《儿童念珠菌感染专科护理》

1儿童念珠菌感染基础认知演讲人儿童念珠菌感染基础认知01儿童念珠菌感染的专科护理干预措施02不同分型念珠菌感染的专科护理评估要点03院感防控与家庭延续护理指导04目录《儿童念珠菌感染专科护理》各位护理同仁，大家好。我在儿科感染专科临床工作的12年里，接诊过近千例念珠菌感染患儿，其中既有仅需局部用药就能痊愈的浅表感染患儿，也有因延误治疗发展为侵袭性感染、最终危及生命的重症患儿。近些年随着早产儿救治水平提升、儿童肿瘤化疗及免疫抑制剂应用范围扩大，儿童念珠菌感染的发病率较10年前上升了42%，尤其是免疫功能低下患儿的侵袭性念珠菌感染病死率可达15%-25%，而规范的专科护理是降低感染发生率、改善患儿预后的核心环节。今天的课件我将从疾病基础认知、分层护理评估、专科干预措施、院感与延续护理四个维度逐层展开，帮大家搭建全流程的儿童念珠菌感染护理体系。01儿童念珠菌感染基础认知1病原学与易感人群念珠菌是人体正常菌群的一种，属于条件致病菌，其中白色念珠菌是儿童感染的最常见致病菌，占比超过80%，正常情况下会定植在人体口腔、皮肤、肠道、生殖道黏膜表面，当宿主免疫功能下降、菌群平衡被打破时就会引发感染。从临床数据来看，三类儿童是念珠菌感染的高发人群：第一类是胎龄小于32周、出生体重低于1500g的极低出生体重儿，这类患儿皮肤黏膜屏障发育不完善、免疫球蛋白水平低，加上长期入住暖箱、接受侵入性操作，感染风险是足月儿的7倍以上，我去年接诊的一名28周早产患儿，生后仅7天就同时出现口腔鹅口疮与肛周念珠菌性皮炎，正是因为其皮肤角质层厚度仅为足月儿的1/3，对外界致病菌的抵抗力极弱；第二类是长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患儿，比如白血病化疗期、肾病综合征长期激素治疗的患儿，抗生素会抑制体内正常菌群生长，激素和免疫抑制剂会降低免疫功能，极易诱发念珠菌过度增殖；第三类是存在基础疾病的患儿，包括先天性免疫缺陷、1型糖尿病、长期接受静脉营养、有反复腹泻病史的患儿，这类患儿的内环境紊乱更适合念珠菌生长。2临床分型与预后特点儿童念珠菌感染主要分为两类：第一类是浅表性感染，占比超过90%，主要包括口腔念珠菌病（鹅口疮）、念珠菌性尿布皮炎、皮肤皱褶处念珠菌感染、念珠菌性甲沟炎等，这类感染仅累及皮肤黏膜表层，规范护理干预后多数可在1-2周内痊愈，预后良好；第二类是侵袭性念珠菌感染，占比约8%-10%，包括念珠菌血症、深部脏器感染（念珠菌肺炎、念珠菌脑膜炎、肝脾念珠菌病等），这类感染致病菌进入血液循环或深部脏器，病情进展快、诊断难度大，我们科2020-2022年收治的12例侵袭性念珠菌感染患儿中，有2例因合并多器官功能衰竭救治无效死亡，病死率达16.7%，而早期的护理观察预警可以将侵袭性感染的救治成功率提升30%以上。明确了疾病的基本特征与高危人群后，我们接下来要掌握不同分型感染的护理评估要点，这是实现精准护理、早发现重症隐患的第一步。02不同分型念珠菌感染的专科护理评估要点1浅表性念珠菌感染的护理评估1.1口腔念珠菌病评估首先要做口腔黏膜视诊，观察颊黏膜、软腭、舌面是否有乳白色凝乳状斑膜，注意和残留奶渍鉴别：奶渍可轻易用棉签擦去，擦除后黏膜光滑无充血，而鹅口疮的斑膜不易擦除，强行擦除后会露出下方充血糜烂的黏膜面，同时要评估患儿的伴随症状：是否有拒食、哭闹、流涎、进食时哭闹加重的表现，我曾遇过不少家长把鹅口疮当成奶渍，用粗糙纱布强行擦拭导致患儿黏膜破溃、感染扩散，这类问题只要我们在评估时做好家属宣教就完全可以避免。