血液透析充分性的评估专家讲座

血液透析充分性评定第1页主要内容透析充分性定义透析充分评定认知透析充分临床意义透析充分评定方法影响透析充分性原因第2页定义从最初维持生命→最正确透析方案

降低短、长久并发症和死亡率

易于操作和实施

保持病人较高生活质量第3页定义在良好营养摄入情况下可经过透析有效地去除体内毒素和水分消除尿毒症症状与体征维持血压在正常水平防止心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸

碱失衡发生充分血透不但可使终末期肾病患者能以良好心理状态与生活质量回归社会，还能延长患者寿命第4页透析充分性病人预后生活质量社会回归

患病率

死亡率溶质去除充分酸中毒纠正到达干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidneyInt,症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性目标第5页透析充分性评定认识第6页血透充分性认识过程80年代早期，美国透析协作组（NCDS）首先提出了采取时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用动力学参数量化透析剂量里程碑肾脏医师协会（RPA）1993年“血液透析充分性临床指南”提供了测定血液透析充分性可行方法，RPA尤其提议：采取单室、可变尿素动力学模型（Kt/Vd）每个月测定血液透析充分性提议Kt/Vd最少应为1.2（URR≥65%）当Kt/Vd低于此水平时，应采取纠正办法第7页血透充分性认识过程1997年，NKF-K/DOQI发表了血液透析充分性循证医学临床指南，尤其提议：采取单室、可变容积模型来计算尿素分布和去除，最少每个月测一次对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程尿素去除进行定量提议Kt/V处方应≥1.3，以确保实际Kt/V≥1.2每次使用透析器之前应常规测定其基础TCV假如透析器TCV小于其基础值得80%，应弃用努力降低患者透析过程中痉挛和低血压，以确保患者舒适性第8页血透充分性认识过程，NKF-K/DOQI血液透析充分性指南：处方剂量：Kt/V≥1.3，URR≥0.70，NKF-K/DOQI血液透析充分性指南：最低足够剂量：残余肾功效（Kr）<2ml/min，每七天3次HD，spKt/V≥1.2，每次时间不少于5小时，最少URR≥65%目标剂量：Kr<2ml/min，每七天3次HD，spKt/V≥1.4或URR≥65%Kr≥2ml/min，最小透析剂量可降低15%第9页血透充分性认识过程欧洲血液透析充分性指南推荐：对于每七天3次血透患者，每次最小透析剂量应为eKt/V≥1.2（spKt/V≥1.4）不推荐每七天两次血液透析治疗方案加拿大肾脏协会指南推荐：Kt/V≥1.3作为最低目标每七天透析3次，每6-8周监测一次第10页血透充分性认识过程我国SOP提议最低要求URR到达65%，spKt/V到达1.2目标值：URR70%，spKt/V1.4不推荐每七天两次血液透析治疗方案第11页透析充分临床意义第12页水负荷过多危害水潴留高超滤率

口渴造成水分摄入↑未到达目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗第13页

Kt/V与死亡相对危险性RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01

N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996第14页死亡率与透析剂量（Kt/V）关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）第15页URR与死亡相对危险性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996第16页透析充分性Kt/VHEMO研究第17页HEMO研究第18页HEMO研究结果NEnglJMed,第19页HEMO研究结果NEnglJMed,第20页

高Kt/V组患者死亡相对危险度为0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义

高通量组患者死亡相对危险度为0.91，与低通量组比较没有统计学意义HEMO研究结果NEnglJMed,第21页透析充分性评定指标第22页血液透析水分去除评定水分去除非常主要，但往往被忽略透析后能到达干体重用或不用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭第23页在线血容量监测超滤使血液中细胞成份和固体密度升高血细胞和固体密度与血容量改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法第24页血透中血容量改变三种经典曲线第25页血容量改变三种经典曲线A型血容量改变曲线透析结束时血容量没有或轻微降低隐性或显性水负荷过分，未达干体重B型血容量改变曲线透析结束时血容量降低适当，已达干体重C型血容量改变曲线脱水速度或总量过分，血容量显著降低提醒患者可能发生容量型低血压第26页生物电阻抗(BIA)生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF对比透析前后TBW、ICF、ECF改变，并与正常人比较，确定脱水量是否适当BIA提醒TBW低患者透析中更轻易发生低血压和低血容量高血压者BIA提醒TBW和ECF高于无高血压者第27页物理化学特征分子量水溶性蛋白结合率提升去除方法分类小分子毒素<300+-

