ICU患者镇痛镇静IPAD

ICU患者镇痛镇静IPAD第1页，共53页。第2页，共53页。1.ICU患者的境况我们的帮手呢？第3页，共53页。第4页，共53页。ICU期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项ICU患者生理方面的不良经历｝（97%）第5页，共53页。ICU患者心理方面的不良经历病人是否发生心理不良事件

1、害怕

2、紧张

3、情绪不良满足一项即可第6页，共53页。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级)

-----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）2.1镇痛镇静的重要性第7页，共53页。2.2镇痛镇静的目的和意义1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。第8页，共53页。2.2镇痛镇静的目的和意义3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。第9页，共53页。ICU镇痛镇静与术中麻醉不同镇痛与镇静的关系小学生的作业第10页，共53页。原来镇痛已是连小伙伴们都知道的秘密了第11页，共53页。实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)-----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）镇静≠镇痛，祛除疼痛优先！第12页，共53页。2.3ICU病人镇痛镇静指征

疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）第13页，共53页。2.3ICU病人镇痛镇静指征谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）邻床患者的抢救或去世第14页，共53页。镇痛的现状和疼痛的评估第15页，共53页。疼痛最常见镇痛仍不足疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%第16页，共53页。ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛(B)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。

————2013美国IPAD指南第17页，共53页。优先给予患者充分的镇痛治疗！！

ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少ICU住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（《重症医学-2012》）第18页，共53页。Painmanagement评估（监测）:常规！

1.病人主诉（重视）

2.评分系统第19页，共53页。

病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。(B级)。-----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度。第20页，共53页。不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B)第21页，共53页。BPS第22页，共53页。CPOT第23页，共53页。镇痛（Analgesia）

二，药物1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳！(+1C)2.非阿片类中枢性：曲马多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min对乙酰氨基酚小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因

一，非药物诱因去除物理治疗心理治疗第24页，共53页。成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。

———2013美国IPAD指南第25页，共53页。提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）

MarretE等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30%～50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30%

———2013美国IPAD指南

第26页，共53页。曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征第27页，共53页。药物副作用

阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾

2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛

3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛第28页，共53页。药物副作用

第29页，共53页。阿片类药物ICU中镇痛的基本药物

吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者，对低血容量病人则容易发生低血压用法持续给药负荷量0.03－0.2mg/kg

维持量1－3mg/h间断用药1－2h重复第30页，共53页。芬太尼

人工合成，是吗啡作用的100-180倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果负荷量1－3μg/kg维持量1－3μg/kg.h重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气阿片类药物ICU中镇痛的基本药物

第31页，共53页。阿片类药物ICU中镇痛的基本药物瑞芬太尼是新的短效镇痛药，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。第32页，共53页。哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关

ICU不推荐重复使用哌替啶阿片类药物ICU中镇痛的基本药物第33页，共53页。4.镇静第34页，共53页。镇

静

和

镇

痛

的

危

险

...过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症第35页，共53页。镇静深度与临床结局1.在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）（B）。2.保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。3.对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）。4.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。第36页，共53页。非药物干预满意的护理：心理辅导：健康宣教-解释肢体： -接触交流&讯息-环境-防便秘-物理治疗-气管造口术

推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。（疼痛、躁动、谵妄）第37页，共53页。镇静目标和镇静评估量表对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。

———2013美国IPAD指南第38页，共53页。RASS镇静程度评估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应第39页，共53页。

SAS第40页，共53页。镇静药物的选择对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（丙泊酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。———2013美国IPAD指南第41页，共53页。可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小：可方便进行静脉注射量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚vs咪唑安定第42页，共53页。α2受体激动剂

右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁）由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。第43页，共53页。疼痛、躁动的治疗原则重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理）规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施有目标有计划的实施镇痛镇静规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量经验总结，数据积累第44页，共53页。5.谵妄谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。

分三种类型:活动过多型，活动过少型，混合型。

第45页，共53页。最有效和可靠的谵妄监测工具是

ICU意识紊乱评估方法(CAM-ICU)和

重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）____（A，IPAD指南）第46页，共53页。

1．精神状态突然改变或起伏不定2．注意力散漫