2026年《病历书写基本规范》考试试题及答案

2026年《病历书写基本规范》考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年修订版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C2.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录的核心内容是？A.患者主诉与现病史B.诊断依据与鉴别诊断C.诊疗计划D.以上均是答案：D4.关于病历签名要求，以下表述错误的是？A.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员需经接收进修的医疗机构认定其书写病历的资格后，方可独立签名C.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改日期，修改内容较多时可覆盖原记录D.电子病历系统中，医务人员采用数字签名确认身份，签名数据应符合《电子签名法》要求答案：C5.体温单中“术后天数”应自何时开始记录？A.手术结束返回病房时B.手术开始时C.麻醉清醒时D.患者进入手术室时答案：A6.抢救记录的书写要求中，对抢救时间的记录需精确到？A.小时B.分钟C.秒D.可不记录具体时间答案：B7.下列哪项不属于客观病历资料？A.体温单B.上级医师查房记录C.检验报告D.医学影像检查资料答案：B8.患者因昏迷无法签署手术同意书，且无近亲属在场，医疗机构应如何处理？A.直接实施手术B.报医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施C.联系患者所在单位负责人签署D.待患者近亲属到达后再实施答案：B9.打印病历的眉栏、页码及各项记录应符合规范，已完成录入打印并签名的病历，修改时需？A.直接覆盖原内容B.由修改人注明修改时间并签名，保持原记录清晰可辨C.删除原记录后重新录入D.经科室主任批准后修改答案：B10.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C11.关于电子病历归档管理，以下说法正确的是？A.电子病历归档后可随意修改B.归档后的电子病历应使用电子签名锁定，保证其真实性和完整性C.电子病历保存年限与纸质病历不同，门诊病历至少保存10年，住院病历至少保存20年D.患者要求复制电子病历时，医疗机构可提供电子数据光盘，无需转换为纸质形式答案：B12.日常病程记录中，对病危患者的查房频率要求是？A.每天至少1次B.每天至少2次C.每2天1次D.由主管医师自行决定答案：B13.门诊手册封面内容不包括？A.患者姓名、性别B.药物过敏史C.联系方式D.出生日期答案：C14.手术记录应在术后几小时内由手术者完成？特殊情况下由第一助手书写时，需注明并由手术者审核签名？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D15.关于病历书写中的术语使用，以下错误的是？A.应使用中文和医学术语B.通用的外文缩写可使用（如DNA、CT）C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文D.方言、俚语可适当使用以准确描述患者表述答案：D二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.文字工整，字迹清晰D.表述准确，语句通顺答案：ABCD2.入院记录的内容包括？A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查答案：ABCD3.以下属于知情同意书的有？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查、特殊治疗同意书D.输血（血液制品）同意书答案：ABCD4.电子病历系统应满足的功能要求包括？A.身份识别与权限管理B.防篡改与追溯C.数据存储与备份D.患者信息查询与复制答案：ABCD5.死亡病例讨论记录的内容包括？A.讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者入院情况、诊疗经过、死亡原因C.死亡诊断D.讨论意见答案：ABCD6.病历中需由患者或其近亲属签署的文件包括？A.病危（重）通知书B.有创诊疗操作同意书C.自动出院或转院同意书D.拒绝医疗措施同意书答案：ABCD7.关于病历修改，正确的做法是？A.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名B.上级医师修改下级医师病历，需在修改处签名并注明修改日期C.电子病历修改时，系统应保留修改痕迹、修改时间和修改人信息D.已归档的病历不得修改，特殊情况需修改时，应经医疗机构医务部门批准并保留修改记录答案：ABCD8.门（急）诊病历记录的内容包括？A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征D.诊断及治疗意见答案：ABCD9.以下属于主观病历资料的是？A.病程记录B.上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录D.会诊意见答案：ABCD10.打印病历的基本要求包括？A.按照规定的内容录入并及时打印B.由相应医务人员手写签名C.已打印的病历不得修改，确需修改时按规范执行D.打印格式符合病历书写规范，内容完整答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可直接由本医疗机构注册的执业医师签名确认，无需修改。（）答案：×2.上级医师查房记录应在查房后24小时内完成，记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房意见等。（）答案：√3.门诊病历手册由患者保管，医疗机构不得留存。（）答案：×（注：患者就诊时需携带，医疗机构可暂存但不得长期留存）4.