FIGO子宫颈癌诊治指南解读总结2026

FIGO子宫颈癌诊治指南解读总结2026子宫颈癌是全球范围女性最常见的癌症之一，发病率位居第四。2022年全球约有662301例新发和348874例死亡病例。自2021年国际妇产科联盟（FIGO）癌症报告发布以来，全球通过疫苗接种、筛查和治疗三大支柱策略的努力，为实现世界卫生组织（WHO）消除子宫颈癌的目标取得了进一步进展。FIGO公布了2025子宫颈癌指南，现将主要内容介绍及解读如下。

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、预防和筛查1.1

通过人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种进行一级预防

全球30岁以上女性HPV感染率约为11.7%，25岁以下达25%。预防性HPV疫苗接种应针对初次性生活前的女性，重点为9~14岁女孩。HPV疫苗目前有3类：针对HPV16/18型的二价疫苗；针对HPV16/18/6/11型的四价疫苗；以及针对HPV16/18/6/11/31/33/45/52/58的九价疫苗。2022年底，WHO修订了接种建议，提出20岁前可接种1剂或2剂疫苗（在第0和6~12个月）。21岁及以上人群接受2剂疫苗。免疫功能低下的患者必须接受3剂疫苗（在第0、1~2和6个月）。一项前瞻性长期队列随访研究显示，针对持续性HPV16/18感染的疫苗保护效力在接种1剂组为92.0%、2剂组94.8%和3剂组95.3%，三者效率相当。现有证据表明HPV疫苗能降低年轻女性hrHPV感染率、肛门生殖器疣以及高级别子宫颈病变、浸润性子宫颈癌风险，对其他型别hrHPV感染具有交叉保护作用。1.2

通过早筛和治疗癌前病变进行二级预防

筛查是全球消除子宫颈癌的重要策略。细胞学检查是多数国家采用的主要筛查手段。HPV检测与之相比具有更高的灵敏度和阴性预测值及可重复性。通过自取样收集样本已被证明与医生收集的子宫颈样本具有良好的一致性，尤其适用于偏远地区。醋酸染色肉眼观察（VIA）是资源有限地区更常推荐的检测方法，但存在质控差和假阳性率高的问题。目前，全球正在努力向基于HPV的初筛过渡。大多数指南建议对25~30岁后女性每5年进行1次筛查，终点年龄在64~74岁之间不等。WHO提出的消除子宫颈癌号召中建议仅在35岁和45岁时使用2次HPV检测作为终身筛查。在低资源环境中，甚至终身单次HPV筛查也被证明是有效的。

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分期2018年，FIGO妇科肿瘤委员会对分期系统进行了修订，结合临床、影像学或病理学检查结果进行分期判定，详见《中国实用妇科与产科杂志》2022年刊载文章（DOI:10.19538/j.fk2022050114）。

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组织病理根据WHO女性生殖道肿瘤分类描述的组织病理学类型如下。3.1

鳞状上皮肿瘤

鳞状细胞癌，HPV相关；鳞状细胞癌，HPV非依赖型；鳞状细胞癌，非特指型（NOS）。3.2

腺上皮肿瘤

腺癌，非特指型（NOS）；腺癌，HPV相关；腺癌，HPV非依赖型，胃型；腺癌，HPV非依赖型，透明细胞型；腺癌，HPV非依赖型，中肾管型；腺癌，HPV非依赖型，非特指型（NOS）；子宫内膜样腺癌，非特指型（NOS）。3.3

其他上皮性肿瘤

癌肉瘤，非特指型（NOS）；腺鳞癌；黏液表皮样癌；腺样基底癌；癌，未分化，非特指型（NOS）。3.4

混合性上皮和间叶肿瘤

腺肉瘤。3.5

生殖细胞肿瘤

内胚窦瘤；卵黄囊瘤，非特指型（NOS）；绒毛膜癌，非特指型（NOS）。3.6

神经内分泌肿瘤（NENs）

具有侵袭性强、罕见、恶性度高、死亡率高和预后差的特点。包括：神经内分泌肿瘤（NET）；神经内分泌癌（NEC）——小细胞和大细胞型；混合有神经内分泌癌的癌。3.7

程序性死亡配体-1(PD-L1)表达和激素受体在诊断中的应用

免疫组化检测（IHC）在诊断、预后判断和治疗选择中起着关键作用。其中PD-L1表达和激素受体检测[雌激素受体(ER)/孕激素受体(PR)]在特定的组织学亚型中尤为重要，用以指导免疫治疗和鉴别诊断。PD-L1检测：有助于识别可能受益于免疫检查点抑制剂（ICIs，如帕博利珠单抗）的患者。22C3pharmDx获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于检测子宫颈癌PD-L1表达。主要使用综合阳性评分（CPS），即计算PD-L1阳性肿瘤细胞+免疫细胞（淋巴细胞和巨噬细胞）占存活肿瘤细胞总数的百分比。CPS≥1被认为是PD-L1阳性，可接受ICIs治疗（例如帕博利珠单抗）。CPS≥10提示对ICIs应答的可能性更高（表1）。激素受体检测：大多数子宫颈癌并非激素驱动型。ER与PR检测主要用于鉴别子宫颈腺癌与子宫内膜腺癌，以及对某些罕见子宫颈腺癌进行亚型分型。如果癌细胞表达ER和PR，激素受体检测可以在确定肿瘤对激素治疗潜在反应性方面发挥关键作用，从而影响患者的治疗计划和预后。3.8

