《NCCN 肿瘤临床实践指南（NCCN 指南®）：直肠癌（2026 年第 1 版）》更新及热点解读：对中国临床实践的启示

《NCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南®）：直肠癌（2026年第1版）》更新及热点解读：对中国临床实践的启示【摘要】

结直肠癌是消化系统中常见的恶性肿瘤之一，其中直肠癌的临床诊疗备受关注。随着精准医疗的发展，直肠癌诊疗策略也在不断更新。美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）于2026年3月5日发布了《NCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南®）：直肠癌（2026年第1版）》。现通过系统梳理该指南中的更新要点，并探讨这些更新要点对中国直肠癌临床实践的指导意义，旨在为临床直肠癌的诊疗实践提供更精确规范的参考。【关键词】

直肠癌；NCCN指南；精准医疗；中国临床实践2022年结直肠癌的全球发病率位居恶性肿瘤第3位，同时也是导致癌症相关死亡的第二大原因[1]。在我国，结直肠癌新发病例约为51.71万例，占全部恶性肿瘤新发病例的10.7%[1-3]。其中，直肠癌约占结直肠癌总发病数的25%，是常见的消化道恶性肿瘤[4]。我国超过一半的直肠癌患者初诊即为局部进展期[5]，50岁以下患者中，约27%的患者初诊时即发生远处转移，这导致其治疗更复杂且预后更差[6]。因此，对直肠癌患者进行早期筛查和及时干预尤为重要[7-8]。临床指南是规范临床诊疗行为的重要依据。美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）于2026年3月5日发布了《NCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南®）：直肠癌（2026年第1版）》（以下简称“新版指南”）[9]。现全面解析新版指南中的更新要点，并结合中国临床实际探讨对我国直肠癌诊疗实践的启示。1直肠癌诊疗标准的核心更新1.1分子病理检测的精细化与扩展应用1.1.1磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α通路检测被纳入辅助治疗决策新版指南在Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的诊疗路径中新增了体细胞磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide3-kinase，PI3K）通路改变的检测推荐。对于携带磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate3-kinasecatalyticsubunitalpha，PIK3CA）第9/20外显子突变及其他PIK3CA/PIK3R1/PTEN功能异常突变的患者，推荐术后恢复后启动为期3年的低剂量（100～162mg/d）阿司匹林辅助治疗。此项推荐主要基于随机对照试验ALASCCA研究[10]的3年随访结果，该研究证实，对于携带上述2种PI3K通路改变的非转移性结直肠癌患者，术后低剂量阿司匹林治疗可显著降低复发风险并延长复发时间（HR分别为0.49、0.42）。此更新将分子检测的应用场景从晚期治疗决策和预后判断拓展至辅助治疗领域，为特定患者提供了一种低成本、高安全性的干预选择。阿司匹林须在标准辅助化疗基础上联合使用，适用于存在体细胞PI3K通路改变的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者。1.1.2罕见驱动基因检测的常规化针对复发或转移性直肠癌，新版指南推动罕见驱动基因检测的常规化，并进一步强化了多基因组合检测在其中的临床应用价值。新版指南明确提出，将聚合酶ε催化亚基（polymeraseepsilon，catalyticsubunit，POLE）/聚合酶δ1催化亚基（polymerasedelta1，catalyticsubunit，POLD1）、转染重排（rearrangedduringtransfection，RET）、神经营养因子酪氨酸激酶受体（neurotrophictyrosinereceptorkinase，NTRK）等罕见突变或融合基因纳入多基因组合检测的必检范围。现有循证研究[11-13]已证实，POLE/POLD1基因突变介导的肿瘤超突变表型（肿瘤突变负荷>50mut/Mb）是临床免疫治疗获益的强效预测生物标志物；RET基因融合是塞尔帕替尼（selpercatinib）等RET抑制剂的精准治疗靶点[14]；NTRK基因融合则是拉罗替尼（larotrectinib）等NTRK抑制剂的明确用药靶点[15]。