小儿内科学(副高)高级职称考试题库及答案

小儿内科学(副高)高级职称考试题库及答案一、患儿，男，8岁，因“反复咳嗽、喘息3年，加重2天”入院。患儿3年前无明显诱因出现咳嗽，多为阵发性连声咳，夜间及晨起明显，伴喘息，运动后加重。曾多次于当地医院诊断为“支气管哮喘”，予吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）每日2吸治疗，症状控制尚可。2天前因受凉后咳嗽、喘息再次加重，夜间不能平卧，无发热。既往有湿疹史，其父有过敏性鼻炎史。查体：T36.8℃，R32次/分，P110次/分，BP100/65mmHg。神清，精神稍差，呼吸稍促，可见三凹征，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音。心腹查体未见异常。辅助检查：血常规示WBC8.5×10^9/L，N%55%，E%8%。胸片示双肺纹理增粗、紊乱，透亮度稍增高。（1）该患儿目前最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？（2）为评估病情严重程度，应立即进行哪项检查？（3）请列出该患儿急性发作期的治疗方案（药物、剂量、途径等需具体）。（4）该患儿长期控制治疗应如何调整？并简述哮喘长期管理的目标。答案与解析：（1）最可能诊断：支气管哮喘急性发作（中度）。诊断依据：①患儿为学龄期儿童，有反复发作的咳嗽、喘息病史，夜间及运动后加重，符合哮喘的临床特征。②有特应性体质（湿疹史）和家族过敏史（父亲过敏性鼻炎）。③本次急性发作由受凉诱发，出现喘息加重、夜间不能平卧。④查体可见三凹征，双肺闻及广泛呼气相哮鸣音。⑤血常规提示嗜酸性粒细胞比例增高（E%8%），支持过敏性疾病。⑥胸片提示肺纹理增粗、透亮度增高，符合哮喘改变。（2）应立即进行肺功能检查（首选呼气峰流速PEF测定）或动脉血气分析。对于急性发作患儿，PEF占预计值或个人最佳值的百分比是评估气流受限严重程度的有效指标。若条件允许或患儿病情较重，动脉血气分析可评估有无低氧血症和二氧化碳潴留，对判断危重程度至关重要。（3）急性发作期治疗方案：①氧疗：维持血氧饱和度在94%以上。②速效β2受体激动剂（SABA）：首选雾化吸入沙丁胺醇溶液。起始可予2.5mg（或0.15mg/kg，最小剂量2.5mg）每20分钟一次，连续3次。后续根据病情每1-4小时重复一次。③糖皮质激素：早期、足量全身应用。口服泼尼松龙（1-2mg/kg/d，最大剂量40-60mg/d）分2次，疗程3-5天；或静脉应用甲泼尼龙（1-2mg/kg/次，每6-8小时一次）。同时可联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg/次，每日2-3次）以增强局部抗炎作用。④抗胆碱能药物：雾化吸入异丙托溴铵（250μg/次），可与SABA联合使用，尤其对于中重度发作。⑤若对初始治疗反应不佳或为重度发作，可考虑静脉使用硫酸镁（25-40mg/kg/次，最大剂量2g，缓慢静滴）或氨茶碱（负荷量4-6mg/kg，维持量0.7-0.9mg/kg/h），需监测血药浓度。⑥密切监测生命体征、血氧饱和度及对治疗的反应。（4）长期控制治疗调整与管理目标：调整：患儿目前为中度持续性哮喘。长期控制治疗应升级。可将吸入性糖皮质激素（ICS）剂量调整为中等剂量，如布地奈德每日400μg（或等效剂量其他ICS），或继续使用中剂量ICS联合长效β2受体激动剂（LABA）的复方制剂（如布地奈德福莫特罗）。同时需每日使用，并定期评估。哮喘长期管理目标：①达到并维持症状的良好控制。②维持正常活动水平，包括运动能力。③维持肺功能水平尽量接近正常。④预防哮喘急性发作。⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。⑥预防哮喘导致的死亡。二、患儿，女，11个月，因“发热、腹泻4天，尿少1天”就诊。患儿4天前开始发热，体温波动在38.5-39.5℃，伴呕吐、腹泻，大便为黄色蛋花汤样，无脓血，每日10余次。在外院予“头孢类”抗生素及止泻药（具体不详）治疗，效果不佳。近1天来尿量明显减少，精神萎靡，烦躁。