HPV相关性和HPV非依赖性子宫颈癌的区别及其临床相关性

子宫颈癌HPV相关性和HPV非依赖性亚型，具有不同的病理学、分子学和临床特征（表2）。认识到这些差异对于准确诊断、预后评估和治疗计划至关重要。全球范围内，12.7%的鳞癌和15%~38%的子宫颈腺癌为HPV阴性。HPV阳性腺癌的常见病理类型是肠型、绒毛腺管状、印戒细胞型和子宫内膜样腺癌，它们起源于子宫颈鳞柱交界区，占所有子宫颈腺癌的近90%。HPV阴性腺癌的病理类型是胃型、透明细胞型、浆液性和中肾管腺癌。这些类型相当罕见，其发生可能与HPV无关。HPV检测和p16IHC对于准确分类至关重要。HPV非依赖性子宫颈癌通常需要多种治疗策略，HPV相关性子宫颈癌主要通过疫苗接种和筛查来预防。3.9

子宫颈腺癌淋巴结受累的风险分层：ElvioSilva分类

ElvioSilva分类提供了一个基于组织病理学的系统，用于评估子宫颈腺癌淋巴扩散和复发的可能性，有助于指导手术和辅助治疗决策。它根据是否存在破坏性间质浸润、破坏性间质浸润的程度、是否存在淋巴脉管间隙浸润（LVSI）以及细胞异型性的级别，将HPV相关性浸润性子宫颈腺癌分为3种模式（A、B和C）。模式A具有界限清楚的腺体，无破坏性间质浸润且无LVSI。淋巴结转移（LNM）的风险小于1%。模式A患者适合行保守性或保留生育功能手术，不需要辅助治疗。模式B具有界限清楚的腺体，伴有局灶性破坏性间质浸润，罕见LVSI。LNM的风险约为5%。对于模式B患者，保守手术可能仍然是一个选择，但可考虑进行淋巴结评估（例如前哨淋巴结活检）。通常不需要辅助治疗，除非存在其他高危因素。模式C表现为弥漫性破坏性间质浸润，伴有不规则腺体和间质反应，常见LVSI和神经周围浸润。LNM的风险很高（约25%~35%）。这些患者需要根治性手术（根治性子宫切除术+淋巴结切除术），并且经常需要辅助治疗（放化疗）。推荐进行前哨淋巴结活检（SLNB）或系统性盆腔淋巴结切除术（PLND）。4

、诊断4.1

微浸润性疾病

ⅠA1和ⅠA2期的诊断标本需通过子宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀锥切或子宫颈切除或全子宫切除术获得。浸润深度应分别不超过3mm或5mm。必须注意LVSI的存在，它不改变分期，但可能影响治疗计划。锥切切缘存在浸润癌，应纳入ⅠB1期。4.2

浸润性疾病

活检肉眼可见的病变，足以明确诊断；如标本不满意，可采用LEEP或冷刀锥切。临床评估可结合影像学检查，如超声、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或正电子发射断层扫描（PET），以提供关于肿瘤大小、淋巴结状态以及局部或全身扩散的信息。MRI是评估大于10mm原发肿瘤的最佳影像学方法。大于10mm的淋巴结转移，PET-CT比CT和MRI更准确，假阴性率为4%~15%。在结核和炎症高发地区，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）流行地区，大的淋巴结未必是转移。可使用细针抽吸或活检来排除转移。晚期病例可使用微创或开腹手术对腹主动脉旁淋巴结进行手术评估，以根据疾病范围调整放疗区域。手术排除腹主动脉旁淋巴结受累比影像学更准确。一项综述发现：治疗前进行腹主动脉旁淋巴结手术分期（PALNS），18%的FIGO2008分期ⅠB~ⅣA期子宫颈癌患者存在腹主动脉旁淋巴结转移。PALNS的平均并发症发生率为9%（范围4%~24%），最常见并发症为淋巴囊肿。另一项研究发现，高达35%的临床评估为ⅡB期和20%的Ⅲ期患者有腹主动脉旁淋巴结转移，即FIGO2018分期ⅢC2期，淋巴结受累预示着更差的预后。对于有明显浸润癌的患者，应进行胸部X线和使用肾脏超声、CT或MRI评估肾积水。仅当患者有临床症状时，才通过膀胱镜和乙状结肠镜检查膀胱和直肠，现已在很大程度上被MRI评估所取代。对于桶状子宫颈以及肿瘤已延伸至阴道前壁的患者，可考虑进行膀胱镜检查。疑似膀胱或直肠受累应通过活检和组织学证据确认。仅泡状水肿不足以将病例分配至ⅣA期。

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、治疗子宫颈癌的治疗以手术或放射治疗为主，化疗为辅。近年来，免疫治疗已成为一种选择，尤其是对于复发性疾病。5.1

