2025年电子病历规范使用试题及答案

2025年电子病历规范使用试题及答案一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题只有1个正确答案）1.根据《电子病历应用管理规范（2025年修订版）》规定，医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，门（急）诊病历的完成时限应当满足哪一项要求？A.接诊时即时完成B.接诊结束后12小时内完成C.接诊结束后24小时内完成D.患者离院前完成2.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，下列哪一项符合唯一身份标识的保存要求？A.仅保存登录账号，操作日志无需绑定账号B.所有操作留下可追溯的标识，操作记录永久保存C.一次登录对应一次操作记录，退出系统后自动删除临时记录D.仅保存修改操作记录，常规查看操作无需留存标识3.医疗机构为患者提供电子病历复印服务时，按照规定应当提供哪一形式的复制件？A.仅提供电子版本PDF文件，不得提供纸质复印B.可以提供电子签章的电子文件，也可以提供打印并加盖医疗机构公章的纸质文件C.仅提供加盖公章的纸质复印，不得提供电子版本D.直接提供导出的原始数据库文件4.电子病历系统进行升级改造时，原电子病历数据应当遵循哪项处理规则？A.升级后原数据自动删除，仅保留新格式数据B.原数据无法转换为新格式时，应当单独保存原数据并保证可随时调阅C.原数据由医疗机构自行决定是否留存，满15年即可销毁D.原数据转存至外接硬盘后无需验证可读取性5.根据《医疗机构病历管理规定（2024年修订）》，住院电子病历保存时限为：A.患者出院后保存30年B.患者出院后保存15年C.永久保存D.患者最后一次住院结束后保存30年6.下列哪一项操作符合电子病历修改的规范要求？A.原记录内容可以直接删除覆盖，仅在操作日志记录修改信息B.修改人员应当保留修改前内容可辨认，记录修改时间，并以电子签名确认修改人身份C.上级医师修改下级医师病历后，无需记录修改原因D.抢救记录补记时，不得保留原抢救记录草稿，仅保留补记后的完整内容7.电子病历中的医嘱内容实现交叉机构互认时，下列哪项要求是正确的？A.经治医师只需直接调用，无需再次审核确认B.经治医师必须对互认医嘱重新开具，不得直接沿用C.经治医师应当对互认医嘱进行审核，确认无误后方可沿用，标注互认标识D.只有检验检查医嘱可以互认，用药医嘱一律不得互认8.下列哪个主体有权调阅本医疗机构患者的全部电子病历信息？A.医疗机构医务管理部门工作人员，因医疗质量管理工作需要B.患者家属，无需患者授权即可调阅C.药企医学部人员，因药物临床试验项目需要，未经患者同意D.保险公司，因理赔需要，仅提供保单即可调阅9.关于电子病历的结构化存储要求，2025年二级以上公立医院应当满足哪一项要求？A.至少实现门急诊诊断、住院首页、医嘱、检验检查结果的结构化存储B.仅要求医嘱结构化，其余内容无需结构化C.所有病历内容全部结构化，不允许非结构化文本存在D.仅要求住院病历结构化，门急诊病历无需结构化10.电子病历出现系统故障导致无法正常书写存储时，下列处理流程哪项正确？A.停止诊疗活动，等待系统恢复正常后再处理B.先手工书写纸质病历，系统恢复后8小时内将手工内容录入电子病历系统，纸质病历归档保存C.先手工书写纸质病历，系统恢复后24小时内完成电子病历补录，手工病历随电子病历归档D.无需补录电子病历，直接留存手工病历即可二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据我国2025年现行规范要求，下列属于电子病历法定有效要件的有：A.