医院病历书写标准培训教程

医院病历书写标准培训教程前言病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是医师进行诊断、治疗、预后判断的重要依据，更是医疗质量、学术水平、医院管理水平的直接反映，同时在医疗纠纷处理、法律诉讼、医疗保险、医学教育及科研工作中扮演着不可或缺的角色。一份规范、完整、准确的病历，是医疗安全的基石，是医患沟通的桥梁，也是医师专业素养的体现。本教程旨在系统阐述病历书写的基本要求、规范流程及常见问题，以期帮助临床医师提升病历书写能力，确保医疗文书质量。一、病历的定义与重要性（一）病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它客观记录了患者的疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等全过程。（二）病历的重要性1.医疗决策依据：病历为后续诊疗提供了全面的患者信息，是医师制定和调整治疗方案的基础。2.医疗质量体现：规范的病历书写是医疗质量控制的重要环节，反映了医院的整体医疗水平。3.法律凭证：在医疗纠纷、事故处理及法律诉讼中，病历是具有法律效力的关键证据。4.教学科研素材：病历是医学教育中临床教学的鲜活教材，也是医学科研数据的重要来源。5.医保付费依据：病历记录的诊疗过程和项目是医疗保险费用核算与支付的重要参考。二、病历书写的基本原则与基本要求（一）基本原则1.真实性原则：病历内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和诊疗经过，严禁虚构、伪造、篡改。所有数据、症状、体征均应来源于患者或其家属的陈述及医师的客观检查。2.客观性原则：医师应基于客观事实进行记录，避免主观臆断和推测。对不确定的情况，应如实描述，并记录判断过程。3.完整性原则：病历内容应全面、系统，涵盖患者诊疗过程中的所有重要信息，避免遗漏关键细节。4.及时性原则：病历应在规定时间内完成。门（急）诊病历应即时书写；住院病历应在患者入院后规定时限内完成；抢救记录应在抢救结束后规定时限内据实补记。5.规范性原则：使用规范的医学术语、通用的外文缩写和中文书写，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。（二）基本要求1.内容准确：病史采集应详尽，体格检查应全面，诊断依据应充分，处理意见应具体。避免使用模糊不清、模棱两可的词语。2.格式规范：按照规定的格式和项目书写，不同类型的病历（如门急诊、住院）有其特定的结构要求。3.字迹清晰（或录入规范）：手写病历时，字迹务必清晰可辨，不得潦草；电子病历时，应规范录入，避免错字、别字。4.术语规范：使用全国自然科学名词审定委员会公布的医学名词，避免使用方言、土语或不规范的简称。药物名称应使用通用名。5.签名负责：病历书写完毕后，医师应亲笔签名（或电子签名），并注明日期和时间，对病历内容的真实性和完整性负责。进修医师、实习医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。三、门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时的原始记录，要求简明扼要、重点突出、及时书写。（一）初诊病历1.一般项目：包括就诊日期（年、月、日）、时间（上、下午或具体时间）、科别。2.主诉：主要症状或体征及其持续时间。力求简明扼要，不超过20个字。3.现病史：围绕主诉，简要记录起病诱因、主要症状特点、病情发展变化、诊治经过及重要的阴性症状。4.既往史：简要记录与本次发病有关的既往健康状况，特别是有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，有无药物过敏史。5.体格检查：重点记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情需要选择记录）及与主诉相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。6.辅助检查：记录就诊时已有的实验室检查、影像学检查等结果。7.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果作出的诊断。如暂不能明确，可记录为“待查”，并列出可能性较大的诊断。8.处理意见：包括进一步检查项目、治疗药物（名称、剂量、用法、疗程）、生活方式指导、复诊要求等。9.医师签名。（二）复诊病历1.一般项目：同初诊，但需注明“复诊”。2.主诉：记录本次就诊的主要原因或上次诊疗后的病情变化。3.简要病史与体格检查：重点记录病情变化和新出现的症状、体征，以及与上次诊断相关的检查结果。4.诊断：如诊断明确，可直接记录；如诊断有变更或补充，应说明。5.处理意见：根据病情变化调整检查和治疗方案。6.医师签名。（三）急诊病历急诊病历书写除遵循门（急）诊病历的一般要求外，还应突出“急”和“快”的特点。对于危重患者，应先抢救，后补记病历，但必须在抢救结束后规定时限内完成。记录内容应包括：1.确切的就诊时间（精确到分钟）。2.详细的病情描述，尤其是与生命体征相关的情况。3.重要的体格检查结果（T、P、R、BP、意识状态、瞳孔、心肺腹等）。4.抢救措施、用药情况、实施时间及效果。5.向家属或陪同人员告知的病情及患方意见。四、住院病历书写规范住院病历是对患者住院期间诊疗过程的全面、系统记录，内容详尽，格式要求严格。（一）入院记录入院记录应于患者入院后24小时内完成（危重患者应及时完成），由经治医师书写。其内容包括：1.一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。2.主诉：同门诊病历，但可适当详细。3.现病史：是入院记录的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括：*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。*病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现。*伴随情况：与主要症状同时或先后出现的其他症状。*诊治经过：发病后在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种药物（名称、剂量、用法、时间），疗效如何。*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。4.既往史：*平素健康状况。*既往疾病史：按时间顺序记录过去患过的重要疾病，包括其起病时间、诊断、治疗及转归。*预防接种史。*手术、外伤史。*输血史。*药物过敏史（注明过敏原及反应）。5.个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（烟、酒、茶等嗜好及量），职业及工作条件，有无冶游史、毒品接触史等。