手术治疗

用于早期患者，可根据分期选择子宫颈锥切术、单纯子宫切除术或根治性子宫切除术。部分经选择的ⅣA期患者可能接受盆腔廓清术。根治性子宫切除术的类型，详见《中国实用妇科与产科杂志》刊载文章（DOI:10.19538/j.fk2022050114）。5.1.1

微浸润性子宫颈癌：FIGOⅠA期

ⅠA1期：除LVSI或手术切缘阳性患者外，其他患者保留生育功能者可接受子宫颈锥切术。已完成生育或老年女性，推荐行筋膜外子宫切除术。选择开腹、经阴道或微创入路均可。存在LVSI时，应行筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。ⅠA2期：可行B型根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。在低风险病例（无LVSI，前哨淋巴结阴性）中，可行单纯子宫切除术或子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术/前哨淋巴结评估。有生育要求的患者，可选择：（1）子宫颈锥切术+盆腔淋巴结切除术（开腹或微创手术）。（2）经腹、经阴道或微创进行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术。治疗后随访：保留生育功能手术后，建议在2年内每3~4个月进行液基细胞筛查作为随访，然后在其后3年内每6个月1次随访。如果5年随访正常，可以根据指南恢复常规筛查计划。5.1.2

浸润性子宫颈癌：FIGOⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期

手术是ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期病变的首选方式。早期患者采用C型根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术的策略近年来发生了显著变化。FIGOⅠB1期：FIGOⅠB1期满足以下条件的患者被定义为低风险：子宫颈间质浸润小于50%且影像学无可疑淋巴结。低分险患者可考虑行改良根治性子宫切除术。但淋巴结受累概率高，均应接受盆腔淋巴结切除术。保留盆腔神经手术目前是接受根治性子宫切除术（C1型子宫切除术）患者的标准推荐，前提是保证足够手术范围，盆内自主神经（即腹下神经、内脏神经和盆腔神经丛）损伤常导致排尿、排便和性功能受损，从而导致术后生活质量下降。SHAPE试验和ConCerv两项试验研究结果表明，对于经筛选的早期低风险子宫颈癌患者，保守手术方法可能是一个可行的选择，可实现良好的肿瘤学结局，同时可能降低手术并发症并在需要时保留生育功能。保留生育功能的治疗策略：在年轻ⅠA2~ⅠB1期肿瘤女性的管理中，已探索了缩小手术范围的术式，以平衡肿瘤学安全性和保留生育功能的愿望。锥切术：对于ⅠA2期患者既可诊断又可治疗。根治性子宫颈切除术：切除子宫颈和宫旁组织，然后将子宫与阴道末端吻合。可通过开腹、经阴道或微创途径。经阴道途径时，先通过腹腔镜切除盆腔淋巴结加冰冻检查以确认淋巴结阴性，然后进行经阴道根治性子宫颈切除术。也可以使用常规病理进行淋巴结评估，1周后再行根治性子宫颈切除术。筛选合适的患者对于确保安全至关重要。适用于早期、肿瘤小于2cm且无LVSI的年轻女性。全面术前评估，包括影像学检查和可能的前哨淋巴结活检至关重要。Nezhat等的系统评价发现，中位随访期约40个月后，平均复发率为3.2%，癌症相关死亡率为0.6%，表明缩小手术范围的手术在肿瘤学上是安全的。一项对65项共3044例接受保留生育功能手术患者研究的系统评价报告，平均临床妊娠率为55.4%，其中经阴道根治性子宫颈切除术后成功率最高，为67.5%。研究的平均活产率为67.9%。尽管保留生育功能的手术为未来妊娠提供了可能性，但也存在风险，如子宫颈狭窄、中期妊娠流产和早产。这些风险需要在术前进行充分咨询和孕期密切产科监测。5.1.3

