甲状腺功能亢进患者的护理查房

甲状腺功能亢进患者的护理查房一、前言甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）是临床常见的内分泌代谢性疾病，以Graves病最为多见，约占甲亢病例的80%~85%。其主要病理机制是机体产生促甲状腺激素受体抗体（TRAb），刺激甲状腺过度合成和分泌甲状腺激素，导致交感神经兴奋、代谢亢进及多系统损害。作为内分泌科护士，我们每天都会接触到不同病情的甲亢患者——有的因“吃得多还瘦”来就诊，有的因“心跳得快睡不着”住院，还有的因“眼睛突不敢出门”陷入焦虑。这些患者的护理不仅需要扎实的专业知识，更要关注其心理和社会需求：比如如何帮助患者接受“突眼”的外观？如何指导患者吃对食物避免病情加重？如何识别“甲亢危象”这种致命并发症？护理查房是解决临床护理问题、提升团队专业能力的重要途径。本次我们选取了典型的Graves病患者张某作为案例，通过全面评估、精准诊断、个性化护理及全程健康指导，梳理甲亢患者的护理重点与难点，希望能为临床护理人员提供可参考的实践经验，真正做到“以患者为中心”，提高甲亢患者的生活质量与治疗依从性。二、病例介绍患者张某，女，32岁，办公室职员，因“怕热、多汗、心悸1个月，加重伴手抖、体重下降1周”入院。（一）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现怕热、多汗，即使穿薄外套也会频繁出汗；同时伴心悸，活动后加重（如爬一层楼梯即感“心跳到嗓子眼”）；食欲亢进，每天需吃45顿但体重逐渐下降（1个月内从57kg降至52kg）；大便次数增多，每天34次，不成形但无脓血。1周前上述症状加重，出现双手不自主震颤（拿杯子、夹菜时明显）、失眠（每晚仅能睡3~4小时），情绪烦躁，无法正常工作，遂来我院内分泌科就诊。（二）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病病史；无药物过敏史；否认家族性甲状腺疾病史；平素饮食规律，喜食海鲜（每周吃2~3次海带、紫菜）；工作压力大，经常熬夜加班。（三）入院检查体格检查：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg；身高160cm，体重52kg（BMI19.9，低于正常范围）；甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质地柔软，可闻及连续性血管杂音；双眼轻度突出（突眼度18mm，正常12~14mm），瞬目减少，眼睑闭合不全，结膜轻度充血；双手细震颤（+），四肢肌力正常，无凹陷性水肿。

实验室检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）12pmol/L（正常3.16.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）35pmol/L（正常1222pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常0.274.2mIU/L）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）1200IU/ml（正常<34IU/ml），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）25IU/L（正常<1.75IU/L）；血常规示白细胞3.5×10⁹/L（正常410×10⁹/L），中性粒细胞1.8×10⁹/L（正常27×10⁹/L）；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常040U/L），轻度升高。

辅助检查：甲状腺超声提示“双侧甲状腺弥漫性肿大，血流丰富，呈‘火海征’”；心电图示“窦性心动过速（110次/分）”。（四）诊断Graves病（甲状腺功能亢进症）；甲状腺相关性眼病（轻度）；白细胞减少症（药物性？）。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，我们从生理、心理、社会三个维度对张某进行了全面评估：（一）生理评估症状与体征：怕热、多汗（皮肤湿润，颈部、腋下可见汗渍）；心悸（静息心率110次/分，活动后升至130次/分）；手抖（精细动作困难，如系纽扣、拿笔）；体重下降（BMI19.9，低于正常范围）；大便次数增多（每天3~4次，不成形）；突眼（双眼轻度突出，结膜充血，瞬目减少）；甲状腺Ⅱ度肿大（可触及弥漫性结节，无压痛）。

实验室与辅助检查：甲功显著异常（FT3、FT4升高，TSH降低）；TRAb阳性（提示Graves病活动期）；白细胞轻度减少（考虑抗甲状腺药物潜在副作用或疾病本身所致）；肝功能轻度异常（可能与甲状腺激素过多导致肝细胞代谢负担加重有关）。