查体：T38.9℃，P160次/分，R45次/分，BP85/50mmHg。体重8kg（家长诉病前体重约9kg）。神志模糊，皮肤弹性极差，前囟及眼窝深度凹陷，口唇干燥呈樱桃红色，四肢末端凉，毛细血管再充盈时间4秒。心肺腹查体未见明显异常。辅助检查：血常规：WBC16.8×10^9/L，N%82%，Hb125g/L，PLT210×10^9/L。血钠158mmol/L，血钾3.0mmol/L，血氯120mmol/L，HCO3-12mmol/L。血糖5.6mmol/L。尿素氮12.5mmol/L，肌酐88μmol/L。（1）该患儿脱水的程度和性质是什么？诊断依据？（2）该患儿存在哪种酸碱平衡紊乱？诊断依据？（3）请计算该患儿第一天的液体疗法方案（包括总液量、液体性质及补液速度）。（4）该患儿最可能的病原体是什么？在液体复苏的同时，应如何合理使用抗生素？答案与解析：（1）脱水程度：重度脱水。依据：①体重下降约1kg（下降比例>10%）。②有循环衰竭表现：脉搏细速（160次/分）、血压偏低、四肢末端凉、毛细血管再充盈时间延长（4秒）。③有神经系统抑制表现：神志模糊、烦躁。④皮肤弹性极差，前囟眼窝深度凹陷。脱水性质：高渗性脱水（高钠血症性脱水）。依据：血钠158mmol/L>150mmol/L。（2）存在代谢性酸中毒（失代偿性）。诊断依据：血浆HCO3-浓度为12mmol/L，显著低于正常值（22-27mmol/L），提示酸中毒。患儿因腹泻丢失大量碱性肠液，且可能存在循环衰竭导致组织缺氧、乳酸堆积，共同引起代谢性酸中毒。pH值未给出，但根据HCO3-显著降低，可判断为酸中毒。（3）第一天液体疗法方案：①补液总量：包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。累积损失量：按体重损失计算约1000ml（1kg），或按重度脱水计算：120-150ml/kg×9kg（病前体重）≈1080-1350ml。考虑高渗性脱水，宜取偏低值，设定为1000ml。继续损失量：根据大便量估算，可按30ml/kg·d计算，即30×9=270ml。生理需要量：按80-100ml/kg·d计算，取80×9=720ml。第一天总液量=累积损失量+继续损失量+生理需要量=1000+270+720=1990ml≈2000ml。②液体性质及补液速度：第一阶段（快速扩容）：用等张含钠液（如2:1等张含钠液或生理盐水）20ml/kg，于30-60分钟内快速静脉输入。该患儿体重9kg，需180ml。第二阶段（补充累积损失量，扣除扩容量）：累积损失量1000ml，已补180ml，剩余820ml。因属高渗性脱水，宜用1/2张至2/3张含钠液（如3:2:1液），于8-12小时内补充。速度约为70-100ml/h。第三阶段（补充继续损失量和生理需要量）：剩余的继续损失量和生理需要量（270+720=990ml）用1/3-1/5张含钠液（如维持液），于剩余的12-14小时内均匀补充。速度约为70-80ml/h。补钾：见尿后（或膀胱有尿）即应补钾。血钾3.0mmol/L，有缺钾。氯化钾浓度一般为0.15%-0.3%（即每100ml液体中加10%KCl1.5-3ml）。每日补钾总量按3-4mmol/kg（约相当于10%KCl2-3ml/kg），静脉输注时间不应短于8小时。纠正酸中毒：经上述扩容和补充循环血量后，酸中毒常可自行纠正。若酸中毒严重（HCO3-<12mmol/L），可酌情使用碱性液，5%碳酸氢钠毫升数=(22-测得HCO3-)×体重(kg)×0.5。先给予计算量的1/2，稀释后缓慢静滴。（4）最可能的病原体：轮状病毒或其它肠道病毒（如诺如病毒）。依据：婴幼儿秋冬季发病，先发热、呕吐，后出现蛋花汤样水样便，血常规白细胞总数及中性粒细胞比例虽高，但可能与重度脱水、血液浓缩及应激有关，且早期不当使用抗生素可能无效。抗生素使用原则：急性水样泻患儿，一般不用抗生素。但该患儿血象高，精神差，需警惕继发细菌感染或原发即为侵袭性细菌感染可能。在获取粪便培养结果前，可经验性选用敏感抗生素。鉴于目前细菌性肠炎病原以大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门菌等多见，可选用三代头孢菌素（如头孢曲松）或阿奇霉素（针对空肠弯曲菌）。