FIGOⅠB2和ⅡA1期

手术或放疗是主要治疗手段，两者效果相近。手术的优势是：（1）可根据病理结果确定精确的术后分期，从而实现个体化后续治疗。（2）切除可能对放疗耐药的病灶。（3）可以保留卵巢功能。术中可将卵巢移位至结肠旁沟，远离放射野。手术可以保留卵巢和性功能，是年轻女性的首选治疗。C型根治性子宫切除术是子宫颈癌标准术式，包括切除子宫、宫旁组织、上段阴道和部分阴道旁组织，以及盆腔淋巴结。邻近的结缔组织，前方膀胱子宫颈韧带（前叶和后叶）、侧方主韧带、后方子宫骶韧带和直肠阴道韧带在距离其子宫附着点足够远处切断。盆腔淋巴结切除是重要手术部分。区域淋巴结切除包括宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂外、髂内和髂总淋巴结。手术途径是开腹或微创（腹腔镜或机器人）。然而，LACC显示，相比于开腹组，微创手术（MIS）组的总生存时间（OS）降低。MIS组无病生存事件也增加了3倍。术中并发症没有差异。因此，早期子宫颈癌，微创手术具有更高的复发率。后续几项研究也证实同样的结局。针对LACC试验，几项临床研究正在进行中，旨在评估子宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除术的安全措施，以确定MIS是否可以在不损害肿瘤学结局的情况下进行。LAUNCH是一系列临床研究，旨在评估不同分期腹腔镜根治性子宫切除术与开腹手术在子宫颈癌患者中的安全性和有效性。子宫颈癌机器人路径（RACC）试验正在进行中：前瞻性、多中心、国际性、开放标签的随机对照试验，纳入FIGOⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期子宫颈癌（鳞状、腺癌或腺鳞癌）的患者。主要终点是5年OS。不允许使用举宫器，建议在阴道切开前缝合关闭阴道，但非强制性。ROCC试验（GOG-3043）是一项多中心、随机、开放标签、非劣效性试验，旨在提供关于机器人辅助根治性子宫切除术与传统开腹途径相比高水平证据。纳入FIGOⅠA2、ⅠB1和ⅠB2期子宫颈癌患者。主要终点是3年无进展生存期（PFS）。一些正在进行的临床试验评估如何提高子宫颈癌MIS安全性的手术策略：如避免使用举宫器：用子宫缝线代替举宫器。先行输卵管结扎防止通过输卵管潜在的肿瘤溢出。在根治性子宫切除术之前进行锥切术被认为是一个保护因素，可能减少肿瘤负荷和术中肿瘤扩散的风险。SUCCOR研究是一项欧洲回顾性观察性研究，旨在评估因早期子宫颈癌（FIGO2009分期ⅠB1期，肿瘤大小≤2cm）接受根治性子宫切除术患者的肿瘤学结局。该研究主要比较了MIS与开腹手术，并评估了根治性子宫切除术前行子宫颈锥切术的潜在保护作用。在小于2cm的肿瘤中，开腹和MIS方法的肿瘤学结局没有差异。使用举宫器的MIS手术的患者复发风险高2.76倍（HR2.76，P<0.001），而采用保护性阴道闭合的MIS手术患者复发率与开腹手术相似（HR0.63，P<0.52）。根治性子宫切除术前的锥切术与更好的肿瘤学结局相关：复发风险降低65%，死亡风险降低75%，术前锥切术可能作为一个保护因素。另一种防止MIS中阴道切开时肿瘤溢出的创新技术是“（no-lookno-touch）”技术，该术式在阴道切开前闭合阴道袖套，从而隐藏肿瘤。该方法包括不使用举宫器以及使用悬吊技术暴露宫旁组织。目标是降低手术期间癌细胞播散的风险。此外正在进行一项开放标签、双臂、Ⅲ期随机对照临床试验，比较早期子宫颈癌患者采用“开放状态下”腹腔镜根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术的疗效。该研究旨在保留微创优势的同时，降低肿瘤增殖和细胞播散的风险，具体措施包括：（1）采用无气腹腹腔镜技术及腹壁悬吊。（2）将穿刺端口置于脐孔，在开放状态下维持腹压，并使术中烟雾顺利排出。（3）在阴道切开前闭合阴道切除区，且不使用举宫器。前哨淋巴结示踪：前哨淋巴结（SLN）示踪在早期子宫颈癌（即FIGOⅠA、ⅠB1和ⅠB2期）手术中得到越来越多的认可。使用蓝色染料和放射性胶体进行双重标记提高了SLN检测的准确性。吲哚菁绿染料结合近红外技术可用于开腹和微创手术。如果存在LVSI，则需要考虑系统性盆腔淋巴结切除术。在SENTICOL-Ⅱ（早期子宫颈癌中单独SLN切除对比SLN加盆腔淋巴结切除术的首个随机对照试验）中，在206例患者中，SLN加淋巴结切除术组未观察到假阴性病例。SLN组的淋巴囊肿发病率显著低于SLN加淋巴结切除术组（31.4%vs.51.5%，P=0.0046），术后神经系统症状发生率也较低（分别为7.8%vs.20.6%，P=0.01）。两组间的3年OS差异无统计学意义。后续研究正在进行中，已入组989例患者旨在比较无病生存期和健康相关生活质量结局。5.1.4

FIGOⅠB3和ⅡA2期

此分期因局部肿瘤较大，且存在高危因素（如淋巴结阳性、宫旁阳性或手术切缘阳性）的可能性很高，增加了复发风险并在术后需要辅助放疗。即使淋巴结未受累，肿瘤直径>4cm、LVSI阳性和子宫颈外1/3间质浸润也增加了盆腔复发风险。在这种情况下，与单纯手术治疗的患者相比，辅助放疗降低了局部失败率并改善了PFS。联合两种治疗方式势必增加并发症。因此，必须根据可及资源以及肿瘤和患者相关因素来确定治疗方式。铂为基础的同步放化疗（CCRT）是ⅠB3~ⅡA2期患者的首选治疗方案。已有证据显示，就OS、PFS以及局部和远处复发而言，CCRT的预后优于根治性子宫切除术+术后放疗。在放疗设施匮乏的地区，新辅助化疗（NACT）已被用于以下目标：（1）使肿瘤降分期以提高手术的根治性和安全性。（2）抑制微转移和远处转移。其与标准治疗相比是否能改善预后尚无共识。两项随机对照试验，EORTC5599477和Gupta等的研究结果各异。前者显示5年OS无差异，而NACT组化疗相关毒性更重。Gupta等的研究显示CCRT组的OS更优。NACT后的手术范围保持不变，即根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。最大的困惑在于如何确定术后是否需要辅助治疗。NACT可能通过病理学降级掩盖了疾病的严重程度，如果辅助治疗的指征按照直接手术的病理结果，可能会有一种虚假的安全感。NACT及手术治疗最好用于临床研究或在无法进行放疗的地区进行。对于肿瘤非常大或对化疗反应率较低的腺癌患者，尤其需要特别慎重采用。5.1.5