新版指南的更新，进一步凸显了全面分子谱分析在挖掘肿瘤潜在可干预靶点、指导精准治疗决策中的核心地位。1.1.3循环肿瘤DNA应用的审慎评估尽管循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）作为直肠癌预后生物标志物已获得广泛认可[16-17]，但新版指南明确指出，当前尚无充分的高级别循证证据支持临床常规基于ctDNA检测结果进行治疗方案降级或其他临床治疗决策的制定，并鼓励符合条件的患者积极参与ctDNA相关的前瞻性临床试验；同时着重强调，临床实践中不可仅凭ctDNA检测结果更改既定的标准治疗方案。1.1.4二氢嘧啶脱氢酶基因检测预防氟尿嘧啶类药物毒性基于美国食品药品监督管理局对氟尿嘧啶类药物（包括5-氟尿嘧啶、卡培他滨）的警告，新版指南提出建议：启动含氟尿嘧啶类药物治疗前，应对患者常规开展二氢嘧啶脱氢酶（dihydropyrimidinedehydrogenase，DPYD）基因变异检测。DPYD基因编码的DPD（二氢嘧啶脱氢酶蛋白）是氟尿嘧啶类药物的关键代谢酶，其特定基因变异可导致酶活性显著降低甚至缺失，引发药物体内蓄积，从而增加严重甚至致死性毒性的风险（如骨髓抑制、神经毒性、胃肠道毒性）。新版指南明确提出，对于经检测确认携带DPYD基因高风险变异的患者，临床应优先考虑更换不含氟尿嘧啶类药物的治疗方案，若因治疗需求无法更换时，则必须在严密不良反应监测下降低氟尿嘧啶类药物的起始剂量，并根据患者耐受性及时调整，以保障用药安全[18]。此项更新是精准医疗理念在肿瘤药物安全管理中的重要体现，对全面提升直肠癌患者药物治疗的安全性与耐受性具有普适性指导价值。1.2围手术期治疗策略的优化与选择1.2.1Ⅱ/Ⅲ期直肠癌治疗模式更新：全程新辅助治疗成为推荐方案新版指南明确界定了全程新辅助治疗（totalneoadjuvanttherapy，TNT），即在手术前联合进行全身化疗和盆腔放疗的强化治疗方案的适用患者与推荐等级。除术前未接受辅助治疗、术后经病理检查意外升期为Ⅱ/Ⅲ期的患者外，对于术前经影像学评估确诊为Ⅱ/Ⅲ期的原发性直肠癌患者，TNT是推荐的优选治疗方案。此项推荐基于多项国际Ⅲ期随机对照研究[19-21]的长期随访结果，这些研究一致证实，与传统模式相比，TNT模式能显著提高病理完全缓解率、改善无病生存情况，并可能提高器官保留率。1.2.2短程放疗适应证与剂量的进一步明确基于RAPIDO试验[22]的5年长期随访数据，针对高危直肠癌患者（如cT4期、cN2期、直肠系膜筋膜阳性、壁外血管侵犯阳性等），采用短程放疗序贯全身化疗的TNT方案的局部复发率显著高于传统长程放化疗方案组（10%比6%）。因此，新版指南强调多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）在讨论短程放疗时，需充分权衡其较高的局部复发风险与全身治疗获益。此外，新版指南首次对短程放疗（5×5Gy）的小肠剂量限制做出了明确推荐：小肠最大点剂量（maximumpointdose，Dmax）上限应限制≤26.5Gy（对于0.03cc体积），并根据解剖和临床情况，可接受Dmax上限放宽至28.75Gy。这一量化标准有助于减少短程放疗的肠道远期毒性，提升治疗安全性。1.2.3直肠内近距离放疗的地位确立新版指南新增直肠内近距离放疗作为器官保留策略中的剂量提升手段，明确推荐在具备丰富临床经验的诊疗中心对经严格筛选的患者（如早期直肠癌患者、拒绝手术治疗或手术风险较高者）考虑采用[23-24]。该技术可向肿瘤局部精准施加高剂量辐射，同时最大限度保护周围正常组织，有效降低正常器官辐射损伤风险，为器官保留治疗提供了更优化的技术选择。1.2.4错配修复缺陷（deficientmismatchrepair，dMMR）/高度微卫星不稳定（microsatelliteinstabilityhigh，MSI-H）直肠癌免疫治疗的新推荐针对dMMR/MSI-H直肠癌，新版指南做出了诊疗推荐更新。如图1所示，对于T3-4期或淋巴结阳性（N+）的非转移性dMMR/MSI-H直肠癌患者，新版指南将程序性死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）抑制剂单药治疗列为新辅助或根治性治疗的首选方案。该项推荐基于多项临床研究数据，其中最具代表性的是多塔利单抗（dostarlimab）治疗局部晚期dMMR直肠癌实现100%临床完全缓解的研究[25]。新版指南同时补充了以下两项直接影响临床决策的关键内容：①单纯新辅助化疗的禁忌证提示。