妊娠期高血糖诊疗常规

妊娠期高血糖诊疗常规

妊娠期高血糖包括孕前糖尿病合并妊娠(PGDM)、糖尿病前期和

妊娠期糖尿病(GDM)o

一、分类及诊断

(一)孕前糖尿病合并妊娠(PGDM)

1.根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病(T1DM)合并妊娠或2型

糖尿病(T2DM)合并妊娠。

2.孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到以任何一项标准应诊断为

PGDMo

(1)空腹血浆葡萄糖(FPG)^7mmol/L(空腹8h以上但不适宜空

腹过久)；

(2)伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时任意血糖211.1

mmol/L；

(3)糖化血红蛋白HbAlC、6.5%；

(4)对于OGTT-2h血糖211.1mmol/L孕妇，妊娠期按照GDM

管理，产后行0GTT检查以进一步明确诊断；

(5)妊娠期产前检查发现血糖升高的程度已经达到非孕期糖尿病的

标准，应诊断为PGDM。

(二)糖尿病前期：包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)。

推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖(FPG)筛查：孕妇在

首次产前检查时进行FPG筛查以除外孕前漏诊的糖尿病，FPG25.6

mmol/L可诊断为“妊娠合并IFG”明确诊断后应进行饮食指导，妊

娠期可不行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

（三）妊娠期糖尿病（GDM）

1.推荐妊娠24-28周行75gOGTT检查作为GDM的诊断方法：空腹、

口服葡萄糖后lh、2h的血糖阈值分别为5.K10.0,8.5mmol/L,

任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDMo

2.未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就

诊时或就诊后尽早行0GTT检查。孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT

结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

3.早孕期FPG在5.1-5.6mmol/L范围内，不作为GDM的诊断依

据，建议此类孕妇在妊娠24-28周直接行OGTT检查，也可以复查

FPG,FPG25.1mmol/L,可诊断为GDM；FPG<5.1mmol/L时则行75

gOGTTo

4.不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白（HbAlc）进行

糖尿病筛查。妊娠早期HbAlc处于5.7%~6.4%时，进展为GDM的风险

高。

二、妊娠期营养管理与指导

1.妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600

kcal/d（1kcal=4.184kJ）,妊娠中晚期1800~2200kcal/d为

宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期

不低于1600kcal/d,妊娠中晚孕期适当增加。

2.各营养素的供能占比：推荐每日摄入的碳水化合物不低于175g

（主食量4两以上），摄入量占总热量的50%~60%为宜；蛋白质不

应低于70g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%；限制反式脂肪

酸的摄入；推荐每日摄入25、30g膳食纤维。

3.建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐,

早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30乐

30%,每次加餐的能量可以占5%"10%o

4.保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、

维生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水

果和蔬菜等。

5.妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的增重目标，建议孕

前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0kg,孕前超重和肥胖孕妇妊

娠期增重应减少。

基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准

妞到硼胸醐质■增K值舱

能量系数（gl/kg平均能量*妊懒肺质量

（kcal/d）增K值岫

指数（kg/初均数

<18.535-402000-230012.5-18.0a510.H-0.58

18.5-24.930-35800-21001.5-16.00.420.35-0.50

225.025-301500-18007.0-11.50.280.23-0.33

三、运动指导与管理

1妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重

和肥胖孕妇的GDM发生风险；规律运动可提高GDM的血糖达标率,

减少母儿不良结局C

2.无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5d每天进行30min中等强

度的运动

(2)GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿

性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准者，应及时加用胰

岛素治疗。

(二)妊娠期使用的胰岛素剂型及治疗方案

1.妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中

效胰岛素和长效胰岛素，常用的胰岛素制剂及其特点如下：

(1)超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素，其特点是起效迅速、药效

维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制

餐后血糖水平，不易发生低血糖。

(2)短效胰岛素的特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉

和静脉内注射使用。静脉注射短效胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰

期为5-6min,故可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。

(3)中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和

锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。其特点是起效慢，

降低血糖的强度弱于短效胰岛素。

(4)长效胰岛素类似物可用糖、空腹血糖和餐前血糖。