FIGOⅣA期或复发

罕见情况下，ⅣA期患者可能仅有中心性疾病，未累及盆壁或远处扩散。此时可考虑盆腔廓清术，但通常预后较差。5.2

放射治疗

在中低收入国家，多数患者确诊时已处于局部晚期阶段，手术作用有限。随着精密放疗计划、计算机与影像技术的发展，放疗模式得到革新，显著提高疗效并降低毒性。除根治性治疗外，放疗也常用于高复发风险患者的术后辅助治疗，以及晚期患者的姑息治疗以缓解症状。5.2.1

早期疾病的放射治疗(FIGO分期ⅠA、ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1)

早期患者首选手术，但有手术或麻醉禁忌时，放疗也能取得良好局控率和生存率。对内科疾病禁忌手术的微浸润癌患者可单独采用腔内放射治疗（intra-cavitaryradiationtherapy，ICRT）并获得良好疗效。严格筛选的ⅠB1期（肿瘤＜1cm）且有外照射放疗（externalbeamradiationtherapy，EBRT）相对禁忌证的患者，也可单独采用ICRT。通常处方剂量为60~65Gy，参照A点或高危临床靶区（high-riskclinicaltargetvolume，HRCTV）计算。对于此类患者，EBRT联合ICRT也是可行策略。建议可能需术后放疗的患者首选根治性放疗或同步放化疗（concurrentchemoradiotherapy，CCRT），以避免治疗叠加导致的并发症。目前仅有一项随机对照试验对比手术和放疗，尚无手术与CCRT的对比试验，而CCRT是当前接受根治性放疗患者的标准治疗方案。Landoni等将ⅠB期或ⅡA期子宫颈癌患者随机分组，手术±术后放疗（PORT）组与单纯根治性放疗组，手术组中64%的患者接受了PORT。两组总体生存率和无进展生存率相近；但手术组严重并发症发生率更高（28%vs.12%），可能源于治疗叠加。该试验的20年随访显示，放疗组疗效略优于手术组（77%vs.72%，P=0.280）。多因素分析证实，组织病理学类型（P=0.020）、肿瘤直径（P=0.008）、淋巴结状态（P＜0.001）是与生存相关的危险因素。术后辅助放射治疗：根治性子宫切除术后，存在中高危病理因素的患者推荐行PORT，可联合或不联合化疗。依据预后因素分层：高危患者（手术切缘阳性、淋巴结转移或宫旁浸润）应接受PORT联合化疗，GOG109证实其可改善总生存率。中危患者若具备以下3项因素中的任意2项（肿瘤大小＞4cm、淋巴脉管间隙浸润、深部间质浸润），应行PORT但不联合化疗。低危患者，无需辅助治疗。肿瘤直径＞4cm是一个明确的危险因素，随着保留生育功能手术的发展，研究发现肿瘤直径＞2cm同样构成危险因素。Gemer等发现肿瘤≥2cm且伴有淋巴脉管间隙浸润的患者中89%接受了放疗，肿瘤≥2cm且浸润深度＞10mm的患者中76%接受了放疗。研究表明，在根治性子宫切除术前评估肿瘤大小和淋巴脉管间隙浸润状况，可优化个体化方案，减少手术与放化疗联合应用。术后放疗（PORT）包括全盆腔外照射放疗(EBRT)，覆盖瘤床和淋巴结引流区，标准剂量为45~50Gy。调强放射治疗（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT）可降低毒副反应，若条件允许，建议优先采用IMRT以减少正常组织损伤。切缘接近病灶或阳性切缘、肿瘤较大或浸润深、宫旁或阴道受累、或广泛LVSI的患者，可考虑盆腔外照射放疗(EBRT)联合阴道近距离治疗。阴道近距离治疗通常采用卵圆形或圆筒状施源器进行照射残余阴道上1/3。每周两次高剂量率（HDR）治疗，每次6Gy，剂量参考点距施源器表面5mm处。5.2.2

FIGO分期ⅠB3和ⅡA2的放射治疗

尽管可行手术，但不推荐用于ⅠB3和ⅡA2期患者，因约80%术后仍需PORT或CCRT。研究表明，术后追加放疗显著增加并发症并影响生活质量。在低资源地区，联合治疗亦易加重医疗负担。因此，同步放化疗（包含EBRT与腔内近距离放疗）被视为ⅠB3和ⅡA2期的标准治疗方案。5.2.3

