慢性乙型肝炎感染管理临床实践指南更新总结2026

慢性乙型肝炎感染管理临床实践指南更新总结2026全球范围内，尤其是亚太地区，慢性乙型肝炎感染引发慢加急性肝衰竭、终末期肝硬化及肝细胞癌，导致发病率与死亡率持续攀升，疾病负担不容乐观。尽管过去四十年间，乙肝筛查手段、疫苗接种方案、高效低成本抗病毒药物以及肝细胞癌早期监测策略均取得重大科研突破，但上述严峻现状仍未得到扭转。为应对这一公共卫生威胁，亚太肝脏研究协会（APASL）成立病毒消除专项工作组，汇聚各成员国及地区权威肝病专家。工作组充分考量当前乙型肝炎流行病学变迁、社会经济发展变化与医疗技术革新，经全体成员协同研讨，制定本临床实践指南，旨在为临床医护人员、卫生政策制定者及慢性乙肝患者提供兼具实操性与成本效益的诊疗决策依据。指南共围绕13大核心领域给出推荐意见，涵盖乙肝筛查、疫苗接种、抗病毒治疗及肝细胞癌监测。本指南的发布，是亚太肝脏研究协会为减轻亚太地区慢性乙型肝炎疾病负担、推动乙肝消除目标落地的核心举措。一、亚太地区乙肝疾病负担乙型肝炎病毒（HBV）感染仍是亚太地区重大公共卫生难题，全球2.6亿慢性乙肝感染者中，超三分之二生活在亚太区域。中国、印度、印度尼西亚、孟加拉国、越南、菲律宾、巴基斯坦、缅甸8个国家，合计承担亚太地区近90%的乙肝感染病例及相关死亡病例。亚太地区5岁以下儿童乙肝病毒流行率低于全球平均水平，但该区域儿童基数庞大，估算约有160万～260万儿童乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，占全球同年龄段乙肝感染总负担的26%～34%。因此，上述国家乙肝防控成效将在很大程度上决定全球乙肝疾病负担的下降趋势。尽管目前已有全民乙肝疫苗接种方案、成熟可靠的诊断技术与有效的抗病毒药物，但亚太地区慢性乙肝的确诊率与治疗率仍处于低位，多数地区不足15%，严重阻碍全球乙肝消除目标推进。多重持续性壁垒制约防控工作，包括患者诊疗衔接不足、抗病毒治疗费用高昂、公共卫生预算有限、乙肝防控项目优先级偏低、乙肝病耻感、医疗服务碎片化、乙肝诊疗未能深度融入基层医疗卫生体系等。二、慢性乙型肝炎自然病程认知的更新近年来乙肝病毒学与免疫病理学研究取得进展，重塑了医学界对慢性乙型肝炎（CHB）病程的认知。既往定义的“免疫耐受期”现已证实存在疾病进展风险：即便血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）处于传统参考范围内，患者肝脏仍存在持续性炎症，肝细胞癌（HCC）发生风险持续存在。无创肝纤维化检测技术、新型定量生物标志物（定量乙肝表面抗原qHBsAg、乙肝病毒核糖核酸HBVRNA、乙肝核心相关抗原HBcrAg）的应用，彻底革新了乙肝病情监测、风险分层与治疗方案制定模式。亚太地区多数成年慢性乙肝患者为乙肝e抗原（HBeAg）阴性感染者；年轻患者多处于免疫耐受期，表现为高病毒载量，但生化指标无明显异常。上述病程特征变化提示，临床需更早开展风险评估，并推行个体化抗病毒治疗方案。三、更新指南的制定依据亚太肝脏研究协会（APASL）、美国肝病研究协会（AASLD）、欧洲肝脏研究协会（EASL）等区域性肝病专业学会，二十余年前便启动慢性乙肝临床实践指南编制工作。亚太肝脏研究协会早期指南制定时，现阶段多数新型诊断工具与治疗药物尚未问世；彼时抗病毒治疗适用人群判定标准，依托的研究未纳入定量乙肝表面抗原、乙肝核心相关抗原、乙肝病毒RNA、高精度HBVDNA定量检测、无创肝纤维化评估等新型检测技术。近年慢性乙肝治疗格局发生巨大变革：恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）等高耐药屏障一线核苷（酸）类抗病毒药物价格大幅下降，聚乙二醇干扰素α长期用药安全性已得到证实。同时，越来越多研究证据支持联合抗病毒治疗方案；早期启动抗病毒治疗可降低肝硬化、肝癌发病风险；面向乙肝功能性治愈的创新药物持续研发，多重进展快速改变慢性乙肝临床诊疗模式。当前乙肝相关发病率、死亡率仍居高不下，临床亟需简化诊疗流程，提升患者筛查与治疗覆盖率。亚太肝脏研究协会已正式定义并推广代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）概念，该疾病与酒精性肝病（ALD）患病率持续上升，进一步增加慢性乙肝诊疗难度。虽有部分国际共识文件提出并采用代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）命名，但亚太肝脏研究协会指南统一推荐使用MAFLD，该术语也已在亚太地区广泛普及。因此本指南统一采用MAFLD表述；仅在引用国际文献、参考全球共识框架时提及MASLD。此外，人工智能与大数据分析技术快速融入临床决策体系，有望彻底革新未来慢性乙肝诊疗模式。