妊娠期高血糖孕妇经饮食控制夜间血糖治疗3-7d后，应行4h

血糖轮廓试验(末梢血糖)，包括夜间血糖、三餐前30min血糖及

三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖25.3nimol/L,或餐

后2h血糖26.7mmol/L,或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热

量摄入后血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。

妊娠期常用的胰岛素制剂及其作用特点

胰岛素制剂作用达10『间有效作用时间最长持续时间

超短效人胰岛本类似物10-20min30—90min3-4h3-5h

短效胰岛素30—60min2-3h3-6h7-8h

中效胰岛宏2-4h6-1Oh10-16h14-18H

2.根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案。

基础胰岛素治疗方案适用于空腹血糖或餐前血糖高的孕妇，选择睡前

注射长效胰岛素、或者早餐前和睡前2次注射NPHo对于餐后血糖升

高的孕妇，可选择餐前短效或超短效胰岛素治疗方案，即餐时或三餐

前注射超短效或短效胰岛素。胰岛素联合治疗方案是“长效或中效胰

岛素”与“超短效或短效胰岛素”联合应用的一种方法，即三餐前注

射短效或超短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素或NPH,适用于空腹餐

后血糖均不达标的孕妇。由于妊娠期餐后血糖升高较为显著，一殁不

常规推荐应用预混痍岛素。妊娠合并T1DM或者少数合并T2DM血糖

控制不理想的孕妇，可考虑使用胰岛素泵控制血糖。

妊娠期胰岛素应用的注意事项：

①胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3~0.8U/(kg-d)c每天计

划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，

中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2〜3d判断疗效，

每次以增减2〜4U或不超过胰岛素每天用量的20%为宜，直至达到

血糖控制目标。

3.胰岛素添加和调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰

岛素治疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每2-4

U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。妊娠合并T1DM妇女

添加胰岛素时应警惕低血糖的发生。

(1)妊娠期胰岛素的添加必须在营养管理和运动指导的基础上进行。

空腹或餐前血糖升高建议添加中效或长效胰岛素，餐后血糖异常建议

添加短效或超短效腹岛素，胰岛素首次添加应警惕低血糖的发生。

(2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：清晨高血糖产生的原

因有三方面：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象。前

两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减

少睡前中效胰岛素的用量。

(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期胰岛素需

要量有不同程度的增加；妊娠32、36周达到高峰，妊娠36周后用量

可能会有下降，因比，妊娠期胰岛素的用量应根据血糖情况调整。

4.针对妊娠合并T23M孕妇和A2型GDM孕妇的妊娠期胰岛素添加应

考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况

下，可以加用药物，如二甲双胭以减少胰岛素抵抗。

(三)二甲双胭在妊娠期使用的安全性和有效性

L妊娠期应用二甲双胭的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相

似；若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素(拒绝使用、无法安全注射

胰岛素或难以负担腹岛素的费用)时，可使用二甲双胭控制血糖。

2.二甲双胭禁用于妊娠合并T1DM.肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿

病酮症酸中毒和急性感染的孕妇等。

二甲双服起效的最小推荐剂量为500mg/d,最佳有效剂量为2

000mg/d,成人剂型片可用的最大剂量为2500mg/d,缓释剂型推荐

最大用量为2000mg/do在500-2000mg/d剂量范围，二甲双服的

疗效呈剂量依赖效应。相对于普通片剂而言，缓释制剂一天一次可能

具有更好的胃肠道耐受性，可提高孕妇的用药依从性。

适应证：（1）GDM或妊娠合并T2DM妇女。GDM孕妇在医学营

养治疗和运动干预1-2周后，餐前血糖^5.3mmol/L,餐后2h血

糖26.7mmol/L,HbAlc25.5%；妊娠合并T2DM妇女在医学营养

治疗和运动干预1-2周后，餐前血糖25.6mmol/L,餐后2h血糖

N7.1mmol/L,HbAlc26.0%。（2）无使用二甲双眼的禁忌证。

禁忌证：（1）胰岛素依赖性糖尿病（T1DM）妇女；（2）肝肾功能

不全者；（3）心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。

（四）格列本版

临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%

以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障c目前临床研究显示，妊娠

中、晚期GDM孕妇应用格列本腺与胰岛素治疗相比，疗效一致，但

前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需

光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。

五、妊娠期血糖监测的频率及目标

1.妊娠期糖尿病（GDM）孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及

餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率；A1型GDM至

少每周监测1d空腹和三餐后血糖，A2型GDM至少每2-3天监测三

餐前后血糖。

2.PGDM（包括T1DM合并妊娠和2型糖尿病（T2DM）合并妊娠）孕

妇血糖控制不达标者每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血

糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率。

3.推荐睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作、增加睡前胰岛素剂量

但FPG仍控制不佳的情况下加测夜间血糖。

4.GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标为餐前及FPG＜5.3