对于dMMR/MSI-H局部晚期直肠癌患者不推荐行单纯新辅助化疗，此类患者接受5-氟尿嘧啶联合奥沙利铂的化疗方案有近30%的患者会出现疾病进展[26]。②临床完全缓解患者的处理原则。患者接受PD-1抑制剂新辅助治疗后达到临床完全缓解时，免疫治疗即为根治性治疗，无需追加手术或放化疗，直接进入随访流程。新版指南中针对dMMR/MSI-H直肠癌的更新，为局部晚期直肠癌提供了去除放疗和化疗的治疗策略。1.2.5术后辅助放疗的降阶梯推荐对于经腹直肠癌根治术后病理分期为pT3N0期的患者，新版指南在辅助治疗可选方案中，于原有FOLFOX/CAPEOX方案化疗之外，新增主动监测及观察作为推荐可选项。同时，新版指南着重强调，术后辅助放疗应用需严格遵循高度选择性原则，仅推荐用于直肠系膜切除不全等特定高危人群，并明确指出该治疗手段存在严重远期毒性的临床顾虑。1.3局部治疗与系统治疗融合的新理念1.3.1肝、肺寡转移局部治疗方式的平等选择针对直肠癌合并肝、肺寡转移，COLLISIONⅢ期临床试验[27]证实，热消融治疗的肿瘤控制疗效与手术相当，且治疗相关毒性更低。基于此，新版指南提出了全新的临床决策观点：针对直肠癌肝寡转移灶，尽管手术切除仍是其常规优先治疗手段，但对于直径≤3cm的小转移病灶，在技术可及的前提下应优先推荐热消融治疗；针对直肠癌肺寡转移灶，新版指南明确手术切除、热消融治疗及立体定向体部放疗，均可作为MDT综合评估后的可选治疗手段。这标志着寡转移状态下局部治疗手段的多元化与个体化选择成为新趋势。1.3.2非手术治疗的标准化随访方案基于OPRA研究[28]的5年长期随访数据，新版指南首次针对Ⅱ/Ⅲ期直肠癌新辅助治疗后获得临床完全缓解并接受非手术观察等待策略的患者明确了标准化随访管理方案。该方案以治疗后随访时长为依据，分层设置差异化随访强度，具体如下：高强度随访期（治疗后前2年）内，每4个月进行1次综合随访，每次综合随访需同时完成直肠指检、软式乙状结肠镜检查及血清癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）水平检测，每6个月完成1次盆腔高分辨率磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查，每年完成1次胸-腹-盆腔计算机断层扫描（computedtomography，CT）检查，治疗后第1年完成1次全结肠镜检查；中强度随访期（治疗后第3~5年）内，每6个月进行1次综合随访，每次综合随访需同时完成直肠指检、软式乙状结肠镜检查及血清CEA水平检测，每12个月完成1次盆腔高分辨率MRI检查，每年完成1次胸-腹-盆腔CT检查，于治疗后第5年完成1次全结肠镜检查。新版指南同时强调，该类患者99%的肿瘤局部再生事件发生于治疗后3年内，因此治疗后前2年的高强度且密频次随访是早期识别肿瘤再生、及时启动挽救性治疗以及保障患者远期生存结局的核心环节。1.3.3康复期的生活方式指导新版指南明确推荐，患者治疗结束后应积极采纳健康生活模式，核心体力活动目标为每周累计完成至少150min中等强度至高强度运动。多项高质量观察性研究[29-30]证据证实，规律体力活动不仅能显著降低结直肠癌复发风险，还可改善心血管功能储备、有效缓解治疗相关疲劳症状、提升心理健康水平与整体生活满意度。此外，新版指南强调，体力活动方案的制定需充分结合患者具体病情、治疗相关后遗症及身体耐受程度，形成个体化运动处方，且需在MDT的全程指导与动态监测下实施。1.4晚期直肠癌的精准治疗格局1.4.1BRAFV600E突变者一线治疗新标准针对错配修复功能完整（proficientmismatchrepair，pMMR）/微卫星稳定（microsatellitestable，MSS）且携带BRAFV600E突变的晚期直肠癌患者，新版指南在其一线治疗体系中新增了FOLFIRI/FOLFOX方案联合BRAF抑制剂恩考芬尼（encorafenib）和表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）单抗抑制剂西妥昔单抗（cetuximab）或帕尼单抗（panitumumab）作为优选推荐方案。该项推荐主要基于BREAKWATER完成的关键性Ⅲ期临床研究[31]的阳性结果，此研究证实，在标准化疗基础上联合BRAF抑制剂与EGFR抑制剂的一线治疗策略，可显著改善该类晚期直肠癌患者的生存预后。1.4.2免疫检查点抑制剂的扩充针对dMMR/MSI-H或携带POLE/POLD1突变的晚期直肠癌患者，新版指南扩充了免疫检查点抑制剂的临床可选范围。