2025年电子病历应用试题及答案

2025年电子病历应用试题及答案一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》要求，二级医院电子病历系统功能应用水平分级评价应达到的最低级别是A.3级B.4级C.5级D.2级2.电子病历系统中，用于唯一标识患者身份的编码是A.住院号B.门诊号C.患者主索引（PMI）D.身份证号3.2025年我国要求三级医院电子病历系统功能应用水平分级评价最低应达到的级别是A.4级B.5级C.6级D.7级4.电子病历归档后，若需要修改记录内容，正确的操作流程是A.直接删除原记录，重新录入新内容B.覆盖原记录，无需留存修改痕迹C.保留原记录内容，添加修改说明，记录修改人、修改时间与修改原因D.隐藏原记录，重新录入新内容，不做修改标注5.下列选项中，不属于电子病历核心数据域的是A.患者基本信息域B.临床诊疗记录域C.医院行政管理域D.医嘱与用药信息域6.按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，电子病历的法律效力A.低于纸质病历B.与纸质病历同等C.高于纸质病历D.不具备法律效力7.基于结构化电子病历实现临床决策支持（CDSS）时，核心基础是A.非结构化自由文本录入B.标准化医学术语编码体系C.大容量存储设备D.高速网络传输8.电子病历系统的用户权限管理中，下列操作不符合安全规范的是A.一人一账号，定期更换密码B.授权医护人员只能查看自己负责患者的病历信息C.科室共用一个登录账号，方便轮转医护人员使用D.调离岗位人员立即收回系统权限9.互联互通标准化成熟度测评中，电子病历数据共享交换的核心标准是A.HL7V2B.DICOMC.ICD-10D.FHIR10.下列哪种情况不属于电子病历信息安全的主动防护措施A.定期对数据进行异地备份B.部署入侵检测系统C.对用户操作进行行为审计D.发生数据泄露后进行应急溯源二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.电子病历系统相较于传统纸质病历，具备的核心优势包括A.信息共享性强，支持跨机构调阅合规病历B.存储容量大，可长期完整保存诊疗信息C.支持临床决策辅助，降低诊疗差错率D.录入速度快于所有纸质书写，效率全面提升E.便于开展临床科研数据挖掘2.根据电子病历应用管理规范，下列哪些人员可以依法调阅患者电子病历A.接诊患者的经治医师B.患者本人及其授权委托人C.处理医疗纠纷的司法机关工作人员D.患者所在单位的人力资源管理人员E.开展医院质量管理的医务管理人员3.结构化电子病历的主要特点包括A.所有内容都以标准化字段存储，便于计算机识别处理B.支持数据的统计分析与科研提取C.完全消除了医师自由文本记录的需求D.可以和其他信息系统实现数据互联互通E.降低了临床文档的录入灵活性4.2025年我国推进电子病历高质量应用的重点方向包括A.二级以上医院全面开展分级评价，推动应用水平升级B.推进区域电子病历共享平台建设，实现跨机构诊疗信息互通C.深化电子病历在人工智能辅助诊断、质量管控中的应用D.全面取消纸质病历，所有诊疗环节完全依赖电子病历E.加强电子病历信息安全防护，落实等级保护2.0要求5.电子病历数据在临床科研中的合规应用要求包括A.必须对患者个人信息进行去标识化处理B.使用敏感数据必须通过伦理委员会审查C.可以直接将全量电子病历数据对外公开用于科研D.不得将患者信息用于未经授权的商业用途E.科研使用后必须按要求销毁或封存原始数据6.电子病历系统运行中需要保障的数据完整性包括A.记录内容完整，不得缺失必填诊疗信息B.操作记录完整，所有修改、访问都留有痕迹C.时间序列完整，所有记录按照诊疗时间准确排序D.格式完整，所有记录必须统一为PDF格式保存E.存储完整，不得随意销毁过期电子病历7.下列属于电子病历功能应用水平分级评价4级要求的内容是A.实现门急诊病历结构化录入B.实现医嘱闭环管理C.支持检验检查结果自动嵌入病历D.开展初步的临床决策支持E.实现全院信息共享8.电子病历信息安全面临的主要风险包括A.内部人员违规泄露患者隐私信息B.外部黑客攻击窃取数据C.系统故障导致数据丢失D.医疗数据传输过程中被篡改E.正常的病历调阅操作9.基于电子病历的医院互联互通建设，主要实现哪些系统的数据交互A.电子病历系统与检验信息系统（LIS）B.电子病历系统与医学影像存储与传输系统（PACS）C.电子病历系统与医院信息系统（HIS）D.电子病历系统与区域全民健康信息平台E.电子病历系统与医院后勤管理系统10.