但必须强调的是，应在充分液体复苏的基础上使用，且一旦粪便培养结果回报或病情好转，应及时调整或停用。三、患儿，男，5岁，因“发现血尿、眼睑浮肿3天”入院。患儿3周前有“咽喉痛”病史，自服“消炎药”后好转。3天前晨起家长发现其双眼睑浮肿，尿色呈洗肉水样，尿量稍减少，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛。发病以来精神食欲稍差。查体：T36.5℃，P90次/分，R24次/分，BP130/85mmHg。双眼睑及颜面轻度浮肿，咽部轻度充血，扁桃体I度肿大。双肺呼吸音清。心界不大，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白（++），隐血（+++），红细胞满视野/HP，可见红细胞管型，白细胞2-3个/HP。血常规：WBC8.2×10^9/L，N%70%，Hb120g/L，PLT300×10^9/L。血沉45mm/h。血清补体C30.45g/L（正常0.8-1.6g/L），C4正常。抗链球菌溶血素O（ASO）520IU/ml。血尿素氮7.8mmol/L，血肌酐65μmol/L，血清白蛋白35g/L。肾脏B超：双肾体积稍增大，皮髓质界限清晰。（1）该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？（2）需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（至少列出3个）（3）该患儿高血压的可能机制是什么？急性期的主要治疗措施包括哪些？（4）简述该病急性期严重并发症及其处理原则。答案与解析：（1）最可能诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。诊断依据：①学龄前儿童，急性起病。②有前驱感染史（3周前咽喉痛）。③典型的临床表现：水肿（眼睑、下肢）、血尿（洗肉水样）、高血压（130/85mmHg）。④实验室检查：尿检有蛋白尿、血尿及红细胞管型（提示肾小球源性血尿）。血清补体C3显著降低，ASO升高，符合急性链球菌感染后肾炎的血清学改变。⑤肾功能基本正常。（2）需鉴别的疾病：①其他病原体引起的急性感染后肾炎：如病毒、其他细菌等，但ASO不高，补体C3多正常。②IgA肾病：常于上呼吸道感染后1-3天内出现发作性肉眼血尿，但多无水肿、高血压，血清补体C3正常，ASO不高，确诊需肾活检。③急进性肾小球肾炎：病情进展迅速，短期内出现少尿、无尿及肾功能进行性恶化，该患儿目前肾功能正常，需密切观察尿量及肾功能变化。④原发性肾病综合征：以大量蛋白尿（>50mg/kg·d）和低白蛋白血症（<30g/L）为主要表现，水肿常更显著，多为凹陷性，该患儿蛋白尿未达大量，血清白蛋白正常，不支持。⑤系统性红斑狼疮性肾炎：多见于女性，常伴多系统损害（如皮疹、关节痛、口腔溃疡等），自身抗体（如抗核抗体、抗dsDNA抗体）阳性，补体C3、C4均降低。（3）高血压的可能机制：主要由于水钠潴留，血容量增加所致。肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常，导致球-管失衡，引起水钠潴留。此外，可能也存在肾素-血管紧张素系统活性一过性增高。急性期主要治疗措施：①休息：急性期需卧床休息2-3周，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常。②饮食：限盐（每日<2g），有氮质血症时限制蛋白质摄入（0.5g/kg·d），以优质蛋白为主。水肿、尿少时限制液体入量。③控制感染：有明确感染灶时，可应用青霉素或头孢类抗生素治疗10-14天，以清除残余感染。④对症治疗：利尿：经限盐、限水后水肿仍明显者，可应用利尿剂，如呋塞米（速尿）口服或静脉注射。降压：经休息、限盐、利尿后血压仍高者，应使用降压药。首选钙通道阻滞剂（如硝苯地平）或血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利），但需注意后者在严重肾功能不全时慎用。该患儿血压130/85mmHg，属轻度升高，可先予利尿、限盐等处理，监测血压变化。