《儿童慢性病居家叩背排痰专科护理》

1叩背排痰的适用范围与禁忌证演讲人叩背排痰的适用范围与禁忌证01叩背排痰前的评估与准备工作02不同人群的个性化调整方案04操作后的观察与常见问题处置05标准化叩背排痰操作流程03目录《儿童慢性病居家叩背排痰专科护理》各位患儿家属、基层护理同仁大家好，我是从事儿科呼吸专科护理12年的主管护师张莉，今天给大家分享的这套护理规范，是我这些年在临床、患儿家庭随访工作中总结出来的标准化实操方案，核心是解决大家在居家护理中“不会叩、不敢叩、叩了没用”的共性问题。据我团队2021-2023年对217例慢性呼吸系统疾病患儿的随访数据显示，坚持规范居家叩背排痰的患儿，年再住院率较未规范操作的患儿下降47.2%，肺功能下降速率减缓32.8%，足以说明这项护理操作的临床价值。接下来我们分五个部分详细讲解，大家可以结合护理对象的具体情况对应调整。01叩背排痰的适用范围与禁忌证叩背排痰的适用范围与禁忌证明确操作的边界是保障安全的第一前提，很多家属上来就直接给孩子叩背，反而造成了不必要的损伤，这一点我在临床见过太多次，必须放在最前面讲。1适用人群符合以下三类情况的患儿，都可以通过居家叩背排痰改善症状：1适用人群1.1慢性呼吸系统疾病稳定期患儿包括支气管哮喘缓解期、支气管扩张、先天性肺气道畸形、囊性纤维化、非排菌期肺结核、慢性迁延性细菌性支气管炎患儿，这类患儿的气道黏膜长期存在慢性炎症，痰液分泌量远高于健康儿童，且自主排痰能力弱，痰液潴留会不断刺激气道炎症加重，形成恶性循环，叩背排痰是打断这个循环最经济有效的手段。我去年随访的1例7岁支气管扩张患儿，之前平均每2个月就要因肺炎住院1次，家长坚持每天规范叩背2次后，连续8个月没有因肺部感染住院，肺功能也比之前提升了18%。1适用人群1.2急性呼吸道感染恢复期痰液量多的患儿比如支原体肺炎、病毒性肺炎出院后1-2周的恢复期，患儿体温恢复正常但仍有大量痰液难以咳出，也可以用叩背排痰加快恢复，避免痰液残留导致的感染反复。1适用人群1.3神经肌肉病合并慢性肺损伤患儿比如进行性肌营养不良、脊髓性肌萎缩症、脑瘫合并吞咽障碍的患儿，这类患儿呼吸肌力量不足，没有办法自主完成有效咳嗽，痰液很容易淤积在肺底引发坠积性肺炎，叩背排痰是这类患儿日常护理的核心内容。2禁忌证有以下情况的患儿绝对不能或者暂时不能进行叩背排痰：2禁忌证2.1绝对禁忌证近1个月内有肋骨骨折、存在巨大肺大疱有破裂风险、气胸未控制、咯血急性期、颅内压增高未控制、严重心律失常发作期的患儿，严禁叩背，前者可能加重骨折、诱发气胸，后者可能因为震动导致颅内压升高、心律失常加重，甚至危及生命。2禁忌证2.2相对禁忌证进食后1小时内、哮喘急性发作喘息未控制、叩背部位皮肤破溃或感染、凝血功能异常有明显出血倾向的患儿，需要暂缓操作或者调整操作时机：比如进食后要等1.5小时再操作，哮喘发作时先用药平喘，呼吸平稳后再叩背，皮肤破溃的地方要垫2层无菌纱布再操作，或者等破溃愈合后再操作。我之前接诊过1例8个月的婴儿，家长刚给孩子喂完奶就叩背，直接导致孩子呛奶窒息，虽然最后抢救回来了，但也造成了轻微的脑损伤，这个教训非常惨痛，大家一定要记牢。明确了什么时候能做、什么时候不能做之后，我们接下来要讲操作前的准备工作，这是很多家属最容易忽略的环节，直接决定了叩背排痰的效果和安全性。02叩背排痰前的评估与准备工作叩背排痰前的评估与准备工作很多家属觉得叩背就是“随便拍两下后背”，其实完全不是，规范的准备工作能把操作风险降到最低，同时提升排痰效果。