FIGO分期ⅡB~ⅣA的放射治疗

CCRT已成为局部晚期子宫颈癌的标准治疗方案。与单纯放疗相比，CCRT可将5年OS提高10%~15%，并降低局部复发及远处转移风险。一项荟萃分析显示，CCRT对ⅠB3期~ⅡB期患者的最大获益率为6%，而对ⅢB期患者的获益率仅为3%。在外照射放疗期间采用顺铂周疗方案（40mg/m²，每周1次，持续5~6周）是常用的同步化疗方案。无法耐受铂类者可选择基于氟尿嘧啶的替代方案。关于同步化疗联合扩大野放射治疗（extendedfieldradiationtherapy，EFRT），相关毒性的研究数据仍有限。EBRT联合ICRT可实现最佳局部控制并降低并发症。EBRT的主要用于清除局部病灶并缩小肿瘤体积，为ICRT创造有利条件。标准EBRT应采用2或4野盒式技术（盆腔外照射野的设计，详见《中国实用妇科与产科杂志》DOI:10.19538/j.fk2022050114），向全盆腔施加45~50Gy的放疗剂量，覆盖子宫、子宫颈、附件结构、宫旁组织及盆腔淋巴结。尽管在资源有限地区仍多用60Co远距离治疗机，但直线加速器因束流能量高、剂量均匀性好，已成为优选。近年来，三维适形放疗（3D-CRT）与调强放疗（IMRT）应用日益广泛，因其能相对保护正常组织而显著降低毒性反应，已取得令人鼓舞的临床结果。放疗质量是决定治疗效果的关键因素。精确实施IMRT和图像引导自适应近距离放疗（image-guidedadaptivebrachytherapy，IGABT）可显著提升局部控制率、生存率并改善毒性反应。EMBRACEI研究证实MRI引导的IGABT对ⅠB~ⅣA期局部晚期子宫颈癌安全有效。基于MRI的近距离放疗可实现个性化靶区勾画与危及器官轮廓描记，进而优化剂量并定制多参数处方。凭借靶区勾画、植入技术和三维治疗计划的进步，该技术的5年局部控制率高于传统A点近距离放疗的92%。EMBRACEI研究显示，CTCAE≥3级晚期毒性（泌尿系统、胃肠道、阴道黏膜）5年累积发生率分别为6.8%、8.5%和5.7%，瘘管形成率为3.2%，均低于传统近距离放疗的回顾性数据。标准ICRT通常采用宫腔管联合两个卵圆体或环形施源器。可使用低剂量率（low-doseratebrachytherapy，LDR、高剂量率（high-doseratebrachytherapy，HDR）和脉冲剂量率（pulsed-doseratebrachytherapy，PDR）3种剂量率系统，生存率相当。剂量处方通常基于A点，图像引导计划则针对高危临床靶体积（HRCTV）。LDR系统单次或分两次施加30~40Gy剂量；HDR采用每周3~5次分次照射，单次5.5~8Gy。在资源有限国家，3次分次照射更可行。新冠疫情期间，低分割方案（增加单次剂量并减少分次数）可减少就诊次数。EBRT与ICRT联合总剂量应控制在80~90Gy。尽管脉冲剂量率近距离放疗（PDR-BT）在临床应用中尚不广泛，但其总剂量和治疗周期与低剂量率近距离放疗（LDR-BT）相当；两者主要差异在于剂量递送方式：PDR-BT采用每小时数分钟的脉冲分次照射累积总剂量，而LDR-BT为持续低剂量率照射。当解剖结构异常或剂量学评估不足无法实施ICRT时，可考虑组织间近距离放疗（interstitialbrachytherapy,ISBT）。该技术借助穿刺模板（brachytherapyapplicatortemplate）经会阴将多根针/导管插入原发肿瘤及宫旁组织。鉴于可能损伤肠管和膀胱等正常结构，建议在植入过程中采用超声（尤其经直肠）引导。在规定时间内完成放疗对疗效影响至关重要。回顾性分析显示，相比6~7周内完成治疗者，治疗超过9~10周的患者盆腔复发率显著增高。建议EBRT与近距离放疗全程在8周内完成。OUTBACK研究显示，在未经筛选的局部晚期子宫颈癌患者中，顺铂同步放化疗（标准根治性治疗）联合卡铂-紫杉醇辅助化疗增加短期毒性，但未改善总生存时间。INTERLACE试验评估了短期诱导化疗后7d内接续放化疗的策略，旨在降低肿瘤负荷并清除微转移病灶。研究排除了主动脉旁淋巴结受累及阴道下段侵犯的患者，中位随访67个月，放化疗联合诱导化疗组的5年无进展生存率（PFS）为72%，而单纯放化疗组为64%（HR0.65，P=0.013）。5年总生存率分别为80%与72%（HR0.60，P=0.015），远处转移率亦较低（7%vs.12%）。需注意，INTERLACE试验启动于现代精准放疗普及之前，其标准同步放化疗组生存率低于近期报告。两组生活质量差异无统计学意义，提示增加诱导化疗未损害整体健康或功能。在资源有限地区，高质量放疗可及性受限、等待时间长，可利用诱导化疗衔接放疗起始，从而优化治疗效果并避免延迟。5.2.4

