神经科病历举例

神经科病历举例

入院记录

李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常

熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右

半身活动失灵，言语体现困难3天，起步缓慢、

握掌手松开困难34年，于1991年3月29月

11时经门诊收容入院，同日志录。病情由患者

的妻子代诉，可靠。

今年3月26日晨4时，家眷发现患者痛

苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本

市xx人民医院急诊，患者神志清晰，血压

18.7/12.0kPa,诊断“脑血栓形成”，予以活血化

瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。今日上

午来本院门诊，为深入明确诊断，收容入院。

起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发

热，无大小便功能障碍。高血压病史7年，最

高28.1/16.0kPa,服用降压药维持在

21.3/13.3kPa左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、

出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有

僵住感，但反复多次动作后即可恢复。1986

年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为

先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无

明显疗效。

平素身体一般。2岁时患过“麻疹”，否认

其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，

1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史

6年，绝对症治疗，近年好转。类风湿性脊椎

炎史8年，常常腰背酸痛。

出生于江苏常熟，曾去过安徽、浙江，否

认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不嗜酒。

右利者。18岁参军后上军政大学，转业后在本

市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父

亲、哥哥和侄女均体现上下车动作缓慢，握拳

后松开缓慢，母亲和一妹体健（家系图见第68

页）。

体格检查体温36.7℃,脉搏78/min,呼

吸20/min,血压24.0/14.4kPa。发育正常，营

养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。全身

皮肤无黄染、紫瘢、皮疹。表浅淋巴结未触及。

头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻腔畅通，鼻窦无压痛。牙无弱病及缺损，牙

龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，

无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲

状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸

音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min,律齐,

各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛,

无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第

五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊

音，肠鸣音活跃。外生殖器发育正常，肛门无

外痔、肛裂。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。

肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及

运动障碍。

神经系统检查

意识清晰，言语体现困难，不会运动性失

语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正

常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm,等圆，

光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。

肌力右上肢0级，右下肢II〜III级，右半身浅、

深感觉减退（感觉检查记录图见第99页），

右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，右何夫曼

征+。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障

碍。左手握拳5s,松开时见拇指呈对掌状，持

续8s,反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓

肠肌均出现强直肌球，持续10s。

最终诊断（1991-4-1）初步诊断

1.血栓形成，大脑中动脉。左侧1.缺血性卒中,

颈内动脉系统，左侧

2.高血压病，III期2.高血压病，III期

3.高脂血症3.先天性肌强直症，I型

4.先天性肌强直症，I型

入院病历

姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局

人事科干部

性别男住址上海市威海路65弄182号

年龄50岁入院日期1991-3-2911:00

婚否已病史采用日期1991-3-29

籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29

民族汉病情陈说者患者妻子，可靠

主诉右半身活动失灵，言语体现困难3

天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

现病史患者家眷于3月26日晨4时发现

患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，

急送浦西医院急诊，当时神清，血压

18.7/12.0kPa(140/90mmHg),诊断“脑血栓

形成”。予以活血化瘀、改善微循环治疗，病

情无改善。今日上午来本院门诊，为深入诊治

入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐,

无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。

在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa

(200/120mmHg),服降压药维持在

21.3/13.3kPa(160/1OOmmHg)左右；有高脂

血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、

出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时

有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986

年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为

先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无

明显疗效。

过去史平素体质一般，2岁时患过“麻

疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种

史，1983年注射“四联菌苗一次”。

系统回忆

五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性

鼻炎病史。

呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发

作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

循环系：无心悸、发组、水肿，无夜间阵

发性呼吸困难及心前区疼痛史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮

下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿

困难史。

神经精神系：见现病史。余无特殊。

运动系：类风湿性脊椎炎史8年，常常腰

背疼痛。

外伤及手术史：无。

中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物

或接触物过敏史。

个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去

过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸

烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学,

转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两

子健在。

家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、

下车动作缓慢，握拳后松开困难。

体格检查

一般状况体温36.7℃,脉搏78/min,呼

吸20/min,浅平，血压24.0/14.4kPa

(180/108mmHg),身高及体重(因卧床未测)；

发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，

神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫瘢、

多汗，无皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部

头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。

头发浓黑，分布均匀。

眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明,

结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。

耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳

突无压痛。

鼻部：外观无异常，鼻腔畅通，无溢液，

鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦

无压痛。

口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙

龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质

红，无苔。

颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居

中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩

张。

肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿

性罗音。

心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内

1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min,律齐,

各瓣音区未闻及杂音。

右(cm)肋间左(cm)

2.0

II2.5

3.0III4.0

3.0IV6.5

V8.0

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾

未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾

区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠

鸣音活跃，7〜8/min。

外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不

肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧

肢体关节无红肿及运动障碍，挠动脉搏动正

常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统

检查。

神经系统检查

1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、

记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。

2.颅神经

(1)嗅神经嗅觉正常。

(2)视神经视力近视力左0.7右0.8

远视力(因卧床未查)

