感染性疾病科院感管理手册

感染性疾病科院感管理手册所有进入感染性疾病科的工作人员，包括医护、医技、工勤、进修实习人员，入职前必须完成3剂次乙肝疫苗接种，抗体滴度需维持在10mIU/ml以上，上岗前必须通过院感专项考核，内容涵盖法定传染病分类、职业暴露处置流程、不同传播途径疾病防护要点、手卫生规范、医疗废物处置要求，考核满分100分，85分以上方可上岗，在岗人员每季度完成1次院感知识复训，每年完成1次考核，考核不合格者暂停上岗，补考通过后方可返岗。工作人员日常防护严格按区域分级执行，清洁区（含医护值班室、更衣室、医护办公室、配餐室）需穿戴工作服、医用外科口罩，接触患者相关物品后严格执行手卫生，呼吸道传染病流行期间清洁区全程佩戴N95/KN95颗粒物防护口罩；潜在污染区（含治疗室、消毒室、标本存放室、缓冲间）需穿戴工作服、隔离衣、医用防护口罩、工作帽、手套，手部有破损时加戴双层手套，若操作中可能发生喷溅需加戴护目镜/防护面屏、鞋套；污染区（含诊室、候诊区、留观室、隔离病房、标本采集室）需按疾病传播途径选择防护装备，接触经接触传播疾病患者加穿防渗隔离衣，接触经空气传播疾病患者佩戴医用防护口罩并做密闭性测试，加戴护目镜/防护面屏，为呼吸道传染性疾病患者进行气道操作、气溶胶产生操作时需加戴动力送风过滤式呼吸器，所有防护装备仅限在对应区域使用，离开对应区域前必须按规范脱卸，严禁穿戴防护装备进入清洁区，脱卸过程中若触及防护装备污染面需立即进行手消毒，脱卸完成后再次执行七步洗手法。环境消毒严格落实分区管理要求，清洁区每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭桌面、门把手、扶手、开关等高频接触物体表面2次，地面每日采用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，自然通风每日不少于3次，每次不少于30分钟，空气消毒采用紫外线灯照射每日1次，每次不少于30分钟，照射时关闭门窗，专人记录照射时间及紫外线灯强度，每季度监测紫外线灯辐照强度，强度低于70μW/cm²及时更换；潜在污染区高频接触物体表面每日采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，地面每日采用1000mg/L含氯消毒剂湿式清扫3次，空气采用空气消毒机持续消毒，每日登记消毒时长，消毒机滤网每周清洁1次，每半年更换1次；污染区高频接触物体表面每4小时采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭1次，遇污染随时消毒，地面每4小时采用2000mg/L含氯消毒剂湿式清扫1次，患者出院、转院、死亡后必须执行终末消毒，物体表面采用2000mg/L含氯消毒剂全面擦拭，空气采用3%过氧化氢溶液按20ml/m³用量气溶胶喷雾消毒，密闭作用2小时后通风换气，患者床单元采用床单元消毒机按产品说明作用30分钟以上，不耐热物品采用环氧乙烷消毒，发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊的诊室每日结束诊疗后全部执行终末消毒，患者排泄物、呕吐物采用专门密闭容器收集，加入等量20000mg/L含氯消毒剂搅拌均匀后作用2小时再排入污水处理系统，少量溅落的排泄物采用覆盖5000mg/L含氯消毒剂的可吸水布覆盖作用30分钟后清理，清理后的区域再次用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。诊疗器械消毒灭菌严格按接触风险分级执行，所有接触患者完整皮肤的诊疗器械如听诊器、血压计袖带、叩诊锤等，优先专人专用，无专人专用条件的每使用1次采用75%乙醇擦拭消毒，血压计袖带遇污染采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干备用；接触患者黏膜、破损皮肤的诊疗器械如压舌板、口腔镊子、肛诊器械等，一人一用一灭菌，优先采用压力蒸汽灭菌，不耐热的采用低温灭菌；侵入性诊疗器械如穿刺针、活检钳、手术器械等，一人一用一高压蒸汽灭菌，所有消毒灭菌器械每批次进行化学监测，每季度进行生物监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格器械严禁用于临床，软式内镜按照《软式内镜清洗消毒技术规范》执行，乙肝、丙肝、艾滋病、结核等特殊感染患者使用后的内镜先采用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒20分钟后再按常规流程清洗消毒，所有消毒灭菌后的器械存放在无菌物品存放柜，存放柜每周清洁消毒1次，无菌物品有效期7天，一旦过期或包装破损立即重新消毒灭菌。