按照规定设置操作人员权限B.完成符合要求的电子签名C.存储在符合安全规范的医疗机构服务器中D.可随时调取、完整可追溯2.下列哪些操作不属于电子病历的合规修改行为：A.低年资医师书写入院记录后，上级医师直接删除原记录重新书写，未保留修改痕迹B.病历书写完成后发现错字，将错字涂黑覆盖，保留原内容可辨认，记录修改信息C.因录入错误，将“糖尿病”改为“糖尿病伴高血压”，直接删除“糖尿病”后重新输入，未留存原内容D.抢救结束后6小时内补记抢救记录，注明补记时间和“补记”字样，保留原始抢救记录草稿3.患者本人申请查阅本人电子病历，医疗机构应当要求申请人提供哪些材料：A.申请人有效身份证明B.患者的门诊或住院就诊凭证C.患者近亲属的关系证明D.患者单位出具的介绍信4.电子病历系统的安全管理要求包括下列哪些内容：A.定期对电子病历数据进行备份，备份数据离线存储B.建立容灾备份机制，保证系统故障后24小时内恢复数据访问C.对外部人员接入电子病历系统，应当建立审批和权限管控机制D.禁止将电子病历数据直接接入互联网，所有访问均需通过院内局域网或合规VPN5.下列关于电子病历与纸质病历关系的表述，符合规范要求的有：A.已经完成电子签名的电子病历，具备与纸质病历同等的法律效力B.医疗机构可以以打印电子病历归档代替手工书写病历，无需重复手写签名C.患者转院时，电子病历可以通过合规信息系统直接传输至接收机构，无需额外打印纸质版D.当电子病历无法正常调取时，打印归档的纸质病历具备同等效力6.下列哪些情形下，医疗机构可以注销患者的电子病历账户信息？A.患者申请注销本人电子病历查询账户B.患者死亡，近亲属申请注销患者查询账户C.患者长期异地居住，超过10年未在本机构就诊D.患者欠缴医疗费用，未结清之前直接注销账户7.二级以上医疗机构开展电子病历互认共享应当满足的条件包括：A.电子病历经过合法电子签名认证B.数据格式符合国家卫生健康委制定的统一交互标准C.已经通过电子病历系统功能应用水平分级评价三级及以上D.建立了互认信息安全保护机制，明确患者隐私保护责任8.下列哪些人员无权直接访问患者的隐私电子病历信息：A.为患者提供诊疗服务的经治医师B.参与病案统计工作的医院信息中心工作人员，未获得患者授权C.处理医疗纠纷的医疗机构法务人员，因工作需要获得审批授权D.医学院实习生，未获得带教老师授权和患者同意9.电子病历应当包含的核心内容有：A.门（急）诊病历记录、住院病历记录B.医嘱、检验检查报告、医学影像资料C.手术麻醉记录、护理记录、出院记录D.患者医保缴费记录、个人征信记录10.下列关于电子病历封存的说法，正确的有：A.发生医疗纠纷需要封存电子病历时，应当在医患双方在场的情况下进行B.封存可以复制电子病历数据存储至合规存储介质，由医患双方签字后医疗机构保管C.封存后电子病历原件仍可以正常使用，无需冻结原系统D.启封封存的电子病历时，应当医患双方共同在场确认封条完整性三、判断题（共10题，每题2分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）1.对于已经完成电子签名的电子病历，医疗机构可以不再打印纸质病历进行归档保存。2.实习生、进修人员书写的电子病历，不需要经过带教医师审核修改并电子签名即可生效。3.电子病历系统操作日志应当保留所有操作信息，保存期限与病历本身保存期限一致。4.为了方便患者查阅，医疗机构可以将所有患者的电子病历直接上传至公共云存储平台。5.患者有权拒绝将其电子病历信息提供给除诊疗机构以外的第三方。6.因教学需要，可以将患者电子病历隐去姓名、身份证号等个人标识后用于临床教学。7.电子病历修改时，只要记录修改人员和时间，就可以完全覆盖原有内容，不需要保留修改痕迹。8.门急诊急诊抢救病历，应当在抢救结束后6小时内完成补记。