视野指测无缺损。

眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉

变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3,反光增强，

有动脉脉交叉压迹。

瞬目反射存在

(3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂

对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无

复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm,等

圆，直接、间接光反应均存在，调整反射好。

(4)三叉神经右面部痛觉消失，触觉减

退；左面部痛、触觉存在，厥颊部无肌萎缩，

颗肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反

射存在，下颌反射正常。

(5)面神经两侧面部对称，无面肌痉挛,

露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹

两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

(6)听神经双侧Rinne试验均气导＞

骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。

(7)舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，

饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，

悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存

在。

(8)副神经转头及耸肩运动力均弱，胸

锁乳突肌上部无萎缩。

(9)舌下神经张口时舌在口腔正中，伸

舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统

肌体积：躯干及四肢肌肉尤其发达，如同

运动员。

不自主运动：无。

肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢

体正常。

肌力：右上肢。级，右下肢n〜in级，左

侧肢体v级。

共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢

跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法

完毕，臀部躯干联合屈曲征等无法完毕。

联带运动：无法完毕。

步态：无法进行。

其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。

左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；

反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均

可见强直性肌球，持续10s。

4.感觉系统

浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左

半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见

感觉检查图。

深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消

失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。见感觉

检查图。

复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤

定位觉消失，左半身正常。

5反射

深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、

梯骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,右侧+++；

无能、踝阵挛。

浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消

失，跖反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。

病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，

奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼

征+,左侧。

6.脑膜刺激征颈软，克尼格征，布鲁辛斯

基征。

7.植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌

障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌

功能障碍；皮肤划纹征+。

检查及其他检查

血像：红细胞计数4X1012/L,血红蛋白

120g/L,白细胞计数8X109/L,中性78%,淋

巴22%。

尿常规及尿糖：阴性。

粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。

心电图：窦性心律，左室高电压。

小结

患者男性，50岁，于3月26日晨突发右

半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。

高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作

缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。体

检：血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),意识清

晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身

感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌

状持续8s,反复多次可正常；叩击肌肉可出现

肌球，门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪

常规无特殊。

最终诊断(1991-4-1)初步诊断

1.血栓形成，大脑中动脉。左侧1.缺血性卒中,

颈内动脉系统，左侧

2.高血压病，III期2.高血压病，III期

3.高脂血症3.先天性肌强直症，I型

4.先天性肌强直症，I型

诊断讨论及诊断计划

患者男性，49岁，既往有高血压病史7

年，服降压药维持在

21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日

晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障

碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。

再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。

体检:神清,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),

右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0

级，右下肢H〜III级，右半身浅、深感觉障碍,

右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏

盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持

续8s,反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强

直性肌球，持续10s。门诊肌电图检查符合肌

强直变化。

（一）诊断讨论根据患者主诉及体检状况,

分析如下。

定位：左侧大脑半球颈动脉系统。

定性：患者病前无外伤、发热史，有高血

压及高脂血症史。起病急骤，安静时发病，意

识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变也

许性大，待有关辅助检查后确定。

（二）诊断计划

1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、

类风湿因子、抗O、24h尿肌酎及肌酸、CPK

2.摄头颅正、侧位片。

3.查脑脊液压力、常规及生化。

4.脑电图、脑血流图检查。

5.脑血管造影（左颈动脉）。

6.必要时作脑CT或MRI检查

7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详

见医嘱）。

邓倚天/罗正烈

病程记录

1991-3-2915:00

患者神志清晰，无头痛、恶心和呕吐，生

命体征平稳，右侧不完全偏瘫。为初步理解卒

中性质，征得患者及家眷的I同意，拟行腰穿检

查。

1991-3-2916:30腰穿记录

患者左侧卧位，常规消毒，以普鲁卡因局

部麻醉，在腰3〜4间隙进针约3.5cm,穿刺顺

利，拔出针芯，流出无色透明脑脊液，测初压

2.06kPa(210mmH20),留标本分别送常规、生

化检查。拔针后嘱平卧6h,术中、术后病人无

不适反应，术后血压

20.2/12.0kPa(l50/90mmHg)。

邓倚天/罗正烈

1991-3-30患者一般状况佳，生命体征基

本稳定，能进半流食，语言体现欠清，原偏瘫

肢体肌力有进步，上肢HI级，下肢IV级。

血脂测定汇报，甘油三酯明显增设；脑脊

液常规和生化检查成果均在正常范围内；颅片

正常。

请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造

影，拟采用溶栓治疗。

邓倚天/罗正烈

1991-3-3016:00颈动脉造影术记录

患者仰卧，暴露左颈部，常规消毒、局麻,

胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针（17号穿刺

针），穿刺顺利，见鲜红色动脉血外喷，放回

针芯，固定后推注60%泛影葡胺8m1（稀释至

10ml）二次，先后拍摄正侧位片共8张，拔针

后指压止血5min,后以沙袋压迫。手术中病

人无特殊不适，安返病房，术后血压

20.0/10.7kPa（l50/80mmHg）。穿刺部无血肿形

成，无Horner综合征，声带无麻痹现象。

湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。

已向值班医师口头交班，嘱注意颈部穿刺

部（如血肿）、气管位置、呼吸等状况。

邓倚天/罗正烈

1991-3-31主治医师巡诊记录

孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体

检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹

肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多

处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见I

型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也

较支持，望对家族组员作详细调查（预约体

检）。左颈动脉搏动较弱，提醒从该侧灌流至

半球的血循环量局限性，脑血管造影完全证明

大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环

治疗为主，应注意观测甲皱和结膜微循环的变

化，及时记录。此外，明日检查出血时间、血

凝时间、血小板计数和优球蛋白状况，如属正

常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因

子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治

疗。

邓倚天/罗正烈

1991-4-1主任巡诊记录

主管医师汇报病史、检查发现，以及入院

48小时以来的诊断通过。

孙琪主治医师：病史和体检成果精确，诊

断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无

疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿

激酶4万U）静滴，每日2次，估计疗程7天。

高主任分析：本病人发病特点符合高血压

脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意

识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和

主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，

应考虑脑血栓形成也许性较大。止匕外，病人脉

率90/min,眼底有血管硬