所有感染性疾病科采集的标本采用带有生物安全标识的密封标本袋盛放，标本管必须加盖密封，采集完成后立即放入专用密封标本转运箱，转运箱表面采用75%乙醇擦拭消毒，转运人员需穿戴医用外科口罩、手套，转运过程中避免碰撞颠簸，严禁在无防护状态下手持标本转运，标本送达检验科后交接双方核对信息签字确认，转运箱返回科室后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭内外表面，晾干备用，若发生标本溢出，立即采用浸有5000mg/L含氯消毒剂的吸水布覆盖作用30分钟后清理，清理过程佩戴双层手套、护目镜，清理后的区域再次擦拭消毒，所有废弃标本统一放入双层黄色医疗废物袋，鹅颈结封口，标注“感染性废物”字样，经压力蒸汽灭菌后交由医院医疗废物暂存点统一处置。工作人员发生职业暴露后立即按规范处置，皮肤若被污染物污染立即采用流动水冲洗，如有伤口从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用流动水和肥皂水反复冲洗，采用75%乙醇或0.5%碘伏消毒后包扎；黏膜暴露采用大量生理盐水反复冲洗，眼部暴露采用洗眼器冲洗至少15分钟，处置完成后第一时间上报院感科，填写职业暴露登记表，根据暴露源的感染情况采取针对性预防干预措施，暴露源为乙肝阳性的，未接种乙肝疫苗或抗体滴度不足的需在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时按流程补种乙肝疫苗；暴露源为丙肝阳性的，需在暴露后4周、8周、12周、6个月监测丙肝抗体及肝功能；暴露源为艾滋病阳性的，需在1小时内启动暴露后预防用药，最长不超过24小时，暴露后4周、8周、12周、6个月监测艾滋病抗体；暴露源为结核分枝杆菌阳性的，需在暴露后3个月、6个月行结核菌素试验及胸部影像学检查，所有职业暴露人员由院感科建立专属随访档案，全程追踪随访结果，干预过程严格做好个人信息保密工作。感染性疾病科产生的所有医疗废物全部采用双层黄色医疗废物袋盛装，盛装量不超过包装袋的3/4，采用鹅颈结分层封口，封口处粘贴医疗废物专用标识，注明产生科室、日期、类别、重量，锐器放入符合防穿刺、防渗漏要求的专用锐器盒，锐器盒盛装3/4满时立即封口，严禁二次分拣医疗废物，医疗废物交接时双方核对重量、类别、标识，签字确认，交接记录至少保存3年，医疗废物转运人员需穿戴防护服、医用防护口罩、手套、鞋套，转运过程中避免包装袋破损，一旦发生医疗废物泄漏立即启动应急预案，对泄漏区域进行全覆盖消毒处置。所有进入感染性疾病科的患者必须全程佩戴医用外科口罩，按引导路线进入对应诊室就诊，发热患者、有流行病学史的患者先到发热门诊排查，排除新冠、鼠疫、霍乱等甲类及按甲类管理的传染病后方可进入普通诊区就诊，传染病患者实行分区安置，呼吸道传染病患者安置在负压病房，疑似患者单间隔离，确诊患者可同室安置，床间距不小于1.2米，接触隔离患者单间安置，严格限制患者活动范围，患者不得随意离开隔离区域，特殊情况需要离开的需采取有效防护措施，患者出院时对其居住区域做好终末消毒，法定传染病报告严格执行时限要求，甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病2小时内完成网络直报，乙类、丙类传染病24小时内完成网络直报，报告准确率、及时率必须达到100%，不得漏报、迟报、瞒报。每月开展环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌器械，监测合格率必须达到100%，不合格项立即分析原因，制定整改措施，整改后重新监测直至合格，每季度开展耐药菌监测，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌等多重耐药菌感染患者立即落实接触隔离措施，在床头卡、病历夹粘贴接触隔离标识，诊疗用品专人专用，诊疗操作安排在当日所有操作的最后进行，每日对患者居住环境增加1次消毒频次，患者出院后严格执行终末消毒，每月统计院感发生率，感染性疾病科院感发生率控制在5%以下，严禁发生院感暴发事件，一旦出现3例及以上同种同源感染病例立即启动院感暴发应急预案，2小时内上报院感科及属地卫生行政部门，配合开展流行病学调查，落实针对性防控措施，控制暴发范围，严禁迟报、瞒报院感暴发事件。感染性疾病科原则上不安排探视和陪护，特殊情况需要陪护的，陪护人员需完成新冠等呼吸道传染病排查，无异常后发放专属陪护证，陪护人员全程佩戴