1术前评估要点每次操作前都要花1-2分钟做3项评估，不要嫌麻烦：1术前评估要点1.1患儿状态评估先测量体温，体温超过38.5℃的时候不要操作，先降温；再观察呼吸状态，有没有喘息、气促、口唇发绀，意识是不是清楚，能不能配合操作，如果孩子精神状态很差、呼吸频率比平时快20次/分钟以上，先联系医护人员评估后再决定要不要操作。1术前评估要点1.2痰液位置评估把耳朵贴在孩子的前胸、后背听呼吸音，如果是喉间的呼噜声，痰液在大气道；如果是肩胛间区的痰鸣音，痰液在主支气管；如果是背部下方肺底位置的湿啰音，痰液在深部的小气道，后面的体位摆放要根据痰液位置调整。1术前评估要点1.3禁忌证排查再核对一遍有没有刚才提到的禁忌情况，尤其是有没有刚吃完饭、皮肤有没有破损，确认没问题再开始操作。2环境与用物准备2.1环境准备调整室温到22-24℃，湿度调到55%-65%，关闭门窗避免对流风，不要让孩子操作的时候着凉，操作前15分钟不要扫地、铺床，避免扬尘刺激孩子呼吸道。2环境与用物准备2.2用物准备提前准备好干净的痰杯、消毒纸巾、37℃左右的温水、如果需要先雾化化痰的话提前把雾化装置配好药，有条件的家庭可以备一个指夹式血氧仪，操作前后给孩子测血氧饱和度，小婴儿还要准备好拍嗝巾，避免操作中吐奶。3操作者与患儿准备3.1操作者准备剪短指甲，摘掉手上的戒指、手表、手链，避免划伤孩子的皮肤，操作前用洗手液洗手，把双手搓热，不要用凉手直接碰孩子的后背，会引发孩子反抗。我见过很多家长留着长美甲给孩子叩背，划得孩子背上都是红印子，这点大家一定要注意。3操作者与患儿准备3.2患儿准备能沟通的孩子提前跟他讲清楚叩背的感受，告诉他不会疼，咳出来痰会舒服很多，争取孩子的配合；小婴儿要提前安抚好情绪，不要在哭闹的时候操作，不然很容易呛到。做好充分的评估和准备之后，我们进入核心的标准化操作流程，每一个步骤都有明确的操作标准，大家要记清楚细节。03标准化叩背排痰操作流程1体位摆放根据痰液的位置摆放体位，原则是“病灶在上，开口朝下”，让痰液顺着体位往大气道流：1体位摆放1.1上肺痰液让孩子取半坐卧位或者坐位，上半身抬高30-45度，方便上肺的痰液往下流。1体位摆放1.2中肺痰液让孩子侧卧位，有痰的那一侧肺在上，比如左侧肺有痰就右侧卧位，方便左侧的痰液流出来。1体位摆放1.3下肺痰液要取头低脚高位，把床尾抬高15-30度，或者用枕头垫在孩子的腰臀部，让上半身比下半身低，俯卧位或者侧卧位都可以，这里要特别提醒，头低脚高位的时候一定要有一个人专门扶住孩子的头，避免口鼻被堵住窒息，1岁以下的婴儿不建议用这个体位，除非有医护人员现场指导。2叩背手法2.1手势要求手指并拢弯曲，掌侧呈空心杯状，用手腕的力量发力叩击，不要用胳膊的力量，力度以孩子感觉不到疼、能感觉到胸壁轻微震动为准，力度太轻达不到震动排痰的效果，太重会造成皮肤损伤甚至肋骨损伤。很多家属问我能不能用电动排痰仪，我在这里统一说，6岁以下的孩子不建议用家用电动排痰仪，力度不好控制，很容易造成损伤，空心掌手叩的力度是最可控的，也最安全，除非是神经肌肉病的重症患儿，在医护指导下再用电动设备。2叩背手法2.2叩击顺序从下往上、从外往内叩，避开脊柱、肾区、肩胛骨这些骨性凸起的地方，不要叩脊椎，也不要叩肾区，不然会疼甚至损伤肾脏，整个叩背的范围是两侧的肺野，也就是肩膀以下、腰以上、脊柱两侧的区域。2叩背手法2.3叩击频率与时长每分钟叩120-180次，大概每秒2-3次，每个部位叩1-2分钟，整个叩背过程控制在10-15分钟，不要超过20分钟，不然孩子会太累，反而容易出现缺氧。