2026年大病保险理赔业务考核试题（附答案）

2026年大病保险理赔业务考核试题（附答案）1.根据2025年国家医保局修订发布的《城乡居民大病保险经办管理规程》，我国城乡居民大病保险的核心保障对象是A.仅参加城镇职工基本医疗保险的在职职工B.参加城乡居民基本医疗保险的所有参保人员C.仅享受低保的困难参保群众D.仅患特大疾病的参保群众答案：B2.按照现行大病保险政策要求，2026年各地统筹地区城乡居民大病保险起付线原则上不超过统筹地区上一年度城乡居民人均可支配收入的比例为A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C3.对于特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难参保群体，现行大病保险倾斜政策规定的起付线降低比例、报销比例提高幅度分别为A.30%，5个百分点B.50%，10个百分点C.40%，8个百分点D.25%，15个百分点答案：B4.对于因特殊原因无法实现大病保险一站式即时结算的个案，按照最新便民服务要求，经办机构从受理到完成理赔的最长办结时限不得超过A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：C5.大病保险理赔审核中，下列哪类医疗费用属于可赔付的合规范围A.基本医保报销后个人负担的符合大病保险保障规定的合规医疗费用B.参保人整形美容项目产生的全自费医疗费用C.参保人在境外就医发生的住院医疗费用D.参保人因自杀自残产生的治疗费用答案：A1.大病保险线下理赔受理环节，经办机构需要核验的核心申请材料包括A.参保人有效身份证件或社会保障卡B.医疗费用票据、诊断证明、出院小结等核心医疗材料C.申领赔款的银行账户信息D.参保人工作单位出具的收入证明答案：ABC2.根据2026年大病保险经办服务考核要求，下列属于理赔服务必须落实的便民举措有A.推行“互联网+理赔”，支持线上提交申请、查询进度、接收赔款和电子理赔单B.对行动不便的老年、残疾、重病参保群众提供上门受理、送款上门服务C.落实异地就医结算要求，实现跨省异地就医大病保险同步直接结算，推进手工报销跨省通办D.要求所有参保申请人必须到线下经办网点现场签字按手印确认申请答案：ABC3.下列情形中，大病保险经办机构可以拒绝赔付的有A.经查实参保人存在虚构病情、挂床住院、伪造医疗票据等医保欺诈行为B.参保人本次申请理赔的费用已经累计超出大病保险年度最高支付限额C.申请赔付的医疗费用不属于大病保险合同约定的合规保障范围D.参保人未按规定办理转诊手续，符合当地医保政策要求调低报销比例的情形答案：ABC4.2026年大病保险理赔业务考核的核心指标包括A.理赔结案准确率B.理赔按时办结率C.困难参保群体倾斜政策落实率D.理赔服务群众满意度答案：ABCD1.城乡居民大病保险的筹资无需参保人员单独缴费，从城乡居民基本医疗保险基金中按规定比例划拨筹集。答案：正确2.按照现行政策要求，大病保险的合规医疗费用仅包含基本医保目录内的个人负担部分，目录外医疗费用一律不得纳入大病保险报销范围。答案：错误解析：国家鼓励各地逐步将合规的基本医保目录外自费医疗费用纳入大病保险保障范围，切实减轻重特大疾病患者负担，因此该说法错误。3.对于完成异地就医备案、直接结算的参保人员，大病保险应当与基本医保同步完成直接结算，无需参保人返回参保地申请手工报销。答案：正确4.大病保险理赔完成后，仅需将赔款支付至参保人账户即可，无需向参保人出具明确载明赔付项目、赔付金额、剩余个人负担金额的理赔结算单。答案：错误解析：按照经办规范要求，大病保险办结后必须向参保人出具清晰的理赔结算单，保障参保人的知情权，因此该说法错误。案例分析：张某，49岁，B市城乡居民基本医疗保险参保人员，属于纳入监测范围的返贫致贫人口，2025年度B市城乡居民人均可支配收入为32000元。2026年3月张某因急性心肌梗死在B市定点医院住院治疗，总医疗费用共计22万元，其中基本医保统筹基金报销8万元，个人负担总费用14万元，经审核符合大病保险保障规定的合规医疗费用为12万元。B市现行大病保险政策规定：普通参保人员起付线为上年度城乡居民人均可支配收入的50%，困难参保群体起付线降低50%；合规医疗费用分段报销比例为：起付线以上至10万元部分报销60%，10万元以上部分报销70%；困难群体在对应分段报销比例基础上提高10个百分点；年度最高支付限额为60万元。请计算张某本次住院大病保险应当赔付的金额，并说明政策依据。答案：第一步，计算张某大病保险起付线：普通参保人起付线=32000元×50%=16000元；张某属于返贫致贫困难群体，按政策享受起付线降低50%的倾斜政策，因此张某实际起付线=16000元×（1-50%）=8000元。第二步，计算可报销的合规费用额度：张某合规医疗费用共计120000元，扣减起付线8000元后，可报销额度为112000元，分为两段计算：第一段为起付线以上至10万元部分，可报销额度为92000元（100000元-8000元）；第二段为10万元以上部分，可报销额度为12000元（112000元-100000元）。第三步，计算赔付金额：张某作为困难群体，对应分段报销比例在普通参保人基础上提高10个百分点，因此第一段报销比例为60%+10%=70%，第二段报销比例为70%+10%=80%；总赔付金额=（92000×70%）+（12000×80%）=64400+9600=74000元。政策依据