基于上述科研进展与临床现状，亚太肝脏研究协会推出新版循证临床实践指南，旨在优化诊疗成本效益，改善亚太地区慢性乙肝患者全程管理质量。四、慢性乙肝合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病：如何无创判定肝损伤主要病因？伴随人口老龄化，越来越多慢性乙肝患者合并肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常等心血管代谢危险因素。超三分之一（35%）慢性乙肝患者存在肝脏脂肪变性，此类人群多合并肥胖、糖尿病、高血压，且HBVDNA水平通常偏低。合并MAFLD会以剂量依赖方式升高肝硬化、肝细胞癌发病风险及肝病相关死亡风险；高体重指数、糖尿病还会降低抗病毒治疗后肝硬化逆转概率。对于慢性乙肝患者，MAFLD会独立且协同加重肝纤维化、促进肝癌发生、提升死亡风险。即便病毒复制得到完全抑制，代谢性肝损伤仍持续存在，因此代谢风险筛查与干预是慢性乙肝综合管理不可或缺的环节。临床中难以区分肝损伤源于乙肝病毒还是MAFLD：ALT升高可由两种疾病任一引发，也可因治疗代谢性疾病的药物所致。代谢相关脂肪性肝炎（MASH）Ⅲ期临床试验数据显示，受试者基线ALT均值多为40～70单位/升，极少超过200单位/升；而慢性乙肝“不确定期”患者肝纤维化分期更重、肝癌风险高于低病毒活动期患者。针对HBVDNA中等度升高、ALT上升的患者，抗病毒治疗可降低肝癌、肝功能失代偿、肝移植及死亡风险；但若ALT升高由MAFLD或饮酒导致，抗病毒治疗获益尚不明确。APRI评分、FIB-4指数、增强肝纤维化检测、瞬时弹性成像（VCTE）等无创肝纤维化检测手段仍具备临床应用价值，但检测结果会受肝脏炎症、肥胖、坏死性炎症干扰。各类检测指标临界值虽会受基础病因影响，但无法单独区分肝损伤是HBV介导还是MAFLD介导。新兴机器学习模型与新型生物标志物有望实现病因鉴别，但仍需更多临床研究验证准确性。推荐意见1：所有慢性乙肝患者均应常规筛查代谢相关脂肪性肝病及其危险因素（肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压），并采用无创检测工具评估肝纤维化程度（证据等级B2）。推荐意见2：无论是否启动抗病毒治疗，合并MAFLD的慢性乙肝患者均需定期监测肝病进展与肝病不良事件（证据等级B2）。推荐意见3：对于慢性乙肝合并MAFLD患者，肝脏脂肪变性、肝纤维化相关生物标志物无法判定肝损伤主要病因（单纯HBV感染、单纯MAFLD或两者共同作用）（证据等级C2）。五、合并代谢共病的慢性乙肝患者的管理方案脂肪肝与各类代谢性疾病的患病率持续升高，显著增加慢性乙肝诊疗复杂度。新版MAFLD定义同时纳入肝脏局部病变与全身代谢异常，不同患者远期预后差异显著。早期研究证实，合并MAFLD会加速慢性乙肝患者肝纤维化进展、升高肝癌发病风险；近期部分研究提出单纯肝脏脂肪变性或存在保护效应，可降低肝病相关死亡率、提升乙肝表面抗原清除率。但合并糖尿病、肥胖、高血压等代谢紊乱时，即便长期使用核苷（酸）类药物治疗，肝硬化、肝癌、死亡风险仍会随代谢异常严重程度升高，其中糖尿病是最强危险因素，血糖控制不佳者风险更高。儿童群体MAFLD发病率逐年上升，病因以代谢危险因素为主，而非乙肝病毒感染。乙肝病毒会加重肝脏坏死性炎症，但暂未证实会加速肝纤维化；合并MAFLD的乙肝患儿经抗病毒治疗后，乙肝表面抗原清除率更高。目前儿童代谢综合征、肝纤维化（肝脏弹性值LSM）、肝脏脂肪变性（受控衰减参数CAP）、高风险MAFLD（FAST）的诊断标准尚未统一。生活方式干预（饮食调整、规律运动、行为矫正）是成人及儿童MAFLD管理的核心措施。低碳水或低脂饮食、节食联合运动方案可同步改善肝脏指标与全身代谢状态。二甲双胍、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等降糖药物可作为糖尿病前期或2型糖尿病患儿辅助治疗，但药物持续降低ALT水平的临床证据尚不充分。在抗病毒治疗同时尽早筛查、干预代谢合并症，是改善慢性乙肝合并MAFLD患者长期预后的关键。推荐意见1：慢性乙肝合并糖尿病患者需联合内分泌科或基层医疗团队，严格控制血糖（证据等级A1）。推荐意见2：存在可干预代谢共病的慢性乙肝患者，推荐开展规范化生活方式干预（证据等级A1）。六、合并酒精性肝病（ALD）的慢性乙肝患者管理方案慢性乙肝合并过量饮酒会加重氧化应激、加剧肝损伤，同时降低抗病毒药物疗效与患者用药依从性，加速肝硬化、肝细胞癌进展。患者必须彻底戒酒，可配合心理干预与戒酒药物维持戒酒状态。强效核苷（酸）类药物可持续抑制病毒复制，干扰素严禁用于此类患者；推荐长期、甚至终身服用核苷（酸）类抗病毒药物。需定期监测HBVDNA、肝肾功能、饮酒情况，并常规开展肝细胞癌筛查。多学科协作诊疗（肝病科、