医养结合型养老院制度及职责汇编

医养结合型养老院制度及职责汇编医养结合型养老院实行“医、养、康、护、宁”五位一体闭环运营机制，所有制度搭建以老年人健康需求为核心，打破传统养老与医疗服务的边界壁垒，实现养老照料与医疗健康服务的深度嵌合。建立入住老人综合评估与全周期健康档案制度，新入住老年人72小时内必须完成由执业医师、康复师、养老护理员、营养师、心理咨询师组成的跨专业评估小组的全面评估，评估维度涵盖基础疾病史、日常生活能力、认知功能状态、营养风险、心理状态、社会支持网络6大类，评估结果对应划分为自理型、半失能型、失能型、失智型、临终关怀型5个护理等级，匹配差异化医养服务包。建立动态评估机制，每3个月开展一次常规复评，老年人健康状态出现突发变化时24小时内启动即时评估，根据评估结果动态调整护理等级与服务方案。所有评估记录、诊疗记录、护理记录、康复方案、用药清单、膳食指导、心理干预记录全部纳入个人专属健康档案，实行一人一档、档随人动，档案保存期限不少于老年人离院后5年，严禁私自泄露、篡改老年人健康档案信息。严格规范内设医疗机构运营管理，院内设置的医务室、护理站、康复医疗中心必须依法取得医疗机构执业许可证，按照核准的诊疗科目开展服务，严禁超范围执业。落实24小时医护值班制度，每班至少配备1名执业护士、1名经急救培训合格的养老护理员在岗值守，值班医师保持通讯24小时畅通，接到紧急呼叫后5分钟内必须抵达老年人居室开展现场处置。严格落实医疗质量安全核心制度，规范病历书写、处方管理、临床操作、医疗废物处置等工作流程，对抗菌药物、精神类药品、麻醉类药品实行专人、专柜、专锁、专账、专处方管理，每月开展一次药品效期与存储条件排查，严禁使用过期、变质、标识不清的药品。建立常态化院感防控机制，定期对老年人居室、公共活动区域、康复器械、护理用具按规范频次开展消杀，所有护理操作严格执行手卫生标准，落实呼吸道、消化道、接触性传染病防控要求，发现传染病疑似病例第一时间上报属地疾控部门与民政主管部门，立即启动闭环管控预案。深化医联体协同机制，与周边二级以上综合医院、中医医院签订正式绿色转诊合作协议，明确双方对接专员、转诊流程、急诊优先权限，对急危重症老年人落实“先救治、后结算”要求，转诊过程安排专属医护人员陪同，携带完整健康档案对接接收医院，打通日常诊疗、慢病管理、急诊急救、康复回院的双向转诊通道。落实日常医养融合照护机制，实行医护双查房制度，执业医师每日上午开展一次全员健康巡查，重点排查失能、失智、患严重慢性病老年人的病情变化，及时调整诊疗与护理方案；养老护理员每2小时开展一次居室巡查，监测老年人生命体征、进食、排泄、睡眠状态，做好巡查记录。规范慢性病长期管理，对患有高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等常见慢性病的老年人建立专项管理台账，遵医嘱定期监测血压、血糖、血氧等关键指标，严格落实药品代管制度，由值班护士统一核对配发药品，做到“送药到手、看服到口、咽下再走”，督促老年人按时按量服药，严禁养老护理员私自调整老年人用药剂量、私自为老年人提供非医嘱药品，杜绝错服、漏服、多服药物引发的健康风险。对带管生活（鼻饲管、导尿管、造瘘管等）、存在压疮风险的老年人，由执业护士严格按照临床护理规范开展管路维护、皮肤护理，定期评估管路固定情况、周围皮肤状态，严禁无资质人员开展侵入性护理操作。建立规范化康复与中医康养服务制度，由专业康复师根据老年人功能评估结果制定个性化康复方案，针对脑卒中后遗症、骨折术后、骨关节退行性病变、认知障碍等不同老年群体，分类开展肢体功能训练、日常生活能力训练、认知干预、言语训练等康复服务，康复训练前全面评估跌倒、运动损伤等安全风险，训练过程全程安排专业人员陪护，每月对康复效果开展一次评估，动态调整训练强度与方案。在执业中医师指导下规范开展中医适宜技术服务，为有需求的老年人提供艾灸、推拿、拔罐、穴位贴敷、中药足浴等符合老年群体特点的中医养生、康复服务，严格掌握适应症与禁忌症，杜绝违规操作引发的不良事件。落实营养膳食医养衔接机制，由专职营养师根据老年人健康状况、疾病饮食禁忌、咀嚼吞咽能力制定差异化膳食方案，区分普通膳食、软食、半流质、流质、糖尿病餐、低嘌呤餐、低盐低脂餐等不同餐食类型，对存在吞咽障碍的老年人开展专业吞咽功能评估，严格按照评估结果调整食物性状，防范误吸风险。严格执行食品安全管理规范，落实食材溯源、餐具高温消杀、餐食48小时留样等制度，严禁提供生冷、变质、不符合老年人饮食禁忌的餐食，每月开展一次膳食满意度调查，结合老年人健康指标变化、口味反馈动态调整食谱，兼顾营养需求与饮食偏好。