日常生活能力：基本生活能自理，但手抖影响进食（夹菜易掉、喝汤易洒）；睡眠障碍（每晚需靠安眠药入睡）；活动耐力下降（爬一层楼梯即感心悸、气促）。（二）心理评估患者入院时情绪焦虑、自卑：

-因突眼外观而自我封闭（“同事说我眼睛像‘金鱼’，我不敢去上班”）；

-担心病情无法治愈（“是不是要吃一辈子药？以后能不能生孩子？”）；

-对治疗有顾虑（“听说抗甲状腺药物会变胖、掉头发，我怕副作用”）；

-情绪易激惹（与家属吵架后哭泣，说“你们根本不懂我的难受”）。（三）社会评估家庭支持：与父母同住，父母对其病情关心但缺乏知识（“她吃得多，我们就给她买了海鲜补，没想到反而加重了”）；

工作与经济：办公室职员，因病情无法正常工作（需请假1个月），担心影响绩效考核；医保覆盖大部分治疗费用，但担心长期用药的经济压力；

社会认知：对甲亢知识缺乏（“不知道不能吃海带，以为补碘能治甲状腺病”）；社交退缩（拒绝参加朋友聚会，怕被议论外观）。四、护理诊断根据评估结果，结合NANDA国际护理诊断标准，我们提出以下护理诊断：（一）营养失调：低于机体需要量相关因素：甲状腺激素过多导致代谢率增高（基础代谢率较正常增加50%~100%），营养消耗大于摄入。（二）活动无耐力相关因素：甲亢性心肌病（心悸、心率增快）、肌肉代谢异常（肌酸激酶升高）导致活动后氧耗增加。（三）焦虑相关因素：疾病知识缺乏、外观改变（突眼）、担心预后及工作受影响。（四）睡眠形态紊乱相关因素：交感神经兴奋（甲状腺激素过多导致大脑皮层兴奋）、情绪焦虑。（五）有受伤的危险相关因素：突眼（结膜暴露易致角膜损伤）、手抖（精细动作困难易摔倒或烫伤）。（六）知识缺乏相关因素：缺乏甲亢的病因、饮食、用药及并发症预防知识。（七）潜在并发症风险根据张某的病情，潜在并发症包括：甲亢危象（高代谢状态未控制）、甲亢性心脏病（心率持续增快）、低钾性周期性瘫痪（大便次数多导致钾丢失）、甲状腺眼病进展（突眼加重致角膜溃疡）。五、护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了短期（1周内）、中期（2~4周）、长期（出院后）的护理目标，并落实了个性化护理措施：（一）营养失调：低于机体需要量护理目标：

-短期（1周）：体重稳定在52kg，进食量较前增加10%；

-中期（2周）：体重上升0.5~1kg，BMI恢复至20以上；

-长期（出院后1个月）：体重维持在54~56kg，营养指标（白蛋白、血红蛋白）正常。护理措施：

1.饮食评估与计划制定：

-计算每日所需热量：根据患者体重（52kg）、活动量（轻体力劳动）及代谢率（甲亢患者需增加50%70%热量），每日需摄入约2500kcal（正常女性约18002000kcal）。

-饮食原则：高热量、高蛋白、高维生素、低碘、忌刺激：

-高热量：增加主食摄入（如米饭、面条，每日150~200g），加餐选择蛋糕、面包、坚果等；

-高蛋白：优先选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉，每日100~120g），避免植物蛋白（如豆类，易引起腹胀）；

-高维生素：多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花、胡萝卜，每日300500g）、水果（如苹果、香蕉、橙子，每日200300g），补充维生素B族（缓解心悸、手抖）和维生素C（增强免疫力）；

