中国关节病型银屑病诊疗指南核心2026

中国关节病型银屑病诊疗指南核心01CONTENTS020304诊断与早期筛查疾病评估标准治疗策略与药物共病与特殊人群诊断与早期筛查银屑病患者主动问诊关节症状应用标准化筛查工具进行早期识别结合超声检查辅助早期诊断指南推荐对所有银屑病患者主动询问有无肌肉骨骼关节疼痛，这是早期识别关节病型银屑病的关键步骤。主动问诊有助于及时发现关节受累迹象，避免延误诊断，从而为早期干预和治疗创造有利条件。建议常规使用银屑病患者早期关节炎筛查问卷或银屑病流行病学筛查工具进行PsA早期筛查。这些工具有助于系统评估关节症状，提高筛查效率，并结合危险因素如甲受累、肥胖等，综合判断患病风险。应用高频超声筛查外周关节炎和附着点炎有助于PsA的早期诊断。超声能直观显示关节及肌腱附着点的炎症改变，为临床提供客观影像学证据，弥补单纯问诊和查体的不足，提升诊断准确性。主动问诊关节痛指南建议对银屑病患者常规使用EARP或PEST问卷进行早期PsA筛查。这两种工具能系统性地收集肌肉骨骼症状信息，有助于从庞大的银屑病人群中识别出需要进一步专科评估的潜在PsA患者，是实现早期诊断的重要一步。EARP与PEST问卷的常规筛查指南推荐医生对所有银屑病患者主动询问有无关节疼痛等症状。同时，应评估甲受累、肥胖、皮损严重度及家族史等危险因素，这些因素能显著提高筛查的针对性，帮助锁定PsA高风险个体。主动问诊结合危险因素评估使用EARP或PEST问卷进行筛查是PsA早期诊断流程中的关键环节。它们作为高效的初筛工具，其意义在于发现可疑病例，但并不能直接确诊，阳性结果需结合详细体检及影像学等检查进行最终判断。筛查问卷的定位与价值应用筛查问卷超声辅助诊断超声在PsA早期筛查中的关键作用超声在评估疾病活动性中的具体应用超声辅助鉴别诊断的重要价值指南推荐应用高频超声筛查外周关节炎和附着点炎，这有助于实现PsA的早期诊断。超声能灵敏地发现关节滑膜增生、积液及附着点炎症等病变，为临床提供客观影像学依据，从而弥补单纯依靠临床症状可能造成的漏诊。根据指南推荐意见5，建议采用超声评估PsA的活动性病变。相较于评估结构性损伤的X线或CT，超声能动态、实时地检测关节滑膜炎、腱鞘炎等活动性炎症表现，是监测病情活动和治疗反应的重要工具。指南强调PsA诊断前需与其他骨关节疾病鉴别。高频超声可通过特征性的影像学表现，如附着点炎、指（趾）炎和不对称性滑膜炎，帮助区分PsA与类风湿关节炎、骨关节炎等其他风湿性疾病，提高诊断准确性。疾病评估标准010302指南推荐采用66/68个关节的肿胀/压痛计数（SJC66/TJC68）作为评估PsA外周关节炎活动度的核心方法。该计数系统通过系统性地检查多个关节的肿胀与压痛情况，为医生提供了客观、量化的疾病活动指标，是制定和调整治疗方案的重要依据。对于存在中轴（脊柱、骶髂关节）受累的PsA患者，指南推荐采用强直性脊柱炎疾病活动性评分（ASDAS）进行评估。该评分结合患者症状、实验室指标和整体评估，能更精准地反映中轴关节炎的活动程度，指导治疗方向。指南推荐使用银屑病关节炎疾病活动指数（DAPSA）或最小疾病活动度（MDA）对PsA进行综合评估。这些复合指标不仅涵盖关节计数，还纳入患者整体评价、疼痛程度和功能水平，旨在全面衡量疾病状态，以实现缓解或低疾病活动度的治疗目标。外周关节炎活动度的核心评估工具中轴受累疾病的专项活动度评估疾病综合活动性的复合评价指标关节计数评估ASDAS在中轴受累评估中的核心地位中轴与外周关节炎评估工具的区分应用影像学在中轴结构性损伤评估中作用指南明确指出，对于PsA中轴关节炎患者，推荐采用强直性脊柱炎疾病活动性评分（ASDAS）进行疾病活动度评估。该标准是评估脊柱炎症和活动性的重要工具，有助于精准判断病情并指导治疗决策。指南强调需根据受累部位选择评估工具：外周关节炎采用66/68关节计数，而中轴受累则专用ASDAS。这种区分体现了PsA临床异质性特点，确保评估针对性与治疗准确性。指南建议使用X线或CT评估PsA的结构性损伤，尤其对于中轴关节炎。这些影像学方法能清晰显示关节骨性破坏和脊柱融合等慢性改变，为长期病情监测提供客观依据。中轴评分标准DAPSA是银屑病关节炎疾病活动指数的英文缩写，该指数通过对关节肿胀/压痛计数、患者疼痛与整体评估及CRP等指标进行综合量化评分，用于全面评估PsA的疾病活动程度，是实现治疗达标策略的关键评估工具。DAPSA指数最小疾病活动度（MDA）是一个复合评估标准，要求患者同时满足关节、皮肤、疼痛、功能及附着点炎等多个领域的预设缓解阈值。达到MDA意味着疾病已得到有效控制，是PsA治疗的重要目标之一。