3排痰配合叩背的同时要引导孩子咳嗽排痰：能配合的大孩子可以教他做深呼吸，每叩30秒就让他深吸3口气，然后用力咳嗽把痰咳出来；不会咳嗽的小婴儿，叩完之后可以用消毒后的棉签轻轻刺激咽后壁，诱发咳嗽反射，帮助把痰咳出来；如果叩背前做了雾化化痰，要在雾化结束后10分钟内叩背，这时候痰液被稀释，排痰效果最好。刚才讲的是通用的操作标准，但儿童群体年龄跨度大、基础疾病差异大，我们必须根据孩子的具体情况做个性化调整，不能生搬硬套。04不同人群的个性化调整方案1不同年龄段的调整1.10-1岁婴儿叩背力度要比大孩子轻一半，每次操作时间不要超过10分钟，尽量安排在睡醒后、吃奶前1小时操作，避免吐奶，叩的时候可以用另一只手轻轻扶住孩子的胸壁，减少震动幅度，避免孩子不舒服。4.1.21-6岁学龄前儿童可以用游戏化的方式引导配合，比如告诉孩子我们玩“捶背小游戏”，咳出来痰就给一个小贴纸当奖励，不要强迫孩子操作，不然孩子反抗哭闹，不仅达不到效果，还容易呛到。1不同年龄段的调整1.36岁以上学龄期儿童可以提前给孩子讲清楚排痰的好处，教他练习腹式咳嗽：吸气的时候肚子鼓起来，咳嗽的时候肚子用力往里收，这样咳嗽的力量更大，排痰效果更好。2不同慢性病的调整2.1支气管哮喘患儿叩背前要先测峰流速值，如果峰流速值低于个人最佳值的60%，说明有气道痉挛，先喷平喘药，等呼吸平稳、峰流速升到60%以上再叩背，操作中如果孩子出现咳嗽加重、喘息，立刻停止操作。2不同慢性病的调整2.2支气管扩张/囊性纤维化患儿这类孩子痰量特别大，每天要叩2-3次，每次可以适当延长到20分钟，必要时可以结合体位引流，每次叩完尽量让孩子把痰吐出来，不要咽下去，这类患儿的痰里细菌载量很高，咽下去可能引发胃肠道感染。2不同慢性病的调整2.3神经肌肉病患儿这类孩子自主咳嗽力量不足，叩背之后要配合腹压辅助排痰：操作者把双手放在孩子的上腹部，孩子咳嗽的时候向上向内按压，帮助增加腹压，提升咳嗽的力量，把深部的痰咳出来。之前我随访的1例6岁脊髓性肌萎缩症患儿，就是用这个方法，每次能咳出来10-15ml的浓痰，半年都没有发生过肺部感染。操作结束不代表护理结束，后续的观察和问题处置，是保障操作安全、评估操作效果的关键环节。05操作后的观察与常见问题处置1操作后观察要点1.1痰液观察看咳出来的痰的颜色、量、性状，如果是黄色浓痰、量比之前多，提示可能有感染加重，要及时就医；如果是白色粘痰、量逐渐减少，说明症状在好转。1操作后观察要点1.2生命体征观察操作后观察10分钟，看孩子有没有气促、口唇发绀、烦躁的情况，有条件的测一下血氧饱和度，如果低于95%，让孩子休息、深呼吸，还是不能恢复的要及时就医。1操作后观察要点1.3皮肤观察看孩子背部有没有发红、破溃，如果只有轻微发红，轻轻揉1-2分钟就可以消退，如果出现破溃，要做好消毒，下次操作避开破溃部位，等愈合后再操作。2常见问题处置2.1操作中孩子哭闹反抗立刻停止操作，安抚好孩子的情绪再进行，不要硬来，不然很容易出现呛咳、窒息的风险。2常见问题处置2.2操作中出现呛咳、喘息立刻停止操作，让孩子坐起来，轻拍后背安抚，喝两口温水，缓解不了的要及时就医。2常见问题处置2.3叩背之后没有痰排出不要着急，可能是痰液比较深或者量少，只要孩子的呼吸音变清晰，没有之前的呼噜声，就是有效的，很多时候痰液稀释之后会被孩子咽下去，通过消化道排出，胃酸会把痰里的细菌杀死，不会对身体造成伤害，不用逼着孩子必须把痰吐出来，不然孩子会非常抗拒操作。以上就是儿童慢性病居家叩背排痰的全部实操内容，我在这里再给大家提炼几