完善心理支持与安宁疗护服务制度，由专职心理咨询师、驻院社工定期开展老年人心理状态筛查，重点关注独居、失能、失独、丧偶老年人的情绪变化，对存在焦虑、抑郁倾向的老年人及时开展个体心理疏导，结合老年人兴趣爱好组织开展书法、手工、健身、集体生日会等适宜的社交文娱活动，丰富老年人精神文化生活；对存在严重心理问题的老年人，及时对接精神卫生医疗机构开展转介干预。建立家属常态化沟通机制，每周通过线上、线下渠道向家属反馈老年人的健康状态、照护情况，每季度组织一次家属开放日活动，邀请家属参与服务监督、活动组织，充分保障家属的知情权与参与权。针对进入生命终末期的老年人，组建由医师、护士、护理员、营养师、心理咨询师、社工组成的安宁疗护服务团队，遵循“减轻痛苦、尊重意愿、维护尊严”的原则开展服务，规范开展疼痛评估与镇痛处置，做好皮肤清洁、体位舒适等基础照护，为老年人及家属提供心理支持与哀伤辅导，充分尊重老年人及家属的医疗决策意愿，不开展无临床意义的创伤性抢救，切实维护老年人生命终末期的尊严。健全突发应急事件处置制度，针对老年人突发急危重症、跌倒、坠床、误食、误吸、火灾、食物中毒、传染病暴发、极端天气等各类场景制定专项应急预案，每季度组织一次全员应急演练，确保所有工作人员熟练掌握心肺复苏、海姆立克急救法、消防疏散、传染病防护等基本技能。院内按标准配备急救设备、自动体外除颤器（AED）、应急药品、消防器材、生活保障物资，安排专人定期检查维护，确保所有设备物资随时处于可用状态。突发事件发生后第一时间启动应急预案开展现场处置，按规定时限上报相关主管部门，第一时间通知老年人家属，事件处置完成后逐一梳理流程漏洞，针对性优化防控措施，形成处置、复盘、改进的闭环管理。严格落实医保合规与公开收费制度，纳入医保定点范围的内设医疗机构安排专人负责医保管理工作，严格遵守医保基金监管相关法律法规，执行医保目录范围、诊疗规范与收费标准，做到诊疗记录真实、收费记账准确，严禁串换项目、虚记费用、诱导过度医疗等套取、骗取医保基金的行为。所有服务项目、收费标准全部在院内醒目位置公示，主动接受老年人、家属及社会监督，严禁私自设立收费项目、违规收取费用。建立人员培训与服务质量考核制度，所有医护人员必须持有对应岗位的执业资格证书上岗，按要求完成继续医学教育任务；所有养老护理员必须经老年照护专业培训考核合格后方可上岗，新入职人员必须完成不少于40学时的岗前培训，内容涵盖职业道德、照护技能、应急处置、沟通技巧等。建立常态化培训机制，每月组织一次全员业务培训，定期邀请医联体单位专家开展老年医学、康复护理、急救技能等专项培训，培训后开展实操与理论考核，考核结果与岗位聘用、薪酬待遇直接挂钩。建立服务质量常态化监督机制，由院长牵头每周开展一次服务质量巡查，通过现场检查、老年人满意度调查、家属意见收集等渠道梳理服务问题，建立问题整改台账，明确整改时限与责任人，逐项销号管理；对存在歧视、虐待、遗弃老年人，违规开展医疗操作，套取医保资金等违法违规行为的工作人员，按规定严肃处理，情节严重的移交相关部门依法追究责任。明确各岗位核心工作职责，院长作为医养结合服务质量第一责任人，全面负责院内医养服务运营管理，严格落实民政、卫健、医保、市场监管等部门的管理要求，统筹协调医疗、护理、养老、后勤各板块的工作衔接，定期组织开展服务质量排查与整改，保障医养服务合规、安全、有序开展，维护老年人与工作人员的合法权益。执业医师负责老年人健康评估、日常诊疗、慢性病管理、急诊处置、转诊对接工作，按照医疗规范书写医疗文书、开具处方，为护理、康复、照护工作提供专业医疗指导，定期面向老年人开展健康宣教，普及老年疾病预防、健康养生相关知识，参与突发健康事件的应急处置。执业护士负责执行医嘱、开展基础护理操作、监测老年人生命体征、配发管理药品、开展管路护理、落实院感防控相关工作，指导养老护理员开展标准化照护操作，密切观察记录老年人病情变化，发现异常第一时间向值班医师反馈，配合开展健康宣教、康复指导、应急处置工作。康复师负责老年人康复功能评估、个性化康复方案制定、康复训练组织实施、康复效果定期评估，指导护理员、家属开展日常康复辅助训练，做好康复器械的日常维护与消杀，保障康复训练安全开展。养老护理员严格按照对应照护等级要求为老年人提供生活照料服务，涵盖清洁卫生、饮食照料、排泄照料、体位转移、居室整理等内容，配合医护人员开展生命体征监测、服药提醒、康复辅助工作，密切观察老年人日常状态变化，发现异常第一时间上报值班医护，严禁开展超出护理员资质范围的医疗操作，服务过程中充分尊重老年人的生活习惯与人格尊严。营养师负责开展老年人营养风险筛查与评估，制定差异化膳食方案，指导食堂工作人员科学制作餐食，定期监测老年人营养状态变化，开展营养健康宣教，配合落实食品安全管