本次更新新增了阿替利珠单抗（atezolizumab）、阿维鲁单抗（avelumab）、度伐利尤单抗（durvalumab）、西米普利单抗（cemiplimab）、替雷利珠单抗（tislelizumab）、特瑞普利单抗（toripalimab）、派安普利单抗（penpulimab）、瑞替凡利单抗（retifanlimab）等多款PD-1/程序性死亡蛋白配体1（programmedcelldeathligand-1，PD-L1）抑制剂作为2A类推荐方案，同时新增伊匹木单抗（ipilimumab）联合纳武利尤单抗（nivolumab）的双免疫方案。尽管部分药物如阿替利珠单抗、阿维鲁单抗尚无直肠癌领域的专属前瞻性临床研究数据支持，但专家组基于其已证实的药理类效应与良好的安全性特征[32]，将其纳入推荐。本次新版指南更新，为临床医师提供了更丰富的免疫治疗药物选择，可解决临床实践中特定药物可及性受限的现实困境。1.4.3转移性直肠癌治疗策略更新新版指南对转移性直肠癌的全程治疗策略亦作出多项更新与规范，核心内容如下：针对同时性可切除转移灶的治疗规范，如对于直肠癌合并肝、肺同时性可切除转移灶的患者，新版指南优先推荐TNT模式，其中诱导化疗为首选干预路径，而非优先行原发灶或转移灶的先行手术切除；针对dMMR/MSI-H患者，优先推荐PD-1抑制剂免疫治疗；针对无症状原发灶的干预原则是，如合并不可切除远处转移灶、原发灶无相关临床症状的直肠癌患者，新版指南明确不推荐常规行预防性原发灶手术切除，仅当患者出现濒临肠梗阻、急性消化道大出血、肠穿孔等急症情况时方可考虑行姑息性手术切除或肠道支架置入等对症干预措施。1.5病理评估的标准化更新1.5.1环周切缘的统一定义新版指南对直肠癌术前影像学评估与术后病理检查的环周切缘阳性判定标准进行了统一规范。明确界定，肿瘤边缘与直肠系膜筋膜或肛提肌的最短距离≤1mm，即定义为环周切缘阳性，归为局部复发高危层级。1.5.2肿瘤出芽的标准化评估新版指南对肿瘤出芽的计数方法、分级标准及临床应用价值作出了明确界定。新版指南明确规定，肿瘤出芽需在镜下0.785mm2的热点区域内完成计数并采用三级分级体系进行风险分层：低级别（0～4个/热点区）、中级别（5～9个/热点区）、高级别（≥10个/热点区）。此外，新版指南明确提出，高级别肿瘤出芽不仅是恶性息肉或pT1期（病理T1分期）直肠癌患者追加根治性手术的重要临床指征，亦是直肠癌患者接受TNT后不良预后的独立预测因子。1.5.3早期恶性息肉管理策略的简化新版指南明确指出，无论息肉形态如何，决定其是否需要追加根治性手术的关键因素在于，切缘状态及是否存在不良组织学特征（包括淋巴血管侵犯、高级别肿瘤出芽、低分化、黏膜下层深层浸润等）。这一更新基于多项研究[33-35]证据，提示切缘状态和不良组织学特征是残留病灶或淋巴结转移最重要的预测因子，而息肉形态本身并非独立危险因素。这一简化有助于减少不必要的根治性手术，改善患者诊疗结局。1.6影像学评估的标准化更新1.6.1局部分期金标准的明确新版指南强调，盆腔高分辨率MRI是直肠癌术前局部分期的金标准，用于评估T分期、N分期及环周切缘状态。盆腔CT不适用于局部分期，仅可用于远处转移筛查。经直肠超声仅推荐用于T1期直肠癌，或当MRI检查存在禁忌证、评估结果不明确时作为补充手段。1.6.2氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层显像（fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography，FDGPET）/CT的严格限制新版指南对FDG-PET/CT的临床应用作出严格限制，明确不推荐用于直肠癌常规分期、再分期及术后监测。其适用场景仅限于以下4种情况：①评估增强CT或MRI检查中发现的不确定病灶；②筛选可手术切除的M1期（远处转移）肿瘤；③计划实施肝转移灶局部治疗前的评估；④血清CEA水平持续升高但常规影像学检查未发现明确病灶时。1.6.3治疗依赖的随访间隔推荐新版指南首次明确不同新辅助治疗模式后的再评估时间点：①长程放化疗后，首次评估在治疗开始后的第12周，再次评估在第16～20周；②TNT后，首次评估在治疗开始后的第24周，再次评估在第34～38周。2新版指南更新对中国临床实践的启示2.1契合中国直肠癌发病特征，推动器官保留治疗的规范化中国直肠癌发病具有鲜明的本土特征：中低位直肠癌占比超过80%，且超50%的患者初诊即为局部进展期[5,36-38]，患者保肛需求与长期生活质量诉求极为强烈，这是国内直肠癌临床诊疗的核心痛点。新版指南的多项更新契合这些临床特征，为中国直肠癌患者的器官保留治疗提供了清晰的规范化路径。