透析器表面积

血流量

透析液流量中分子毒素300~1+-

透析时间、超滤新定义中分子毒素<300±

±

特异性吸附系统中分子行为大分子毒素>1+-

特异性吸附系统尿毒症毒素及其分类溶质去除充分性评定指标第28页溶质去除充分性评定指标溶质血浓度小分子溶质尿素氮、肌酐中大分子溶质维生素B12、

2-微球蛋白●透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素去除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度TACurea溶质去除指数SRI第29页Kt/V和URR与透析充分性是评定透析充分性基本客观指标反应小分子毒素去除间接反应分子量大、难测定氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关第30页Kt/V和URR计算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn-自然对数R-透析后BUN/透析前BUN比值UF-超滤量（L）W-病人透析后体重（kg）

透析前BUN-透析后BUNURR=

透析前BUN第31页美国推荐Kt/V和URR值时间 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA）

1.2 1997(DOQI)处方

1.3,实际

1.2处方70%,实际

65％DM

1.4(DOQI)处方

1.3,实际

1.2处方≥70%,实际≥65％DM1.4(DOQI)处方≥1.3,实际≥1.2处方≥70%,实际≥65％第32页病人体重、营养状态透析器复用情况残余肾功效治疗频率、时间超滤量影响Kt/V和URR原因血液通路再循环透析后尿素再分布透析后血标本采集时机透析相关原因第33页体重对Kt/V和URR影响相同透析剂量(Kt)，不一样体重者kt/v值不一样小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有些人提出依据体重来校正透析剂量，其临床意义有待深入研究第34页超滤量对Kt/V和URR影响URR并未考虑超滤影响Kt/V随超滤量增加而升高，会造成URR过高预计透析中溶质去除量过多过快超滤轻易引发低血压，造成透析时间缩短，使Kt/V下降第35页超滤量(

wt)对Kt/V和URR影响第36页血液通路再循环量对尿素去除影响再循环%DeltaK,%Santoro,KI,第37页透析后尿素再分布对Kt/V影响第38页透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V影响

NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价时间min影响URR影响0较大降低显著升高血管通路中仍有再循环不宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2~3增加降低心肺再循环结束不宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布继续不宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间第39页其它影响Kt/V值原因影响溶质去除率K原因透析器性能：透析器溶质去除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分第40页时间平均尿素浓度(TACurea)TACurea反应时间段内体内总体尿素水平改变TACurea高提醒当前透析剂量不能使患者BUN降低到适当水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良表现TACurea与尿毒症症状关系较单次尿素峰值关系更为亲密NCDS推荐TACurea应＜17.9mmol/L第41页蛋白分解代谢率(PCR)nPCR决定BUN生成速率和生成量，只有确保摄入足够量蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠nPCR是评价透析病人营养状态主要指标nPCR是预测住院率和死亡率独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d)第42页溶质去除指数(SRI)SRI依据溶质去除量评定透析充分性，即时间段内溶质净去除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提醒与饮食摄入氮质量相比，透析去除量偏低，造成体内尿素积聚第43页中分子毒素去除评价即使kt/v、URR到达充分透析要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提升中分子物质去除，显著地改进周围神经病变当前还未明确中分子毒素确实切组份维生素B12和

2-MG去除率可间接反应中分子毒素去除第44页钙磷代谢血磷控制目标慢性肾脏病3~4期：2.7~4.6mg/dL慢性肾脏病5期：3.5~5.5mg/dL血钙控制目标慢性肾脏病3~4期：正常慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.4~9.5mg/dL)钙磷乘积目标<55mg2/dL2NKF-K/DOQI第45页怎样到达水充分去除？第46页确定适当干体重准确评定机体水负荷状态血压、体重改变心功效情况，尿量情况在线血容量监测水分去除后，不出现症状性低血压应每个月评定并调整干体重透析间期体重增加适当，<干体重3%第47页在线血容量监测应进行血容量监测病人新透析病人危重病人一次超滤量太多病人透析相关性低血压病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量下降率<5%，总量<10~15%第48页钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线降低透析相关性低血压透析早期使用高钠，改进毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，防止钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线防止透析后期血容量显著下降第49页预防透析相关低血压降低每次脱水速度，降低脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像超率曲线防止透析中进食使用受体兴奋剂：盐酸米多君适当补充胶体液第50页水负荷过多处理限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析第51页怎样到达溶质充分去除？第52页透析器尿素去除率透析器膜面积透析液流量血流量透析时间制订到达DOQI指南透析处方第53页透析剂量个体化糖尿病者Kt/V1.4低体重者因为V值小，需要更高Kt/V或URR处方剂量高分解代谢者需要更高透析处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量体重大患者要到达一样Kt/V或URR，需要更长透析时间或更高K值第54页实际