女性患者必要时记录月经史、婚育史。6.婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，子女情况。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史。8.体格检查：*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、皮肤黏膜、淋巴结等。*头部及其器官：颅骨、头发、眼（眼睑、结膜、巩膜、瞳孔）、耳、鼻、口咽、扁桃体。*颈部：柔软度、有无抵抗、气管位置、甲状腺、颈静脉。*胸部：胸廓形态、呼吸动度。*肺脏：视、触、叩、听。*心脏：视、触、叩、听（心率、心律、心音、杂音）。*血管：血压、脉搏、周围血管征。*腹部：视、触、叩、听（肝脾大小、有无包块、腹水征等）。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要检查。*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢关节、活动度，有无水肿。*神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征。9.辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，应注明检查日期、地点及项目名称。10.初步诊断：经治医师根据病史、体格检查和辅助检查结果作出的诊断。如为多项诊断，应按主次顺序排列。11.诊断依据：支持初步诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。12.鉴别诊断：与本次主要临床表现相似或易于混淆的疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点。13.诊疗计划：根据初步诊断，提出具体的检查项目、治疗原则和方案。14.医师签名。（二）病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者住院期间诊疗过程的连续性记录。内容包括病情变化、检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗操作记录、医嘱更改及理由、向患者及其家属告知的重要事项等。1.首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在规定时限内（通常为8小时）完成。内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。这是对入院记录的概括和深化，体现医师的临床思维过程。2.日常病程记录：由经治医师根据患者病情变化和诊疗需要随时书写。一般患者每日或隔日记录一次；危重患者应根据病情变化随时记录，至少每几小时记录一次。内容包括：患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况；病情变化（症状、体征）；各种检查结果及分析；各种诊疗操作的记录（如穿刺、置管等）；医嘱执行情况及效果；病情讨论及上级医师意见。3.上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师、主任医师查房记录。应记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整等。4.疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及职务、讨论意见、总结意见。5.交（接）班记录：患者在住院期间因医师轮班而进行的交（接）班时书写的记录。交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后规定时限内完成。6.转科记录：患者在住院期间因病情需要转往其他科室时书写的记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后规定时限内完成。7.阶段小结：患者住院时间较长（如超过一个月），由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。8.抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时的记录。内容包括抢救时间、地点、参加人员、抢救措施、用药、病情变化、抢救结果等。9.会诊记录：包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应注明会诊目的、患者基本情况、主要病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、申请会诊科室及医师、申请日期。会诊意见记录应记录会诊医师的科室、姓名、专业技术职务、会诊意见、会诊日期及时间。（三）其他记录1.手术相关记录：包括术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录等。均有其特定的格式和内容要求，需严格按照规定书写。2.知情同意书：包括各种特殊检查、特殊治疗、手术、输血、实验性临床医疗等的知情同意书。应详细向患者或其授权人说明医疗措施的必要性、风险、可能的并发症及替代方案，在患方充分理解并同意后签署。3.出院记录（或死亡记录）：*出院记录：患者出院时由经治医师书写，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（用药、康复、复诊等）、医师签名。*死亡记录：患者死亡后由经治医师在规定时限内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情恶化及抢救过程）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。如进行尸检，应有尸检结果回报记录。五、病历书写中常见问题与质量控制（一）常见问题1.记录不及时、不完整：未能在规定时限内完成病历书写，或遗漏重要病史、体征、检查结果及诊疗措施。2.描述不规范、不准确：使用不规范术语，或对症状、体征的描述模糊不清，缺乏量化指标。3.逻辑性不强、前后矛盾：主诉与现病史不符，现病史与体格检查、辅助检查结果矛盾，诊断依据不充分。4.上级医师查房记录不规范：未能准确记录上级医师的分析意见和诊疗决策。5.签名不规范：未及时签名或签名潦草无法辨认，实习医师、进修医师书写的病历未经上级医师审阅签名。6.电子病历复制粘贴不当：导致信息错误、冗余，甚至张冠李戴。（二）质量控制1.加强培训：定期组织病历书写规范培训，强化医师的法律意识和责任意识。2.建立三级质控体系：个人自查、科室质控小组检查、医院质控部门抽查，层层把关。3.定期点