医师录入电子病历时，符合规范要求的操作是A.按照诊疗时限要求及时完成病历书写，不得提前书写B.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记并标注C.可以委托实习医师代为书写自己负责患者的主治医师查房记录D.修改病历后保留原记录清晰可辨，不得掩盖或删除原始内容E.使用复制粘贴功能时，核对内容与患者当前病情一致，避免错误复制三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.电子病历仅包含患者住院期间的诊疗记录，不包含门诊、急诊诊疗记录。2.按照相关规定，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，保存所有操作的日志记录。3.为提升工作效率，医师可以将自己的电子病历系统账号借给进修医师使用。4.已完成归档的电子病历不允许修改，任何情况下都不能调整记录内容。5.结构化电子病历的推广应用，是实现电子病历数据互通和人工智能应用的基础。6.患者申请查询本人电子病历，医疗机构应当按照申请人要求提供复制服务。7.电子病历系统功能应用水平分级评价级别越高，代表医院电子病历应用能力越强。8.为了节约存储空间，电子病历可以只保存最终版本，不保存修改前的历史版本。9.区域电子病历共享平台可以实现不同医疗机构之间患者诊疗信息的调阅共享，减少重复检查。10.电子病历信息安全保护只需要技术防护，不需要建立管理制度。四、案例分析题（共2题，每题20分，共40分）1.某二级综合医院2024年启动电子病历系统升级改造，2025年申请电子病历系统功能应用水平分级评价，改造后实现了以下功能：门急诊和住院病历实现部分结构化录入，医嘱全部通过系统开具，检验、检查结果可以自动回传并嵌入电子病历，实现了院内各业务系统的数据共享，支持处方审核等基础临床决策支持，但尚未实现完整的医嘱闭环管理。请结合材料回答以下问题：（1）按照《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》，该医院当前符合哪一级的评价要求？（10分）（2）该医院若要升级到更高一级，需要补充完善哪项核心功能？（10分）2.某三级医院普外科医师王某，为一位结肠癌患者书写术前小结时，直接复制了该患者1周前住院记录中的现病史内容，未核对患者近期病情变化，遗漏了患者3天前出现的肝功能异常指标改变，导致术前评估失误，造成轻度不良医疗事件。请结合材料回答以下问题：（1）该医师在电子病历录入操作中存在哪些不规范行为？（10分）（2）针对电子病历使用中复制粘贴带来的医疗安全问题，医疗机构应当从哪些方面加强管理？（10分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：A解析：根据《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》及国家卫健委电子病历分级评价推进要求，2025年二级医院电子病历应用最低要求为3级，三级医院最低要求为5级，因此选项A正确。2.答案：C解析：患者主索引（PMI）是电子病历系统中用于跨场景、跨机构唯一识别患者身份的统一编码，住院号、门诊号仅对应单一就诊场景，身份证号是个人身份凭证但不属于电子病历系统内部专用标识编码，因此选项C正确。3.答案：B解析：国家卫健委明确要求，到2025年，三级医院电子病历系统功能应用水平分级评价最低达到5级，二级医院最低达到3级，因此选项B正确。4.答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》要求，电子病历归档后修改必须保留原记录内容，标注修改时间、修改人及修改原因，不得删除、覆盖、隐藏原始记录，因此选项C正确。5.答案：C解析：电子病历核心数据域围绕患者临床诊疗活动设置，包括患者基本信息、临床诊疗记录、医嘱用药信息等，医院行政管理域不属于电子病历核心数据范畴，因此选项C正确。6.答案：B解析：《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，电子病历与纸质病历具有同等法律效力，因此选项B正确。7.答案：B解析：临床决策支持系统需要计算机识别、解读病历内容，标准化医学术语编码体系是结构化电子病历实现CDSS的核心基础，大容量存储和高速网络是硬件基础，非结构化文本无法支持CDSS有效运行，因此选项B正确。8.