1浅表性念珠菌感染的护理评估1.2念珠菌性尿布皮炎评估重点评估肛周、腹股沟、阴囊、下腹部等尿布覆盖区域的皮肤状态，典型表现为边界清晰的鲜红色红斑，边缘可见卫星状分布的小脓疱、脱屑，严重时会出现皮肤破溃、渗液，评估时还要询问家属患儿是否有持续1周以上的腹泻病史、是否长期使用透气性差的尿不湿、是否常规使用护臀产品，普通刺激性尿布皮炎一般没有卫星灶脓疱，抗真菌药物治疗无效，这是两者的核心鉴别点。1浅表性念珠菌感染的护理评估1.3其他浅表感染评估对于肥胖患儿要重点评估颈部、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处是否有边界清晰的红斑、脱屑，对于长期留置静脉通路、引流管的患儿，要每日评估穿刺点、引流管周围皮肤是否有红肿、脓性分泌物、灰白色伪膜，避免浅表感染沿管路侵入体内。2侵袭性念珠菌感染的护理评估2.1全身症状评估对于高危患儿，要每日监测体温变化，若患儿应用广谱抗生素3天以上仍持续发热，同时伴有反应差、拒乳、心率呼吸增快、毛细血管再充盈时间延长等表现，要高度警惕侵袭性念珠菌感染的可能，尤其是极低出生体重儿，侵袭性感染早期可能没有典型的高热表现，仅表现为反应下降、奶量减少、血氧饱和度波动，这就要求我们护理人员每日评估时要细致观察微小的状态变化。2侵袭性念珠菌感染的护理评估2.2系统受累症状评估若患儿出现咳嗽、喘憋、痰液粘稠、血氧饱和度下降，提示可能合并念珠菌肺炎；若出现前囟饱满、肌张力异常、抽搐、嗜睡，提示可能合并念珠菌脑膜炎；若出现尿频、尿液浑浊、排尿时哭闹，提示可能合并念珠菌泌尿系感染，发现上述异常要第一时间报告医生，留取标本送检，为早期诊断争取时间。完成规范的护理评估后，我们就要对应开展分层级的专科护理干预，这是改善患儿预后、缩短病程的核心环节。03儿童念珠菌感染的专科护理干预措施1浅表性感染的基础护理干预1.1皮肤黏膜屏障维护针对口腔念珠菌病患儿，采用2%碳酸氢钠溶液每4-6小时擦拭一次口腔，擦拭时选用软质棉签，动作轻柔避免损伤黏膜，擦拭后局部涂抹制霉菌素甘油，注意涂药后30分钟内不要喂奶、喂水，避免药物被冲减影响疗效，症状消失后要继续用药3-5天，彻底清除残留致病菌避免复发。针对念珠菌性尿布皮炎患儿，每次排便后用35-37℃的温水清洗臀部，用棉质软布轻轻蘸干水分，避免反复擦拭损伤皮肤，室温控制在24-26℃的情况下，每日暴露患处2-3次，每次15-20分钟，也可以采用侧卧位让臀部适当晒太阳，之后局部涂抹酮康唑乳膏，每日2次，注意不要使用爽身粉，爽身粉遇汗液或尿液会结块，加重皮肤摩擦刺激。针对皮肤皱褶处感染的患儿，每日清洁皱褶处2次，清洁后用软布蘸干，必要时可以局部涂抹医用保湿修护剂，保持皮肤干爽。1浅表性感染的基础护理干预1.2用药护理浅表感染一般以局部用药为主，若患儿合并免疫功能低下需要全身应用抗真菌药物时，要严格掌握药物的输注要求：氟康唑输注时间不少于30分钟，卡泊芬净输注时间不少于1小时，避免输注速度过快引发静脉炎、恶心呕吐等不良反应，用药期间每周监测1-2次肝肾功能，观察患儿是否出现皮疹、黄疸、腹胀等不良反应，我之前管过的一名白血病化疗患儿，应用氟康唑第5天出现一过性转氨酶升高，我们监测到异常后第一时间报告医生调整剂量，3天后患儿肝功能就恢复了正常，未影响后续治疗。1浅表性感染的基础护理干预1.3营养支持护理鼓励患儿母乳喂养，母乳中的免疫球蛋白、乳铁蛋白可以帮助患儿提升免疫功能，促进黏膜屏障修复，对于不能经口进食的患儿，要遵医嘱补充静脉营养，保证热卡、蛋白质、维生素的供给，纠正低蛋白血症，低蛋白血症会导致黏膜水肿、屏障功能下降，是感染迁延不愈的重要诱因。