局部晚期子宫颈癌的免疫治疗

KEYNOTE-A18（NCT04221945）纳入1060例新诊断高危LACC患者（FIGO2014ⅠB2~ⅡB伴淋巴结阳性或ⅢA~ⅣA）。患者在接受标准CRT治疗的同时，随机给予帕博利珠单抗（200mg，每3周1次，共5个周期）或安慰剂治疗，后续继续接受维持剂量的帕博利珠单抗（400mg，每6周1次，共15个周期）或安慰剂。中位随访29.9个月时，帕博利珠单抗联合CRT组的24个月PFS为67.8%，单纯CRT组为57.3%。36个月总生存率（OS）在联合治疗组为82.6%，对照组为74.8%，死亡风险降低33%。研究显示，在标准CRT基础上加入帕博利珠单抗可显著改善高危LACC患者的PFS和OS，确立其为新标准治疗方案。NICOL试验（NCT03298893）为Ⅰ期前瞻性多中心剂量确认研究，纳入16例ⅠB3~ⅣA期LACC患者。患者在CRT治疗期间同步接受纳武利尤单抗（240mg/2周），随后维持治疗，中位随访16.6个月时，3例患者在第3~5个月出现疾病进展。NICOL试验证实纳武利尤单抗联合CRT在LACC患者中安全耐受，提示有必要进一步评估其疗效。近期针对KEYNOTE-826、CALLA、BEATcc和ENGOT-cx11/KEYNOTE-A18的荟萃分析，纳入2857例复发或晚期子宫颈癌患者，评估了在一线标准治疗（ST）基础上加用ICIs的疗效与安全性。结果显示，ICIs联合ST不仅疗效优于单纯ST，而且毒性相当，为该类患者提供了有效且相对安全的治疗策略。荟萃分析亚组显示，PD-L1阳性患者接受ICI联合ST可显著改善PFS、OS及客观缓解率（ORR），强调PD-L1表达作为关键生物标志物，有助于筛选最可能获益的患者。5.2.5

FIGOⅣB期或远处转移

远处转移性子宫颈癌罕见，仅占约2%，中位生存期约7个月，治疗方案制定需结合预期生存期。对于主动脉旁和锁骨上淋巴结阳性患者，同步放化疗可能优于全身化疗，报告显示其总生存率和无病生存率分别为69%和57%。目前，扩大野放疗（EFRT）在LACC中无预防性治疗作用。但当主动脉旁淋巴结受累时，应采用EFRT联合同步化疗，并可考虑采用IMRT以降低毒性。顺铂仍为远处转移性子宫颈癌标准化疗药物，但缓解率有限。最新证据支持使用铂类为基础的双药方案替代单药顺铂治疗，尽管在缓解率改善有限。顺铂可与紫杉醇类、拓扑替康、氟尿嘧啶、吉西他滨或长春瑞滨联合使用。卡铂-紫杉醇联合方案在此类病例中也显示出良好疗效。近期研究显示，免疫治疗可改善晚期、转移或复发性子宫颈癌患者生存期，为其临床应用提供依据。5.2.6

意外性不全子宫切除术后放射治疗

在因良性病变行单纯子宫切除术后发现浸润性子宫颈癌的病例，单纯切除被视为不充分手术，需进行后续治疗。应通过PET/CT、盆腹部CT或MRI及胸部影像评估疾病范围，并根据病理和影像结果制定后续方案。研究表明，意外单纯子宫切除术后接受PORT可获临床益处，但预后仍差，5年无复发生存率仅49%，因此通常建议采用CCRT强化治疗。Sharma等研究显示，意外单纯子宫切除术后PORT组5年无复发生存率显著低于根治性切除组（49%vs.72%，P=0.04），提示PORT无法完全弥补手术不足的影响。5.3

随访

子宫颈癌患者中位复发时间在初治后7~36个月。因此，治疗后的2~3年内密切临床随访非常重要。建议治疗后2~3年的随访频率为每3~4个月1次，2~5年内为每6个月1次，之后每年1次直至终身。进行病史采集和临床检查，以检测治疗并发症和心理性疾病发病率，以及评估疾病复发。不推荐常规影像学检查。但在特殊情况下，如高位盆腔淋巴结受累时，进行腹部影像学检查是合理的。研究还发现，无症状复发性疾病可通过体格检查（29%~71%）、胸部X线片（20%~47%）、CT扫描（0~34%）和阴道穹隆细胞学（0~17%）检测到。频繁的阴道穹隆细胞学检查并不能提早发现疾病复发。50岁以下绝经前切除卵巢的患者应考虑激素补充治疗。5.4

复发

复发可能局限于盆腔、或腹主动脉旁淋巴结、远处转移或三者共存。盆腔和远处转移的风险与肿瘤体积成正比。多数复发出现在治疗后3年内，预后差，大多数患者死于进展性疾病，尿毒症是最常见的终末事件。治疗计划取决于患者的体能状态、复发和（或）转移的部位和范围，以及先前接受的治疗。在开始治疗前，必须通过活检获得的病理标本确认复发。5.4.1