新版指南针对dMMR/MSI-H局部进展期直肠癌，将PD-1抑制剂列为新辅助或根治性治疗的首选方案，明确临床完全缓解后无需追加手术或放化疗，直接进入随访流程。中国直肠癌患者dMMR/MSI-H发生率约10%~15%[39]，该方案可提升患者临床完全缓解率，为国内低位、初始无法保肛的直肠癌患者提供了全新的根治性保肛路径。此外，新版指南明确了dMMR/MSI-H直肠癌患者单纯新辅助化疗的禁忌，有助于避免此类患者接受可能无效甚至导致疾病进展的化疗方案，从而保障患者治疗获益[31]。新版指南将TNT确定为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌推荐的优选治疗方案，契合国内临床提升器官保留率的核心需求。新版指南对TNT的明确推荐，为国内规范TNT的适用患者和方案提供了重要的参考依据，有助于推动该模式在国内的标准化推广。此外，新版指南对放疗策略的优化更新，高度适配中国放疗资源分布不均的现状，对短程放疗风险的警示和对术后辅助放疗的高度选择性推荐，既可规范临床实践，也为放疗资源匮乏地区的患者提供了更安全的治疗选择[40]。新版指南新增的直肠内近距离放疗作为器官保留的剂量提升手段，为国内早期、拒绝手术或手术高风险患者提供了新的治疗选择。然而，该技术对设备要求和操作经验较高，建议在有条件的区域医疗中心率先建立近距离放疗技术规范与培训体系，逐步向更多中心推广，使更多患者受益于精准放疗技术。新版指南基于OPRA研究[28]制定的非手术治疗随访流程，为国内开展非手术治疗实践提供了重要的国际参考，但临床实施时需结合中国直肠癌患者的发病特征及国内医疗资源分布情况进行适当调整，以降低肿瘤漏诊风险[41]。由于非手术治疗策略对影像评估和随访依从性要求极高，可依托区域医疗中心建立非手术治疗协作网络，由中心医院负责方案制定和关键节点评估，基层医院承担常规随访任务，形成分层管理模式。随着直肠癌诊疗迈入“器官保留”与“去手术化”的精准时代，传统外科以肿瘤根治性切除为核心的经典理念正发生深刻革新。但这并非弱化结直肠外科医生在MDT中的核心地位，而是推动其临床角色实现拓展，不再局限于单纯的手术操作，更需主导器官保留策略的制定与落地、严格把控临床完全缓解的评估标准；当肿瘤复发时，可精准实施高质量挽救性手术，为患者全程治疗的安全保驾护航。2.2推动诊疗全流程标准化建设，缩小区域间诊疗水平差异国内直肠癌诊疗的核心困境之一是，不同层级及不同区域间医院的诊疗水平差异显著，部分医院在病理评估、影像分期及治疗决策的规范性方面仍有待提高[42-43]，可能影响患者预后。新版指南从术前评估到术后随访的全流程标准化更新，为国内诊疗规范的制定与完善提供了重要的国际循证参考依据。在早期病变处理层面，新版指南明确切缘状态和不良组织学特征是决定是否追加根治性手术的关键因素而非息肉形态，这一更新有助于国内基层医院避免单纯因息肉形态而盲目扩大手术范围，推动早期直肠癌治疗的精准化与规范化。在术前评估环节，新版指南完成了病理影像评估金标准的统一。明确环周切缘阳性的统一定义、肿瘤出芽的国际肿瘤出芽共识会议标准化评估方法、局部分期金标准MRI的明确。国内既往部分医院对环周切缘、肿瘤出芽及局部分期的评估缺乏统一规范，直接导致治疗决策的偏差。新版指南的标准化推荐，助力国内MDT模式标准化建设，从诊疗源头实现规范统一。在围手术期治疗环节，新版指南明确的治疗模式更新，可有效纠正部分存在不规范的临床行为。新版指南明确TNT为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的优选推荐方案，相对于传统长程放化疗，TNT模式有助于提高病理完全缓解率并改善预后[19-21]。此外，指南强调对低危直肠癌患者应避免过度放疗、短程放疗需权衡局部复发风险等内容，可为国内临床实践中规范新辅助治疗策略提供重要参考。在晚期疾病管理环节，新版指南对转移性直肠癌治疗策略的规范，可推动不同层级医院晚期直肠癌患者诊疗的同质化。新版指南对同时性可切除转移灶TNT模式的优先推荐、无症状原发灶不推荐预防性切除的明确原则、寡转移病灶局部治疗的多元化选择，为晚期直肠癌患者的全程管理提供了重要的参考依据，有助于避免不必要的手术创伤与过度治疗，缩小区域间医院晚期直肠癌患者的诊疗获益差距。2.3强化精准治疗核心理念，推动分子检测的全流程规范化普及新版指南的更新与直肠癌精准治疗的发展方向高度契合，对推动国内分子检测向结直肠癌患者必检和全流程应用转变具有重要的指导意义。新版指南拓展了分子检测的临床应用场景与检测范围，如新增PIK3CA通路检测用于辅助治疗决策，为携带PIK3CA第9/20外显子突变、PIK3通路异常的直肠癌患者[44]提供了低剂量阿司匹林这一低成本、高安全性的辅助治疗方案，尤其适合我国经济承受能力有限的患者；同时明确转移性直肠癌需常规行包含罕见靶点的多基因组合检测，打破了既往仅检测RAS、BRAF等常规靶点的局限，能为更多晚期直肠癌患者挖掘潜在的精准治疗靶点，延长生存期。