（4）急性期严重并发症及处理原则：①严重循环充血：表现为呼吸急促、肺部湿啰音、心率增快、心脏扩大、肝大等。处理：严格限制水钠摄入，快速利尿（呋塞米静脉注射），必要时使用血管扩张剂（如硝普钠）减轻心脏前后负荷。对药物治疗效果不佳者，可考虑透析治疗。②高血压脑病：表现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者惊厥、昏迷。处理：迅速降压。首选硝普钠静脉滴注，起始0.5μg/kg·min，根据血压调整，最大不超过8μg/kg·min，需避光使用，监测血压。也可选用拉贝洛尔静脉注射或滴注。同时可辅以镇静、止惊治疗（如地西泮）。③急性肾功能不全：表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。处理：维持水、电解质及酸碱平衡。严格限制液体入量，量出为入。纠正高钾血症（限钾、应用胰岛素+葡萄糖、碳酸氢钠、钙剂、阳离子交换树脂，必要时透析）。纠正酸中毒。必要时尽早进行透析治疗（腹膜透析或血液透析）。四、患儿，女，3天，因“皮肤黄染2天”入院。系第1胎第1产，胎龄38周顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分正常。生后24小时出现皮肤黄染，逐渐加重，波及躯干及四肢。患儿精神反应尚可，吃奶稍差，大小便正常。其母血型为O型，Rh阳性；父血型为A型，Rh阳性。查体：T36.8℃，P130次/分，R40次/分。全身皮肤及巩膜中度黄染，无苍白，无出血点。心肺腹查体未见异常。神经系统检查未见异常。辅助检查：经皮胆红素测定（TCB）18mg/dL。急查血清总胆红素（TSB）305μmol/L，直接胆红素（DB）15μmol/L。血常规：WBC12×10^9/L，N%60%，Hb165g/L，网织红细胞百分比4.5%。血涂片：红细胞形态大致正常，未见球形红细胞。母亲不规则抗体筛查阴性。（1）该患儿目前最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？（2）为明确诊断，还需进行哪项关键检查？（3）根据该患儿目前的胆红素水平，应采取何种治疗措施？并说明治疗原理。（4）若该患儿经上述治疗后黄疸消退，但于生后2周复查时，发现直接胆红素升高至50μmol/L，可能的原因有哪些？答案与解析：（1）最可能诊断：新生儿溶血病（ABO血型不合可能性大）所致的高未结合胆红素血症。诊断依据：①早期出现黄疸（生后24小时内）。②黄疸进展快，程度重（TSB305μmol/L）。③母婴血型不合（母O型，父A型，患儿可能为A型或O型，若为A型则存在ABO血型不合）。④实验室检查以未结合胆红素升高为主（DB15μmol/L，占总胆红素比例低），网织红细胞比例增高（4.5%），提示溶血存在。⑤母亲不规则抗体阴性，基本排除Rh等其它血型不合。（2）还需检查：患儿血型及溶血三项试验（改良直接抗人球蛋白试验、抗体释放试验、游离抗体试验）。其中抗体释放试验阳性是诊断ABO溶血病的最有力证据。（3）治疗措施：应立即进行光疗，并准备换血治疗。该患儿为日龄3天的足月儿，TSB已达305μmol/L（约17.8mg/dL），根据新生儿小时胆红素列线图或足月儿干预标准，此值已超过换血阈值（通常TSB>342μmol/L或20mg/dL为高危，但结合生后时间、溶血因素，需积极干预），至少已达光疗强化标准，且存在溶血等高危因素，有发生胆红素脑病的风险。治疗原理：①光疗：是降低未结合胆红素简单有效的方法。原理：未结合胆红素在波长425-475nm蓝光照射下，发生异构化，形成水溶性的异构体（光红素），可不经肝脏处理，直接经胆汁和尿液排出体外，从而降低血清胆红素浓度。②换血疗法：是快速降低胆红素，移除抗体和致敏红细胞，纠正贫血的有效手段。指征包括：产前已明确诊断，出生时脐血胆红素>85μmol/L，血红蛋白<110g/L，伴水肿、肝脾大、心力衰竭者；生后12小时内胆红素每小时上升>12μmol/L；光疗失败（光疗4-6小时后，胆红素仍上升>85μmol/L/h）；已有胆红素脑病早期表现者。该患儿虽未达最危急标准，但需严密监测，若光疗后胆红素上升迅速或持续高位，需立即换血。