9.不同医疗机构之间的电子病历信息共享，必须获得患者本人或者其授权监护人的明确同意。10.电子病历保存期限未满，但是医疗机构注销执业登记的，可以将所有电子病历直接销毁。四、案例分析题（共1题，共30分）某三级综合医院2024年底完成电子病历系统升级，2025年1月接诊一名65岁急性心肌梗死患者，经急诊PCI手术治疗后住院10天好转出院。出院后3个月患者因再次心梗入院，经抢救无效死亡，患者家属认为第一次住院的病历书写存在问题，提出医疗损害鉴定申请，并要求复印全部病历。请结合现行电子病历规范要求，回答下列问题：1.该医院完成第一次住院电子病历书写，各项记录应当符合什么时限要求？（10分）2.患者家属申请复印患者电子病历，医院应当按照什么流程处理？复印的病历内容应当符合什么要求？（12分）3.本案需要封存电子病历时，医院应当按照哪些规范要求进行操作？（8分）一、单项选择题1.答案：A解析：根据《电子病历应用管理规范（2025年修订版）》明确规定，门（急）诊病历应当在接诊时即时完成，因此A选项正确，其余选项时限不符合要求。2.答案：B解析：电子病历系统必须对所有操作人员的操作留下可追溯的唯一身份标识，操作日志的保存期限与病历保存期限一致，永久留存，因此B选项符合要求，A选项遗漏操作日志绑定，C选项自动删除记录违规，D选项常规操作也需要留存访问日志，因此均错误。3.答案：B解析：根据现行规范，医疗机构可以为申请人提供加盖电子签章的电子病历复制件，也可以提供打印后加盖医疗机构公章的纸质复制件，两种形式均具备法律效力，因此B选项正确。4.答案：B解析：电子病历系统升级改造时，原电子病历数据必须完整保存，原数据无法转换为新格式时，应当单独存储原数据并保证随时可读取调阅，因此B选项正确。A选项删除原数据违规，C选项住院病历需永久保存，不得随意销毁，D选项转存后必须验证可读取性，因此均错误。5.答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2024年修订）》，住院电子病历为永久保存，门（急）诊电子病历保存时间不得少于30年，因此C选项正确。6.答案：B解析：电子病历修改必须保留修改前内容，保证可辨认，同时记录修改时间，修改人必须以电子签名确认身份，因此B选项符合规范。A选项直接删除覆盖违规，C选项修改需要注明原因，D选项补记时应当保留原始记录，因此均错误。7.答案：C解析：跨机构电子病历互认工作要求，经治医师必须对互认的医嘱、检验检查结果等内容进行审核，确认无误后方可沿用，并标注统一互认标识，因此C选项正确。A选项未经审核直接沿用违规，B选项无需重新开具，D选项用药医嘱符合条件也可以互认，因此均错误。8.答案：A解析：医疗机构医务、质控、医保等管理部门工作人员因工作需要，经院内审批后可以调阅本机构患者电子病历，因此A选项正确。患者家属调阅需要患者授权，药企未经患者同意不得调阅，保险公司调阅需要患者授权和相关法定材料，因此其余选项错误。9.答案：A解析：根据2025年国家要求，二级以上公立医院至少实现门急诊诊断、住院首页、医嘱、检验检查结果的结构化存储，鼓励逐步扩大结构化范围，不强制要求所有内容全部结构化，因此A选项正确。10.答案：C解析：电子病历系统故障无法正常运行时，应当先手工书写纸质病历，系统恢复后24小时内完成电子病历补录，手工病历归档留存，因此C选项符合规范要求。A选项停止诊疗违规，B选项时限错误，D选项必须补录电子病历，因此均错误。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：合法有效的电子病历需要满足四个条件：权限设置合规、符合要求的电子签名、存储符合安全规范、完整可随时调阅追溯，四个选项均符合法定要求，因此全选。