答案：C解析：电子病历用户权限管理要求一人一号，禁止共用账号，共用账号会导致操作痕迹无法追溯，存在信息安全和医疗安全风险，因此选项C不符合安全规范，为正确答案。9.答案：A解析：HL7V2是我国当前医院信息互联互通、电子病历数据共享交换的核心主流标准，DICOM是医学影像存储传输标准，ICD-10是疾病分类编码标准，FHIR是新一代标准但尚未成为当前核心交换标准，因此选项A正确。10.答案：A解析：定期异地备份属于数据容灾恢复措施，是发生安全事件后的被动防护手段，入侵检测、行为审计、应急溯源都属于主动防护措施，因此选项A不属于主动防护，为正确答案。二、多项选择题1.答案：ABCE解析：电子病历整体提升了病历处理效率，但对于复杂病情记录，经验丰富的医师手写速度可能快于键盘录入，因此“录入速度快于所有纸质书写”的表述错误，其余选项均为电子病历的核心优势，正确答案为ABCE。2.答案：ABCE解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，只有因工作需要且经法定流程，相关人员才可调阅电子病历，患者单位人力资源管理人员未经患者授权或法定程序不得调阅，因此选项D错误，正确答案为ABCE。3.答案：ABD解析：结构化电子病历保留了医师自由文本记录特殊病情的灵活性，并未完全消除自由文本需求，“降低录入灵活性”是结构化电子病历的潜在缺点而非特点，因此选项CE错误，正确答案为ABD。4.答案：ABCE解析：我国当前推进电子病历应用的政策要求并未提出“全面取消纸质病历”，对于部分特殊场景仍保留纸质记录的选择权，因此选项D错误，正确答案为ABCE。5.答案：ABDE解析：电子病历数据包含患者隐私信息，未经去标识化和伦理审查不得直接对外公开，因此选项C错误，正确答案为ABDE。6.答案：ABCE解析：电子病历保存格式可根据要求选择多种格式，没有强制要求统一为PDF，因此选项D错误，正确答案为ABCE。7.答案：ACDE解析：医嘱闭环管理是电子病历分级评价5级的核心要求，不属于4级要求，4级要求包括门急诊结构化录入、结果自动嵌入、全院信息共享、初步临床决策支持，因此选项B错误，正确答案为ACDE。8.答案：ABCD解析：正常的病历调阅是合法合规操作，不属于安全风险，其余选项均为电子病历面临的主要安全风险，正确答案为ABCD。9.答案：ABCD解析：医院后勤管理系统不属于临床业务交互范畴，不需要与电子病历实现核心数据交互，其余系统均为互联互通建设中需要与电子病历交互的核心业务系统，正确答案为ABCD。10.答案：ABDE解析：主治医师查房记录必须由本院执业医师书写，不得委托实习医师代为书写，因此选项C错误，其余选项均符合电子病历书写规范，正确答案为ABDE。三、判断题1.答案：×解析：电子病历包含患者所有门急诊、住院、急诊留观等全部诊疗活动的电子记录，并非仅包含住院记录，因此本题表述错误。2.答案：√解析：根据电子病历管理规范，电子病历系统必须实现操作人员身份识别，留存全量操作日志，便于溯源管理，本题表述正确。3.答案：×解析：电子病历账号必须本人使用，不得转借他人，否则无法追溯操作责任，存在安全风险，本题表述错误。4.答案：×解析：归档后的电子病历符合法定修改条件的（如书写错误、病情补充记录），可以按规范修改，只要保留原始记录和修改痕迹即可，本题表述错误。5.答案：√解析：只有结构化的电子病历数据才能被计算机识别处理，是数据互通和人工智能临床应用的基础，本题表述正确。6.答案：√解析：按照相关规定，患者有权申请查询、复制本人的电子病历，医疗机构应当提供服务，本题表述正确。7.答案：√解析：电子病历系统功能应用水平分级评价从0级到8级，级别越高对应电子病历的功能覆盖、应用深度、数据能力越强，本题表述正确。8.答案：×解析：电子病历必须保留所有历史版本，所有修改痕迹都需要留存，不能仅保存最终版本，本题表述错误。9.答案：√解析：区域电子病历共享平台的核心作用就是打通不同医疗机构的信息壁垒，实现患者诊疗信息跨机构共享，减少重复检查，降低医疗费用，本题表述正确。10.答案：×解析：电子病历信息安全需要技术防护和管理制度结合，健全的权限管理、操作规范、应急制度是安全防护的重要组成部分，本题表述错误。四、案例分析题1.参考答案：（1）该医院当前符合电子病历系统功能应用水平分级评价4级的要求。（4分）分级评价4级的核心判定标准为：①实现门急诊住院病历的结构化录入；②实现院内各业务系统信息整合，全院信息共享；③检验检查等外部结果可以自动回传并嵌入电子病历；④具备基础的临床决策支持功能，符合题目中该医院的功能现状。（6分）（2）该医院若要升级到5级，需要