（4）生后2周出现直接胆红素升高（>34μmol/L或占总胆红素20%以上），提示存在胆汁淤积或肝细胞损伤。可能原因：①溶血后胆汁淤积症：是新生儿溶血病后的一种并发症，可能与溶血导致胆红素负荷过重、光疗、感染等因素有关。②感染：如新生儿肝炎（巨细胞病毒、乙型肝炎病毒等）、败血症等。③遗传代谢性肝病：如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、酪氨酸血症等。④胆道疾病：如胆道闭锁、胆总管囊肿等，但通常在生后2-3周黄疸逐渐加重，大便颜色变浅。⑤静脉营养相关性胆汁淤积：若患儿曾因其他疾病接受过静脉营养，需考虑此可能。需进一步检查肝功能、胆汁酸、病原学筛查（TORCH、乙肝等）、腹部B超、遗传代谢病筛查等以明确病因。五、患儿，男，10岁，因“多饮、多尿、体重下降1月，呕吐、嗜睡1天”急诊入院。患儿近1月来无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量约3-4升，尿量增多，夜尿2-3次，体重下降约3kg。1天前出现恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴腹痛、精神萎靡、嗜睡。既往体健，家族史无特殊。查体：T37.2℃，P120次/分，R32次/分，BP95/60mmHg。体重25kg。神志模糊，呼吸深大，有烂苹果味。皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查：瞳孔对光反射存在，病理征阴性。辅助检查：急诊血糖28.6mmol/L。尿常规：葡萄糖（++++），酮体（+++）。血气分析：pH7.15，PaCO218mmHg，PaO295mmHg，HCO3-6mmol/L，BE-22mmol/L。血钠132mmol/L，血钾5.8mmol/L，血氯100mmol/L。尿素氮10.5mmol/L，肌酐110μmol/L。（1）该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？（2）该患儿目前存在哪些水、电解质及酸碱平衡紊乱？（3）请列出该患儿第一个24小时液体疗法的具体方案（包括补液总量、液体性质、补液速度及胰岛素用法）。（4）在治疗过程中，需重点监测哪些指标？预防何种严重并发症？答案与解析：（1）最可能诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）。诊断依据：①患儿有多饮、多尿、体重下降的典型糖尿病病史。②急性起病，出现恶心、呕吐、腹痛、精神萎靡、嗜睡等DKA症状。③查体有脱水征（皮肤干燥、眼窝凹陷）、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、呼气有烂苹果味（丙酮味）。④实验室检查：高血糖（28.6mmol/L），尿糖强阳性，尿酮体强阳性。代谢性酸中毒（pH7.15，HCO3-6mmol/L，BE-22mmol/L），阴离子间隙增大。（2）存在的水、电解质及酸碱平衡紊乱：①脱水：根据体重下降、皮肤干燥、眼窝凹陷，存在中度以上脱水。②代谢性酸中毒（高阴离子间隙性）：血气分析证实。③电解质紊乱：血钠132mmol/L，为轻度低钠血症（可能为高血糖导致的假性低钠，需校正）。血钾5.8mmol/L，为高钾血症（酸中毒、脱水导致细胞内钾外移，但体内总钾缺乏）。④可能存在的低磷、低镁血症（未测）。（3）第一个24小时液体疗法及胰岛素方案：①补液总量：按中度脱水计算，失水量约占体重的7-10%。该患儿体重25kg，总失水量约1750-2500ml。一般按3000-4000ml/m²计算，或80-100ml/kg计算。取80ml/kg，总液量约2000ml。包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。②液体性质及补液速度：第一阶段（快速扩容）：用生理盐水10-20ml/kg，于1小时内快速输入。该患儿用生理盐水300ml（约12ml/kg），1小时内输入。第二阶段（补充累积损失量，扣除扩容量）：累积损失量估算为80ml/kg×25kg=2000ml，已补300ml，剩余170