多基因组合检测的普及依赖于医保支付政策的支持，政府部门可考虑将包含罕见靶点的多基因组合检测纳入医保报销范围，确保晚期直肠癌患者“检得起、用得上”。新版指南明确了ctDNA临床应用边界，禁止仅凭ctDNA结果更改既定的标准治疗方案，这为国内ctDNA的合理应用提供了明确的指导原则，有助于避免过度医疗，同时推动相关临床研究的规范开展[45]。新增DPYD基因检测推荐，为氟尿嘧啶类药物的安全应用提供了精准保障。我国卡培他滨等氟尿嘧啶类药物临床应用广泛，因此推广DPYD基因检测对于预防严重药物不良反应、实现个体化用药具有更为迫切的现实意义。将药物基因检测纳入常规诊疗流程，有助于进一步提升我国直肠癌患者治疗的安全性。2.4优化晚期直肠癌患者全程治疗布局，提升中国直肠癌患者生存获益与生活质量我国直肠癌患者初诊时即为晚期的比例超过50%[5]，而既往晚期直肠癌患者的治疗存在一线方案不规范、靶点药物应用滞后、治疗选择同质化等问题[46-47]。新版指南中晚期直肠癌治疗更新，为中国晚期直肠癌患者的全程管理提供了全新的布局思路，可显著提升患者的生存获益与生活质量。新版指南确立了BRAFV600E突变直肠癌患者的一线治疗新标准。针对pMMR/MSS型BRAFV600E突变的晚期直肠癌患者，将“化疗+BRAF抑制剂+EGFR抑制剂”的联合方案列为一线优选推荐。BRAFV600E突变在我国晚期直肠癌患者中发生率约10%，该类患者既往单纯化疗预后极差[48-50]，新版指南的推荐更新，可推动BRAFV600E突变直肠癌患者精准靶向治疗的前移，改善其生存预后。新版指南扩充了免疫治疗的可选范围，部分解决了国内药物可及性的现实困境。针对dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变的晚期直肠癌患者，新增多种PD-1/PD-L1抑制剂作为2A类推荐方案，基于药物疗效与安全性进行推荐，高度贴合国内不同地区、不同层级医院免疫药物可及性差异显著的现实。扩充后的药物选择，能让更多符合指征的患者及时接受规范的免疫治疗，避免因药物可及性受限错失治疗机会。新版指南明确了寡转移与无症状原发灶的治疗原则，避免了过度治疗。对于直径≤3cm的直肠癌肝、肺寡转移病灶优先推荐热消融，该技术创伤更小、恢复更快，能让更多寡转移患者获得无瘤状态[51-53]；同时明确合并不可切除转移灶、原发灶无症状的患者，不推荐常规行预防性原发灶切除，仅在出现急症时行姑息性干预，可避免不必要的手术创伤，降低患者的治疗负担，显著提升患者的生活质量。我国一项纳入282例结直肠癌患者的横断面调查[54]显示，仅28.37%的患者体力活动水平达到指南推荐标准，提示康复期科学运动指导有待加强。新版指南推荐的每周至少150min中等强度至高强度体力活动，为康复期患者提供了清晰可操作的量化标准。临床实践中，建议将康复期管理纳入全程治疗体系，由MDT协作，结合直肠癌患者的病情制定个体化运动方案，并通过患者宣教及社区支持提升患者依从性。2.5立足中国直肠癌疾病特征，推进高质量临床研究新版指南的推荐，多基于欧美人群的多中心临床研究数据，而中国直肠癌在发病特征及人群基因组学特征方面与欧美国家的直肠癌患者存在一定差异。值得注意的是，中国学者在局部进展期直肠癌新辅助治疗领域已开展多项高质量原创性研究，与新版指南的推荐相互印证。在TNT模式与放疗策略方面，中国医学科学院肿瘤医院的STELLAR研究[55]、四川大学华西医院的TNTCRT研究[56]均证实TNT模式在中国直肠癌患者中的有效性；中山大学肿瘤防治中心的CONVERT研究[57]则证明了在低危直肠癌患者中“去放疗”的安全性。这些研究结果与新版指南的推荐高度契合，为TNT模式在中国临床的推广应用提供了本土证据。中国学者在局部进展期直肠癌新辅助治疗领域已开展多项高质量原创性研究[58-59]，证实在短程放疗序贯化疗基础上联合PD-1抑制剂，可显著提高临床完全缓解和病理完全缓解率，这些研究成果为全球直肠癌治疗提供了中国方案，有望改变、引领新的直肠癌治疗指南。在dMMR/MSI-H直肠癌免疫治疗领域，已有中国学者探索不同免疫治疗策略在中国人群中的疗效与安全性[60]。针对中国dMMR/MSI-H直肠癌患者的长期生存预后、免疫治疗最佳疗程与剂量、临床完全缓解本土化评估标准等，仍需更多全国多中心的长期随访数据加以明确。在分子标志物临床应用方面，PIK3CA通路突变患者阿司匹林辅助治疗的推荐主要基于欧美直肠癌患者数据，中国直肠癌患者PIK3CA突变的特征、阿司匹林的最佳剂量与疗程、长期获益与安全性尚需本土数据验证。