-低碘：严格避免含碘食物（海带、紫菜、海鲜、碘盐），指导家属购买“无碘盐”，外出就餐时提醒服务员“不放碘盐”；

-忌刺激：避免辛辣（辣椒、花椒）、兴奋性食物（咖啡、浓茶、可乐），以免加重交感神经兴奋（心悸、失眠）。

-进食方式：少量多餐（每日5~6餐），避免暴饮暴食（加重胃肠负担）；手抖时用吸管喝汤、用勺子吃饭（减少食物洒落）。监测与调整：每周固定时间（晨起空腹、穿相同衣服）测体重1次，记录在护理记录单上；

每日评估进食量（如“今天早餐吃了2个鸡蛋、1杯牛奶吗？”），若进食量不足，及时与营养师沟通调整食谱（如增加酸奶、巧克力等高热量零食）；

观察大便情况（次数、性状），若大便次数超过4次/日，遵医嘱给予益生菌（如双歧杆菌）调节肠道菌群，避免因腹泻导致营养丢失。（二）活动无耐力护理目标：

-短期（1周）：静息心率降至90次/分以下，活动后心率不超过110次/分；

-中期（2周）：能独立完成室内散步（10分钟/次，2次/日）；

-长期（出院后1个月）：能恢复轻体力工作（如办公室打字、整理文件）。护理措施：

1.活动计划制定：

-急性期（入院前3天）：绝对卧床休息（减少氧耗），避免起床过快（防止体位性低血压）；

-缓解期（入院第4~7天）：床边活动（如站立5分钟/次，3次/日），逐渐增加活动量（如绕病房走10步/次，2次/日）；

-稳定期（入院第2周）：室内散步（10分钟/次，2次/日），避免剧烈运动（如跑步、跳绳）及劳累（如提重物、长时间弯腰）。生命体征监测：每日测4次心率、血压（晨起、午餐后、晚餐后、睡前），若静息心率超过100次/分或活动后心率超过120次/分，立即停止活动并休息；

观察有无心力衰竭征象（如呼吸困难、咳嗽、下肢水肿），若出现上述症状，立即通知医生并给予吸氧（2~4L/分）。休息与睡眠：创造安静的睡眠环境（拉窗帘、关台灯、戴耳塞），避免夜间查房时大声说话；

睡前用温水泡脚（15~20分钟）、喝热牛奶（200ml），避免看手机（蓝光影响睡眠）；

遵医嘱给予镇静催眠药（如唑吡坦），并观察药物效果（如“昨晚睡了5小时，比之前好多了”）。（三）焦虑护理目标：

-短期（1周）：患者能主动倾诉内心感受，焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下；

-中期（2周）：能接受突眼外观，主动参与治疗护理；

-长期（出院后1个月）：能回归社交（如参加朋友聚会），情绪稳定。护理措施：

1.共情沟通：

-每日查房时花10~15分钟与患者聊天（“今天有没有什么开心的事？”“眼睛有没有觉得舒服一点？”），用“我理解你的感受”“你愿意跟我说说你的担心吗？”等语句表达共情；

-当患者哭泣时，不急于安慰，而是递上纸巾，轻轻拍背，等她情绪稳定后再引导她说出顾虑（“你是不是担心突眼治不好？”）。知识干预：用通俗易懂的语言讲解甲亢的病因（“不是你‘作’的，是体内抗体‘攻击’甲状腺导致的”）、治疗方案（“抗甲状腺药物需要吃1.5~2年，大部分人能治愈”）及副作用（“变胖是因为代谢恢复正常，不是药物直接导致的；掉头发是暂时的，停药后会好”）；

展示成功案例（“我之前护理过一个跟你一样的患者，突眼治疗后基本恢复了，现在还回去上班了”），增强患者信心；

解答生育问题（“病情控制稳定后，停药3~6个月可以怀孕，不会影响宝宝”），消除患者顾虑。心理支持：邀请心理科护士进行认知行为疗法（CBT）：帮助患者识别负面思维（“我眼睛突，别人都讨厌我”），替换为正面思维（“突眼是暂时的，我在积极治疗，会好起来的”）；