2侵袭性感染的专项护理干预2.1血流感染护理对于怀疑导管相关念珠菌血症的患儿，要配合医生第一时间拔除中心静脉导管，留取导管尖端和双侧外周血进行真菌培养，严格按照规范要求留取血培养标本，在患儿寒战、发热初起时采集，每次采集血量不少于2ml，提升培养阳性率，发热期间做好体温管理，体温超过38.5℃时遵医嘱应用退热药物，配合物理降温，补充足够的液体，避免发生脱水。2侵袭性感染的专项护理干预2.2系统受累护理合并念珠菌肺炎的患儿，每2小时翻身拍背一次，遵医嘱给予雾化吸入，促进痰液排出，保持血氧饱和度维持在95%以上，痰液粘稠时适当提高湿化罐温度；合并念珠菌脑膜炎的患儿，床头抬高15-30度，减少不必要的刺激，避免诱发惊厥，有抽搐发作时及时给予止惊治疗，做好防护避免坠床、舌咬伤；合并泌尿系感染的患儿，鼓励多饮水，增加尿量冲刷尿道，每日清洁会阴2次，避免逆行感染。除了院内的临床护理干预，院感防控和出院后的延续护理，是降低感染复发率、切断交叉传播链的重要延伸工作。04院感防控与家庭延续护理指导1院内感染防控要点1.1严格落实手卫生手卫生是预防念珠菌交叉感染的核心措施，医护人员、陪护人员接触患儿前后、接触患儿用物后、更换尿布后，都要严格按照七步洗手法洗手，或者使用含醇速干手消毒剂消毒双手，我们科2021年曾出现3例早产患儿鹅口疮聚集发病，回溯原因是护工给一名感染患儿更换尿布后未洗手，直接给其他患儿调配奶液，最终导致交叉感染，整改手卫生执行规范后，此类聚集性感染再也没有发生过。1院内感染防控要点1.2消毒隔离管理患儿的奶瓶、奶嘴、餐具要专人专用，每次使用后高温煮沸消毒15分钟，暖箱、蓝光箱每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭内壁，每周更换暖箱，患儿的衣物、尿布尽量使用一次性用品，重复使用的要高压灭菌，念珠菌感染患儿要采取接触隔离措施，避免和其他高危患儿同住一个病室，降低交叉感染风险。1院内感染防控要点1.3高危人群主动筛查对于胎龄小于32周的早产儿、化疗期患儿、长期应用广谱抗生素的患儿，每周常规开展口腔、肛周、痰液的真菌涂片筛查，一旦发现念珠菌定植，提前给予局部干预，避免定植发展为感染，我们科推行主动筛查机制后，高危患儿的侵袭性念珠菌感染发病率下降了27%。2家庭延续护理指导2.1日常护理指导告知家长不要用嘴咀嚼食物后喂给孩子，不要和孩子共用餐具、水杯，孩子的衣物要和成人衣物分开清洗，尤其是成人有手足癣、霉菌性阴道炎的，绝对不能把孩子的衣物和成人袜子、内衣混洗，孩子的奶嘴、玩具要定期消毒，不要长期给孩子使用透气性差的尿不湿，每日清洁口腔、臀部、皮肤皱褶处，保持皮肤干爽。2家庭延续护理指导2.2用药指导告知家长抗真菌药物要严格按照医嘱用够疗程，不要看到症状消失就自行停药，避免残留致病菌导致复发，不要自行给孩子滥用广谱抗生素，抗生素滥用是诱发儿童念珠菌感染的最常见诱因之一，普通感冒、病毒性腹泻不需要应用抗生素，一定要在医生指导下用药。2家庭延续护理指导2.3异常识别指导告知家长如果孩子出现口腔白色斑片、红臀持续3天以上没有好转、不明原因发热、反应差、奶量下降等表现，要及时到医院就诊，不要自行涂抹药膏或者服用药物，避免延误病情。综上，我们今天从基础认知、评估、干预、防控四个维度梳理了儿童念珠菌感染的全流程专科护理要点，核心可以凝练为三个关键词：第一是“早预警”，针对高危人群主动筛查、细致观察，第一时间发现感染征兆，避免