mmol/L＞餐后lh血糖＜7.8mmol/L或餐后2h血糖＜6.7mmol/L,

避免夜间血糖＜3.3mmol/Lo

六、母儿并发症

（一）妊娠期DKA

1.妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至

昏迷者，要高度警惕DKA。

2.随机血糖水平＞11.1mmol/L时应及时监测尿酮体和血酮体，出现

酮症时行血气分析明确诊断。实验室检查显示高血糠〉

13.9mmol/L（250mg/dl）,尿酮体阳性、血pH＜7.35、二氧化碳结合力

＜13.8mmol/L,血酮体〉5mmol/L＞电解质紊乱。

3.治疗原则：给予痍岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善

循环、去除诱因。

治疗具体步骤及注意事项：

①血糖过高者（>16.6nlm。1/L）先予胰岛素0.2〜0.4U/kg一次性

静脉注射。

②胰岛素持续静脉滴注：0.9%氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0.1U

/（kg•h）或4〜6U/h的速度输入。

③监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下

降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9〜5.6nmiol/L或

超过静脉滴注前血糖水平的30%。达不到此标准者可能存在胰岛素

抵抗，应将胰岛素用量加倍。

④当血糖降至13.9mmol/L,将0・9%氯化钠注射液改为5%葡萄

糖液或葡萄糖盐水，每2〜4克葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至

11.Immol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治

疗时停止补液。

⑤注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始

静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当

DH<7.1、二氧化碳结合力GOmmol/L、HCO,<10mm01/L时可补

碱，一般用5%NaHC0,100ml+注射用水400ml,以200ml/h的

速度静脉滴注，至pH>7,2或二氧化碳结合力/L时停止补

碱。

（二）妊娠期低血糖

1.妊娠期要警惕低血糖的发生，常见于T1DV合并妊娠和T2DM合并

妊娠妇女。

2.妊娠期高血糖孕妇监控随机血糖不得低于3.3mmol/Lo

（三）妊娠期高血糖相关的感染性疾病

1.推荐加强妊娠期高血糖孕妇相关感染的监测。

PGDM、肥胖或血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕妇产前检查过

程中应加强感染监测，妊娠期定期检查尿常规，必要时进行尿培养，

常规筛查阴道分泌物，注意询问孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿

频、尿急、尿痛等表现。

（四）妊娠期高血糖孕妇的胎儿生长发育监测

1.妊娠前或妊娠早期血糖控制不理想的PGDM孕妇，在妊娠早、中期

应用超声检查对胎儿进行产前筛查，应注意胎儿中枢神经系统和心

脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。

2.推荐妊娠20周后通过动态监测评估胎儿生长状况；对于血糖控制

不佳和使用胰岛素治疗的孕妇妊娠晚期应每2-4周进行B超检查

以便早期识别胎儿生长发育异常。

3.妊娠期高血糖孕妇有促胎肺成熟指征时应给予地塞米松促胎肺成

熟，并加强血糖监测；不推荐常规进行有创的胎肺成熟度检测。

4.妊娠期高血糖孕妇应动态超声监测羊水量，发现羊水过多时应除外

胎儿发育异常并增加血糖的监测频率。

（五）GDM胎儿宫内安全性的评估与监测

1,A1型GDM孕妇，胎心监护应从妊娠，36周开始。

2.A2型GDM或PGDM孕妇，胎儿监护应从妊娠32周开始，如合并

其他高危因素，监护孕周可进一步提前。

建议GDM孕妇根据具体情况，适时采用电子胎心监护、生物物

理评分、胎动计数等手段监测胎儿状况，无应激试验（NST）异常者

进一步进行超声检查。对于需用药物控制血糖的GDM或PGDM孕妇,

可在妊娠32周开始，每周1次NST,妊娠36周开始每周2次NST。

五、围产期处理

（一）妊娠期高血糖孕妇的分娩时机

1.A1型GDM孕妇经饮食和运动管理后，血糖控制良好者，推荐在妊

娠40^41周终止妊娠。

2.A2型GDM需要胰岛素治疗且血糖控制良好者，推荐在妊娠39-39

周+6终止妊娠。

3.PGDM血糖控制满意且无其他母儿合并症者，推荐在妊娠39-39周

+6终止妊娠。

4.PGDM伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时机

应个体化处理。

（二）妊娠期高血糖孕妇的分娩方式

1.糖尿病本身不是行剖宫产术分娩的指征，分娩方式的选择应根据

母儿状况决定。

2.糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可行择期剖宫产

术分娩。

3.妊娠期血糖控制不好且超声检查估计胎儿体重24000g者或既往

有死胎、死产史者，可适当放宽剖宫产术指征。

（三）分娩期和围手术期胰岛素的使用

1.手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素，改

用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。

2.手术前、产程中或手术中每1-2小时必须测定血糖水平，根据血

糖水平维持小剂量胰岛素静脉滴注。

(1)分娩期及围手术期胰岛素的使用原则：手术前后、产程中、

产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴

注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需

要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制

高血糖，并有利于黄萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。

(2)产程中或手术前的检查：必须测定血糖、尿酮体。选择性手术

还需行电解质、血气分析、肝肾功能检查。

(3)胰岛素的使用方法：每1-2小时监测血糖，根据血糖水平维

持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩

时，临产前胰岛素正常应用，产程中血糖水平的调整见下表。如果

出现DKA,建议使用输液泵进行治疗。

(4)择期手术者前1天睡前正常使用中效胰岛素；手术日停用早餐

前的胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水。

产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准

螺挪胰岛素用量静肺液种类*配伍原则

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