鼓励患者参与“甲亢患者互助群”（由医院组织，患者分享治疗经验），让她感受到“不是一个人在战斗”。（四）睡眠形态紊乱护理目标：

-短期（1周）：每晚睡眠时间达到5~6小时，无需依赖安眠药；

-中期（2周）：每晚睡眠时间达到6~7小时，睡眠质量改善（如“昨晚没醒，早上起来精神好”）；

-长期（出院后1个月）：能自然入睡，睡眠时间7小时以上。护理措施：

1.睡眠习惯调整：

-建立规律的作息时间（每晚10点上床，早7点起床），避免白天睡觉（最多午睡30分钟）；

-睡前1小时避免使用电子设备（手机、平板），可以听轻音乐（如钢琴曲）、读纸质书（如散文）放松；

-避免睡前剧烈运动（如瑜伽、拉伸），以免兴奋神经；避免睡前吃东西（如巧克力、甜点），以免胃酸反流影响睡眠。环境优化：保持病房安静（白天尽量降低说话音量，夜间关闭走廊灯）、温度适宜（2224℃）、湿度适中（50%60%）；

用遮光窗帘挡住窗外光线（避免清晨阳光直射影响睡眠）；

给患者提供舒适的枕头（高低适中）、被子（轻薄透气）。药物与非药物干预：遵医嘱给予镇静催眠药（如唑吡坦），并观察药物效果（如“昨晚吃了药后，15分钟就睡着了吗？有没有头晕、乏力？”）；

给予穴位按摩（如按揉太阳穴、内关穴各5分钟），缓解焦虑情绪，促进睡眠；

指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），帮助放松身体（“睡前做10次，你会觉得很舒服”）。（五）有受伤的危险护理目标：

-住院期间无跌倒、烫伤、角膜损伤等意外发生；

-患者掌握突眼与手抖的自我防护方法。护理措施：

1.突眼防护：

-避免强光刺激（外出戴墨镜、室内拉窗帘），防止结膜充血加重；

-保持眼部湿润：每日用人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）滴眼4~6次（缓解眼干），睡前涂抗生素眼膏（如红霉素眼膏）并戴眼罩（防止角膜暴露干燥）；

-避免长时间用眼（如看手机、电脑超过30分钟，休息5分钟），避免揉眼（防止角膜擦伤）；

-抬高床头15~30cm（睡眠时），减轻眶周水肿（“早上起来眼睛有没有没那么肿？”）。手抖与活动防护：提供安全的环境：病房地面保持干燥（避免积水），家具边角用泡沫包裹（防止碰撞）；

协助患者完成精细动作（如系纽扣、剪指甲），避免自行使用锐器（如刀、剪刀）；

用防烫碗、防洒杯（带手柄）进食，避免喝热汤（防止手抖烫伤）；

起床时先坐起30秒，再下床（防止体位性低血压跌倒）。（六）知识缺乏护理目标：

-出院前患者能说出甲亢的病因、饮食禁忌、用药注意事项及并发症识别方法；

-能正确填写“甲亢自我管理日记”（记录体重、心率、进食量、睡眠情况）。护理措施：

1.分阶段健康指导：

-入院第1~3天：讲解甲亢的基本概念（“甲状腺激素太多，导致代谢太快”）、饮食禁忌（“不能吃海带、咖啡”）；

-入院第4~7天：讲解用药知识（“甲巯咪唑要每天固定时间吃，不能漏服”）、副作用观察（“如果出现发热、咽痛，要立即查血常规”）；

-入院第2周：讲解并发症识别（“如果出现高热、心跳超过140次/分，要立即叫医生”）、出院后注意事项（“定期复查甲功，不能自行停药”）。个性化指导工具：发放“甲亢护理手册”（图文并茂，如“哪些食物能吃？哪些不能吃？”配图片）；

教患者用手机APP记录心率、体重（如“用微信运动里的心率功能，每天测3次”）；

让患者复述指导内容（“你说说看，甲巯咪唑的副作用有哪些？”），若有错误及时纠正。六、并发症的观察及护理甲亢患者若治疗不及时或护理不当，可能出现甲亢危象、甲亢性心脏病、低钾性周期性瘫痪、甲状腺眼病进展等严重并发症，需密切观察、早期识别、及时处理：（一）甲亢危象定义：甲亢最严重的并发症，多因感染、手术、创伤、停药等诱发，病死率高达20%~30%。