抢救记录应详细记录病情变化、抢救措施及时间节点，参加抢救的医务人员应在记录末尾签名。（）答案：√5.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，医疗机构可根据实际情况选择仅保存电子病历或仅保存纸质病历。（）答案：×（注：需同时保存或确保电子病历符合长期保存要求）6.患者要求复制病历时，医疗机构可收取工本费，对需复印的资料范围无限制。（）答案：×（注：需按规定提供客观病历资料）7.手术记录中，手术者应详细记录术中所见、手术步骤、所用器械及耗材、出血量等，助手书写时需手术者审核签名。（）答案：√8.新生儿病历应包括围产期情况和出生时情况，记录新生儿姓名时可暂时用“之女”“之子”代替，待家长确认后补正。（）答案：√9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后8小时内补记并注明抢救时间和补记时间。（）答案：×（注：应为6小时内）10.打印病历的签名可采用电子签名替代手写签名，无需额外手写确认。（）答案：×（注：打印病历需由相应医务人员手写签名，电子签名需符合法定要求）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范；使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历需符合格式要求，由相应医务人员手写签名；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。2.首次病程记录应包含哪些核心内容？答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分。病例特点需归纳患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；拟诊讨论需分析可能的诊断及依据，与相近疾病的鉴别要点；诊疗计划需明确具体的检查、治疗措施及下一步观察要点。3.抢救记录的书写要点有哪些？答案：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施（精确到分钟）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。记录抢救时间时，应记录患者到达抢救现场的时间、各项抢救措施开始及结束的时间（如气管插管开始时间、除颤时间等）。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救记录补记”及补记时间。4.电子病历与传统纸质病历的主要区别有哪些？答案：电子病历是指使用信息系统提供、存储、管理的数字化病历，与纸质病历的主要区别包括：（1）载体不同：电子病历以数据形式存储，纸质病历为纸质载体；（2）修改方式不同：电子病历修改需保留痕迹（时间、修改人），纸质病历修改需划改并签名；（3）签名方式不同：电子病历可采用符合《电子签名法》的数字签名，纸质病历需手写签名；（4）存储与备份：电子病历需定期备份，防止数据丢失，纸质病历需物理保存；（5）共享与调阅：电子病历可通过信息系统快速共享，纸质病历需人工传递。5.死亡记录应包含哪些内容？答案：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡日期和时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当以医疗机构确定的时间为准，需注明患者死亡时的状态（如心跳、呼吸停止时间）。五、案例分析题（共30分）案例1：某患者因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行PCI术。实习医生小王在未核对患者身份的情况下，直接使用患者医保卡姓名（张某某）书写病历，但患者实际姓名为“张某”。手术同意书由患者配偶签署，但未注明与患者的关系。术后，主刀医生因紧急抢救其他患者，未及时完成手术记录，48小时后由第一助手补写，未注明补写情况。问题：指出案例中的不符合《病历书写基本规范》之处，并说明依据。（10分）答案：（1）病历姓名错误：实习医生未核对患者身份，导致病历姓名与实际不符。依据：病历书写需客观、真实，患者信息应准确无误，需核对身份证、医保卡等确认姓名。（2）手术同意书未注明签署者与患者关系：签署知情同意书时，非患者本人签署的需注明关系（如配偶、子女等）。依据：知情同意书需记录签署者身份及与患者的关系。（3）手术记录未及时完成且未注明补写情况：手术记录应在术后24小时内由手术者完成，特殊情况由助手书写时需注明并由手术者审核签名。案例中48小时后补写且未注明，违反规范。案例2：某老年患者因“肺部感染”住院，主管医师李某因工作繁忙，连续3天未书写日常病程记录，仅在第4天补写“患者病情稳定，继续当前治疗”。第5天患者突发呼吸衰竭，抢救记录中仅写“予吸氧、心电监护”，未记录具体时间、抢救措施实施细节及参与抢救人员。问题：分析病历书写中的违规点及可能后果。（10分）答案：（1）日常病程记录未及时书写：病危患者需每天至少2次病程记录，病重患者每天至少1次，病情稳定患者至少2天1次。案例中主管医师连续3天未记录，违反“及时”原则。（2）补写病程记录内容笼统：日常病程记录需具体描述患者症状、体征变化，辅助检查结果及分析，治疗措施调整及依据等，“病情稳定”表述过于简单，不符合“准确、完整”要求。（3）抢救记录不规范：未记录抢救时间（精确到分钟）、具体措施（如吸氧浓度、心电监护参数）、参与抢救人员姓名及职务。依据：抢救记录需详细记录时间节点、措施细节及人员信息，否则可能影响医疗评估及纠纷判定。案例3：某医院启用电子病历系统后，要求医生使用系统模板录入病历，部分医生为提高效率，直接复制粘贴前一天的病程记录，仅修改日期；某实习医生录入的电子病历未经带教老师审核，系统自动提供签名；患者要求复制病历时，医院以“电子病历属于内部数据”为由拒绝提供。问题：指出电子病历使用中的违规行为，并说明正确做法。（10分）答案：（1）复制粘贴病历内容：电子病历应避免重复复制，需根据患者