最小疾病活动度（MDA）评估PsA活动度需区分临床表现。外周关节炎常采用66/68个关节的肿胀和压痛计数进行量化；而对于中轴受累，则推荐使用强直性脊柱炎疾病活动性评分（ASDAS）进行专门评估，以实现精准病情判断。关节计数与中轴评估综合评估指数治疗策略与药物010203遵循个体化原则指南强调PsA治疗需在医生与患者充分沟通的基础上，共同制定个体化策略。这确保了治疗方案符合患者具体病情、生活需求及治疗意愿，提升依从性与疗效。以医患决策为基础制定方案针对PsA不同表现（如外周关节炎、中轴受累等），指南推荐差异化的药物选择。例如，外周关节炎可用NSAID或生物制剂，而中轴关节炎则优先选用TNF-α抑制剂等，体现精准治疗。临床表现差异选择针对性药物个体化原则要求考虑患者共病（如IBD、感染）及特殊状况（如妊娠、肝炎）。例如，合并IBD者应避免IL-17抑制剂，妊娠期首选培塞利珠单抗，确保治疗安全有效。结合共病与特殊人群治疗策略外周关节炎的药物选择中轴关节炎的针对性治疗皮肤受累与特殊表现的用药策略对于PsA外周关节炎，指南推荐阶梯式治疗。一线选择包括NSAIDs和传统合成改善病情抗风湿药（如MTX）。若效果不佳，可使用生物制剂（TNF-α、IL-17等抑制剂）或小分子靶向药物（JAK、TYK2抑制剂）。单关节受累者可考虑关节腔注射糖皮质激素，但不建议全身使用。PsA中轴关节炎的治疗以控制炎症和缓解疼痛为核心。首选NSAIDs缓解症状，若病情活动度高，推荐使用生物制剂（TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂）。JAK抑制剂也可作为备选方案，但证据等级稍低，需结合患者具体情况谨慎选用。PsA皮肤受累的治疗需根据严重程度分层。轻度皮损推荐局部治疗或光疗；中重度则需系统用药，优先选用IL-17/23抑制剂或MTX。对于指（趾）炎和附着点炎，可选用NSAIDs、生物制剂或小分子靶向药物，强调多靶点联合管理。按临床表现选药指南推荐在应用TNF-α抑制剂时，可考虑联合使用甲氨蝶呤（MTX）。这种联合策略有助于降低TNF-α抑制剂的继发性失效率，即减少治疗一段时间后疗效减弱的风险，从而更持久地控制病情。对于初始使用生物制剂治疗无效（原发性失败）的PsA患者，指南推荐换用不同作用机制的生物制剂或JAK抑制剂。这意味着应从例如TNF-α抑制剂转换为IL-17抑制剂等，通过改变作用靶点来寻求疗效。对于治疗后疗效逐渐消失（继发性失败）的患者，推荐选择作用机制相同但结构不同的生物制剂（如另一种TNF-α抑制剂），或换用不同机制的生物制剂或JAK抑制剂。这为疗效丧失后的治疗调整提供了明确路径。TNF-α抑制剂与MTX的联合应用生物制剂原发性治疗失败的转换策略生物制剂继发性治疗失效的转换策略联合与转换治疗共病与特殊人群010203指南强调PsA患者常伴发多种共病，需建立定期筛查机制。这要求皮肤科与风湿免疫科等多学科协作，系统评估心血管、代谢等全身状况，以实现早期发现与干预。根据共病类型个体化选择靶向药物至关重要。例如，合并IBD者应避免IL-17抑制剂，而有葡萄膜炎史者优先选用TNF-α抑制剂（除依那西普），以确保疗效并降低风险。对于合并HBV、结核、真菌感染或恶性肿瘤的PsA患者，需在启动系统治疗前评估感染状态或肿瘤缓解期。部分药物需禁用或慎用，如活动性结核禁用生物制剂，以平衡治疗获益与风险。建立定期共病筛查制度针对特定共病优化药物选择特殊感染与肿瘤共病的风险管理加强共病筛查010203合并炎症性肠病的药物选择合并心血管风险或心衰的药物选择合并活动性感染的药物选择合并IBD的PsA患者应避免使用IL-17抑制剂。推荐选用TNF-α抑制剂（依那西普除外）、IL-12/23抑制剂、IL-23抑制剂或JAK抑制剂（需注意不同JAK抑制剂对克罗恩病和溃疡性结肠炎的适应证差异）。合并严重或晚期充血性心力衰竭的PsA患者不宜使用TNF-α抑制剂。对于有动静脉血栓形成风险的患者，则不宜使用JAK抑制剂，需选择其他作用机制的药物以规避风险。合并活动性结核时禁用多数免疫抑制剂；活动性真菌感染时不宜使用IL-17抑制剂。潜伏结核或感染控制后，可考虑使用MTX、IL-17/23抑制剂或PDE-4抑制剂等相对安全的药物。共病药物选择010302妊娠期与哺乳期患者用药选择合并乙型肝炎病毒感染的用药管理合并结核或真菌感染时的药物调整妊娠期和哺乳期PsA患者首选生物制剂培塞利珠单抗（1B），因其安全性较高。需禁用甲氨蝶呤、来氟米特及小分子靶向药物（如JAK抑制剂），以避免胎儿畸形或乳汁分泌风险。治疗应在多学科指导下谨慎进行。HBs