观察要点：

-体温：突然升高（超过39℃，呈弛张热）；

-心率：显著增快（超过140次/分，甚至160次/分以上，伴心律失常如房颤）；

-精神状态：烦躁、谵妄、昏迷；

-消化系统：恶心、呕吐、腹泻（每日10次以上，呈水样便）；

-循环系统：血压下降、休克（面色苍白、四肢湿冷）。护理措施：

1.立即通知医生：甲亢危象需争分夺秒抢救，立即建立静脉通路（留置针）、吸氧（高流量吸氧4~6L/分）。

2.降温：用物理降温（冰袋敷额头、腋窝，温水擦浴），避免使用阿司匹林（可竞争结合甲状腺激素结合蛋白，增加游离甲状腺激素水平，加重病情）；若体温超过40℃，遵医嘱给予冬眠合剂（如氯丙嗪+异丙嗪）。

3.药物治疗：

-抗甲状腺药物：首选丙硫氧嘧啶（PTU），抑制甲状腺激素合成（首次剂量600mg口服，随后200mg每6小时1次）；

-碘剂：抑制甲状腺激素释放（如复方碘溶液，首次30滴口服，随后15滴每6小时1次），需在PTU使用1小时后给予（避免碘作为原料合成更多甲状腺激素）；

-β受体阻滞剂：如普萘洛尔（10~40mg每6小时1次），减慢心率、抑制外周组织T4向T3转化；

-糖皮质激素：如氢化可的松（200~400mg/d静脉滴注），抑制甲状腺激素释放、增强机体应激能力。

4.监测与护理：

-每15~30分钟测1次生命体征（体温、心率、血压、呼吸），记录在危重症护理记录单上；

-观察意识状态（如“患者有没有从烦躁变成昏迷？”）、呕吐/腹泻量（记录出入量，防止脱水）；

-保持呼吸道通畅（头偏向一侧，防止呕吐物窒息）；

-严格卧床休息（绝对制动），避免刺激（如大声说话、强光）。（二）甲亢性心脏病定义：甲状腺激素过多导致心肌肥厚、心律失常、心力衰竭，是甲亢患者死亡的重要原因之一。

观察要点：

-心率与心律：静息心率超过100次/分，或出现房颤（心悸、头晕、黑曚）；

-心力衰竭：呼吸困难（劳力性或端坐呼吸）、咳嗽（咳粉红色泡沫痰）、下肢水肿（凹陷性）、颈静脉怒张；

-心电图：提示房颤、室性早搏、ST-T段改变。护理措施：

1.休息与活动：绝对卧床休息（心力衰竭急性期），避免任何体力活动（如翻身需家属协助）；

2.氧疗：给予高流量吸氧（4~6L/分），缓解心肌缺氧；

3.药物治疗：遵医嘱给予β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率，利尿剂（如呋塞米）减轻水肿，洋地黄类药物（如地高辛）增强心肌收缩力（需监测血药浓度，避免中毒）；

4.监测：每日测体重（观察水肿变化）、记录出入量（入量<出量，避免液体潴留）；观察有无洋地黄中毒征象（如恶心、呕吐、黄绿视、心律失常）。（三）低钾性周期性瘫痪定义：甲亢患者因甲状腺激素促进钾离子向细胞内转移，导致血清钾降低（<3.5mmol/L），引起骨骼肌弛缓性瘫痪，多见于青年男性，但女性也可发生。

观察要点：

-诱因：饱餐、剧烈运动、饮酒、输注葡萄糖；

-症状：突发四肢无力（从下肢开始，逐渐累及上肢）、不能站立或行走、腱反射减弱；

-血清钾：<3.5mmol/L（严重时<2.5mmol/L）。护理措施：

1.立即补钾：轻度低钾（3.0~3.5mmol/L）：口服氯化钾（10%氯化钾溶液10ml，每日3次）；重度低钾（<3.0mmol/L）：静脉补钾（10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水，缓慢滴注，速度<20mmol/h）；