2.答案：AC解析：电子病历修改必须保留原内容可辨认，不得直接删除覆盖原内容。A选项直接删除原记录未留痕迹、C选项直接删除原内容未留存，都属于违规修改；B选项保留原内容可辨认、D选项补记符合规范，不属于违规，因此正确选项为AC。3.答案：AB解析：患者本人申请查阅复印电子病历，仅需要提供本人有效身份证明和就诊凭证即可，近亲属才需要提供关系证明，单位介绍信无需提供，因此正确选项为AB。4.答案：ABCD解析：四个选项均符合电子病历安全管理的现行要求，定期离线备份、建立容灾机制、外部接入管控、禁止违规接入互联网都是电子病历安全保护的核心要求，因此全选。5.答案：ABCD解析：完成合法电子签名的电子病历与纸质病历具备同等法律效力，可以不单独手写签名；转院时可以通过合规系统传输，无需额外打印；电子病历不可用时，打印的纸质病历具备同等效力，四个选项表述均符合规范，因此全选。6.答案：AB解析：患者本人申请或者患者死亡后近亲属申请，可以注销患者个人查询电子病历的账户；C选项未获得申请不得自行注销，D选项不得因欠缴费用注销患者账户，因此正确选项为AB。7.答案：ABD解析：电子病历互认共享的条件为：经过合法电子签名、符合统一交互标准、建立隐私保护机制，分级评价要求满足四级及以上，C选项级别要求错误，因此正确选项为ABD。8.答案：BD解析：经治医师、获得审批的法务人员有权访问患者病历；未获得授权的信息中心工作人员、未获得授权的实习生均无权直接访问患者隐私病历信息，因此正确选项为BD。9.答案：ABC解析：电子病历核心内容为各类诊疗相关记录，不包含患者医保缴费记录和个人征信记录，因此正确选项为ABC。10.答案：ABCD解析：四个选项均符合医疗纠纷电子病历封存的规范要求，封存应当医患在场，复制封存原件不影响原病历使用，启封也需要医患共同在场，因此全选。三、判断题1.答案：√解析：根据《电子病历应用管理规范（2025年修订版）》，完成合法电子签名的电子病历可以不单独打印纸质归档，因此表述正确。2.答案：×解析：实习生、进修人员书写的电子病历，必须经过本医疗机构合法执业的带教医师审核、修改并电子签名后才能生效，因此表述错误。3.答案：√解析：电子病历操作日志是病历可追溯的核心保障，保存期限与病历本身保存期限一致，因此表述正确。4.答案：×解析：电子病历数据存储必须符合安全隐私保护要求，不得随意上传至公共云存储平台，因此表述错误。5.答案：√解析：患者对本人电子病历信息享有自主权，有权拒绝向第三方提供，因此表述正确。6.答案：√解析：隐去个人可识别信息的电子病历，符合隐私保护要求，可以用于合法临床教学，因此表述正确。7.答案：×解析：电子病历修改必须保留修改痕迹，保证原有内容可辨认，不得覆盖删除原有内容，因此表述错误。8.答案：√解析：按照病历书写规范，急诊抢救病历未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内补记，因此表述正确。9.答案：√解析：跨机构共享患者电子病历信息，必须获得患者本人或授权监护人的明确同意，符合个人信息保护法和医疗管理规范要求，因此表述正确。10.答案：×解析：医疗机构注销执业登记的，应当按照规定将电子病历移交至卫生健康行政部门指定的机构保存，不得自行销毁，因此表述错误。四、案例分析题参考答案1.本次住院各项电子病历书写应当符合以下时限要求：（1）入院记录：患者入院后24小时内完成；（2分）（2）首次病程记录：患者入院后8小时内完成；（2分）（3）急诊PCI手术相关记录：手术记录应当在术后24小时内完成，术前讨论记录、麻醉记录应当在手术前完成，术后首次病程记录应当在术后即时完成；（2分）（4）日常病程记录：对病危患者