局部复发

盆腔是最常见的复发部位。孤立的中心性盆腔复发、无盆壁受累、距先前治疗的无病间隔时间长以及复发肿瘤最大直径小于3cm均是良好的预后因素。盆腔复发可通过根治性放化疗或盆腔廓清术治疗。孤立性盆腔复发患者接受根治性放疗±同步化疗5年无病生存率约45%~74%。复发范围和盆腔淋巴结受累是生存的预后因素。使用顺铂和(或)氟尿嘧啶同步化疗可能改善结局。对没有腹膜内或盆外扩散且复发灶与盆壁存在明确间隙的患者，可选择盆腔廓清术。但仍存在高复发率，需仔细筛选患者。应在廓清术前进行PET-CT检查。尽管5年OS为10%，经慎重筛选的患者可提升至30%~60%，手术病死率低于10%。5.4.2

腹主动脉旁淋巴结复发

腹主动脉旁淋巴结是第二常见的复发部位。根治性放疗或放化疗对于孤立性腹主动脉旁淋巴结复发，可以实现约30%病例的长期生存。5.4.3

局部广泛转移或远处转移

如果存在局部广泛转移或远处转移，推荐患者接受姑息治疗，并提供最佳支持治疗。然而，东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态为0~2且仅存在有限转移性疾病的患者可考虑接受姑息性全身化疗。在可行的情况下，可以为这些患者提供参与临床试验的机会，特别是在复发间隔时间少于12个月时。GOG240试验研究了含铂双药化疗联合贝伐珠单抗对这类患者的治疗疗效。结果显示，联合治疗增加了OS（17.0vs.13.3个月，死亡HR0.71，P=0.004）。不良反应包括高血压、血栓栓塞事件和胃肠道瘘的发生率增加。在KEYNOTE-826中，患有持续性、复发性或转移性子宫颈癌的患者被随机分配接受帕博利珠单抗对比安慰剂，外加铂类化疗，并根据研究者判断加用贝伐珠单抗。帕博利珠单抗组的PFS和OS显著延长（PFS分别为10.4个月和8.1个月，HR0.58，P<0.001；24个月OS为53%vs.41.7%）。最常见的3~5级不良事件是贫血（帕博利珠单抗组30.3%，安慰剂组26.9%）和中性粒细胞减少症（分别为12.4%和9.7%）。在EMPOWERCervical-1研究中，在一线含铂化疗后复发性子宫颈癌患者中，无论是鳞癌还是腺癌，帕博利珠单抗组的生存期显著长于单药化疗组（12.0个月vs.8.5个月，死亡HR0.69，双侧P<0.001）。ICIs在子宫颈癌中的疗效已得到证实。二线或三线治疗使用抗体偶联药物Tisotumabvedotin可使中位OS显著长于化疗。5.4.4

综合性姑息治疗

症状控制是姑息治疗的核心，在维护尊严和生活质量方面起着重要作用。晚期子宫颈癌的常见症状和体征包括疼痛、输尿管梗阻导致肾衰竭、出血、恶臭阴道分泌物、淋巴水肿和瘘。患者需要相应临床服务的支持以及心理社会护理和对其家人和护理人员的支持。通常，对疼痛采用分层处理方法。在低中收入国家，获得口服吗啡的机会有所增加，是姑息治疗的一个重要方面。许多地区提供家庭护理团队以及非政府组织参与这项工作，有助于最大限度地减少将患者送往医院的需要并节省成本。在临终病例中，一些患者可能还需要临终关怀设施的服务。姑息性放疗：短程放疗对缓解疼痛症状非常有效。虽然没有标准的剂量分次方案，但通常采用1周内20Gy/5次或2周内30Gy/10次的剂量。对于严重阴道流血的患者，可以尝试短程EBRT，如果失败，ICRT可以非常有效地控制难治性出血。通常在放疗后12~48h内可止血。对于因增大的腹主动脉旁或锁骨上淋巴结、骨转移以及与脑转移相关的症状而出现疼痛的患者，应通过较短时间内的大分次剂量进行姑息性放疗。常用的方案包括大单次剂量，20Gy/5次和30Gy/10次。

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、特殊情况：妊娠期子宫颈癌充分管理妊娠期子宫颈癌患者需要多学科协作。应与患者及其伴侣讨论治疗方案，尊重他们的意愿。总体来说，妊娠期子宫颈癌的管理与非妊娠患者遵循相同的原则。在妊娠16~20周之前，患者应终止妊娠立即接受治疗。治疗方式根据分期可选择手术或放化疗。放疗通常导致胚胎自然流产。从妊娠中期晚期开始，可以在选定的病例中使用手术和化疗，同时维持妊娠。20周后诊断的ⅠA2、ⅠB1和ⅠB2期患者，与未妊娠患者相比，延迟手术或放疗未显示对预后有任何负面影响。分娩时机需要在母儿健康利益之间取得平衡。当在具有适当新生儿护理的三级医疗中心分娩时，应在妊娠34周前进行剖宫产同时行根治性子宫切除术。对于更晚期的患者，推迟手术和放疗对生存的影响尚不清楚。可使用NA