2.监测：补钾期间每4小时测1次血清钾（避免高钾血症）；观察肌无力症状（如“下肢能不能抬起来？”）；

3.预防：避免饱餐（尤其是碳水化合物）、剧烈运动、饮酒；指导患者多吃含钾食物（如香蕉、橙子、土豆，每日1~2个香蕉）。（四）甲状腺眼病进展定义：Graves病患者因眶后组织炎症、水肿，导致突眼加重（突眼度>18mm），甚至出现角膜溃疡、视神经受压（失明）。

观察要点：

-突眼加重（眼睛无法闭合、结膜充血加重、眼球疼痛）；

-视力下降（视物模糊、复视）；

-眼压升高（眼胀、头痛）。护理措施：

1.眼部护理：加强人工泪液滴眼（每2小时1次）、睡前涂眼膏并戴眼罩；

2.药物治疗：遵医嘱给予糖皮质激素（如甲泼尼龙）静脉冲击治疗（抑制眶后炎症）；

3.手术准备：若药物治疗无效，需行眶周减压术（缓解视神经受压），术前指导患者练习眼球转动（适应术后视力变化）；

4.监测：每日用突眼计测量突眼度（记录变化）；观察视力（如“能不能看清报纸上的字？”），若出现视力下降，立即通知医生。七、健康教育甲亢是一种“需要长期管理的疾病”，出院后的健康指导直接影响患者的预后（复发率约50%）。我们为张某制定了个性化的健康教育计划，涵盖用药、饮食、生活、随访四大方面：（一）用药指导药物种类与剂量：抗甲状腺药物：甲巯咪唑（10mg，每日3次，餐后口服），需规律服药（固定时间，如早8点、午12点、晚6点），不能漏服或自行停药（“停药会导致病情复发，前功尽弃”）；

升白细胞药物：利可君（20mg，每日3次），用于治疗白细胞减少（需定期查血常规）；

保肝药物：多烯磷脂酰胆碱（228mg，每日3次），用于改善肝功能（需定期查肝功能）。副作用观察：抗甲状腺药物：粒细胞减少（最危险）：表现为发热、咽痛、乏力（“如果出现这些症状，立即去医院查血常规，不能拖延”）；

皮疹：轻度皮疹（如红斑、瘙痒）可继续服药，加用抗组胺药（如氯雷他定）；重度皮疹（如剥脱性皮炎）需立即停药；

肝功能损害：表现为恶心、呕吐、黄疸（“如果尿色变深、皮肤发黄，立即就医”）。

其他药物：利可君无明显副作用；多烯磷脂酰胆碱可能引起胃肠道不适（如腹痛、腹泻），餐后服用可缓解。药物相互作用：避免与维生素B12、铁剂同时服用（影响甲巯咪唑吸收）；

避免使用含碘药物（如胺碘酮、碘酒），以免加重甲亢；

若需服用其他药物（如感冒药、抗生素），需先咨询医生（“不要自己随便买药吃”）。（二）饮食指导长期饮食原则：继续遵循“高热量、高蛋白、高维生素、低碘、忌刺激”原则，避免含碘食物（海带、紫菜、海鲜、碘盐）；

补钾与补钙：多吃含钾食物（香蕉、橙子）预防低钾性周期性瘫痪；多吃含钙食物（牛奶、豆制品）预防甲亢性骨病（甲状腺激素过多导致骨丢失）；

避免诱因：避免饱餐（尤其是碳水化合物）、饮酒、咖啡（加重交感神经兴奋）。（三）生活指导休息与活动：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳），可选择轻体力活动（如散步、瑜伽）；

保证睡眠（每日7~8小时），避免熬夜（如晚上11点前睡觉）；

避免劳累（如连续工作超过8小时），学会“拒绝”（如“同事让你加班，你可以说‘我身体还没好，不能太累’”）。情绪管理：保持心情舒畅（如听音乐、养花、和朋友聊天），避免