POLE/POLD1、RET、NTRK等罕见基因突变或融合在中国直肠癌患者中的发生率及靶向治疗获益情况，亦需全国多中心流行病学研究明确。新版指南中多项新策略的推广需考虑卫生经济学因素。我国学者应开展这些新策略的成本-获益分析，评估其在中国医疗资源分布不均背景下的经济可行性，为医保决策和临床推广提供依据。3总结新版指南围绕精准分层、个体化治疗、规避过度治疗、兼顾生存获益与生活质量的核心理念，在分子病理检测、围手术期治疗策略、局部治疗与系统治疗融合、晚期直肠癌的精准治疗、病理影像标准化等维度完成了全面的更新与升级，标志着直肠癌诊疗迈入了精准化、个体化新时代。对于中国直肠癌临床实践而言，新版指南的核心证据多来自欧美直肠癌患者，中国直肠癌患者存在显著的本土特殊性。在借鉴国际新版指南先进理念的同时，更应聚焦中国直肠癌患者的循证证据空白，开展多中心、大样本的临床研究，建立适合中国直肠癌患者的诊疗规范，最终实现中国直肠癌患者整体生存率与生活质量的双重提升。参考文献1BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries.CACancerJClin,2024,74(3):229-263.2郑荣寿,陈茹,韩冰峰,等.2022年中国恶性肿瘤流行情况分析.中华肿瘤杂志,2024,46(3):221-231.3李琳,李旭,谭坤,等.中美结直肠癌流行病学现状及趋势.中国普外基础与临床杂志,2025,32(6):694-701.4AbbasMA,ChangGJ,ReadTE,etal.Optimizingrectalcancermanagement:analysisofcurrentevidence.DisColonRectum,2014,57(2):252-259.5中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会,中国结直肠临床研究协作组.错配修复功能完整和(或)微卫星稳定型局部进展期直肠癌患者短程放疗序贯化疗联合免疫治疗的新辅助治疗专家共识(2025版).实用肿瘤杂志,2025,40(5):391-399.6SiegelRL,WagleNS,StarJ,etal.Colorectalcancerstatistics,2026.CACancerJClin,2026,76(2):e70067.doi:10.3322/caac.70067.7中华医学会病理学分会,国家病理质控中心,中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌专家委员会.结直肠癌分子病理检测临床实践指南(2025版).中华病理学杂志,2025,54(5):448-462.8李若涵,秦雯.从病理图像到分子预测:多模态人工智能驱动的结直肠癌MSI检测新范式.中国普通外科杂志,2025,34(10):2232-2242.9NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN).NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology(NCCNGuidelines®):rectalcancer(version1.2026).(2026-03-05)./guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1461.10MartlingA,LindbergJ,MyrbergIH,etal.Low-doseaspirintoreducerecurrencerateincolorectalcancerpatientswithPI3Kpathwayalterations:3-yearresultsfromarandomizedplacebo-controlledtrial.JClinOncol,2025,43(4_suppl):LBA125.doi:10.1200/jco.2025.43.4_suppl.lba125.11DomingoE,Freeman-MillsL,RaynerE,etal.SomaticPOLEproofreadingdomainmutation,immuneresponse,andprognosisincolorectalcancer:aretrospective,pooledbiomarkerstudy.LancetGastroenterolHepatol,2016,1(3):207-216.12GarmezyB,GheeyaJ,LinHY,etal.ClinicalandmolecularcharacterizationofPOLEmutationsaspredictivebiomarkersofresponsetoimmunecheckpointinhibitorsinadvancedcancers.JCOPrecisOncol,2022,6:e2100267.doi:10.1200/PO.21.00267.13KellyRJ,BeverK,ChaoJ,etal.SocietyforImmunotherapyofCancer(SITC)clinicalpracticeguidelineonimmunotherapyforthetreatmentofgastrointestinalcancer.JImmunotherCancer,2023,11(6):e006658.doi:10.1136/jitc-2022-006658.14SubbiahV,WolfJ,KondaB,etal.Tumour-agnosticefficacyandsafetyofselpercatinibinpatientswithRETfusion-positivesolidtumoursotherthanlungorthyroidtumours(LIBRETTO-001):aphaseⅠ/聂,open-label,baskettrial.LancetOncol,2022,23(10):1261-1273.15DrilonA,LaetschTW,KummarS,etal.EfficacyoflarotrectinibinTRKfusion-positivecancersinadultsandchildren.NEnglJMed,2018,378(8):731-739.16AkiyoshiT,ShinozakiE,MaedaY,etal.ctDNAlongitudinalanalysisduringtotalneoadjuvanttherapyandnonoperativemanagementforlocallyadvancedrectalcancer:abiomarkerstudyfromtheNOMINATEtrial.ClinCancerRes,2025,31(24):5188-5197.17WangY,YangL,BaoH,etal.UtilityofctDNAinpredictingresponsetoneoadjuvantchemoradiotherapyandprognosisassessmentinlocallyadvancedrectalcancer:aprospectivecohortstudy.PLoSMed,2021,18(8):e1003741.doi:10.1371/journal.pmed.1003741.18HertzDL,SahaiV.IncludingDPYDoncancergeneticpanelstopreventfatalfluoropyrimidinetoxicity.JNatlComprCancNetw,2020,18(4):372-374.19BahadoerRR,DijkstraEA,VanEttenB,etal.Short-courseradiotherapyfollowedbychemotherapybeforetotalmesorectalexcision(TME)versuspreoperativechemoradiotherapy,TME,andoptionaladjuvantchemotherapyinlocallyadvancedrectalcancer(RAPIDO):arandomised,open-label,phaseⅢtrial.LancetOncol,2021,22(1):29-42.20ConroyT,BossetJF,EtiennePL,etal.NeoadjuvantchemotherapywithFOLFIRINOXandpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithlocallyadvancedrectalcancer(UNICANCER-PRODIGE23):amulticentre,randomised,open-label,phaseⅢtrial.LancetOncol,2021,22(5):702-715.21Garcia-AguilarJ,PatilS,GollubMJ,etal.Organpreservationinpatientswithrectaladenocarcinoma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