妊娠心脏病科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料

1妊娠合并心脏病疾病基础概述演讲人妊娠合并心脏病疾病基础概述01妊娠合并心脏病的专科护理干预02妊娠合并心脏病的专科护理评估03出院健康教育与长期随访04目录妊娠心脏病科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料各位护理同仁、实习同学，今天我们进行妊娠合并心脏病专科护理的临床查房教学。我在产科心脏专科病区工作12年，接触这类患者超过200例，最深的感受是：妊娠合并心脏病是目前我国孕产妇非直接产科死亡的首位病因，护理工作的每一个细节都直接关系到母儿预后，哪怕是100ml的出入量误差、10滴/分的输液速度偏差，都可能诱发急性心力衰竭，造成不可挽回的后果。今天我们就从疾病基础认知到临床护理实操，循序渐进梳理相关规范要点，为大家建立系统的专科护理思维。01妊娠合并心脏病疾病基础概述妊娠合并心脏病疾病基础概述要做好专科护理，首先必须准确掌握疾病的核心特点，明确妊娠与心脏病的相互影响，才能预判风险、提前干预。1流行病学与临床分类1.1流行病学我国妊娠合并心脏病的发病率约为1%~3%，近年来随着生育政策调整、先天性心脏病筛查诊疗技术进步，越来越多先心病术后女性进入妊娠阶段，同时高龄孕产妇比例上升，妊娠合并心脏病的发病率呈逐年上升趋势，死亡率占孕产妇总死亡率的10%~20%，仍是我们产科护理领域的重点高危疾病。1流行病学与临床分类1.2临床分类目前临床将妊娠合并心脏病分为四大类：一是结构性心脏病，最常见的包括先天性心脏病（占比约40%，以房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭多见）、风湿性心脏病，我上周刚收治的1例28岁孕妇就是孕前完成室间隔缺损封堵术，本次妊娠定期监测心功能，整体状态稳定；二是功能性心脏病，包括妊娠期高血压疾病性心肌病、围生期心肌病，这类疾病起病隐匿，很多患者孕前无心脏病史，妊娠中晚期才出现症状，容易漏诊；三是心律失常，多为功能性早搏，少数为严重房室传导阻滞；四是其他类型，比如妊娠合并冠心病、心肌炎等，相对少见但风险极高。2妊娠与心脏病的相互影响2.1妊娠对循环系统的改变妊娠会显著增加心脏负荷，从妊娠第6周开始，孕妇血容量逐渐升高，到妊娠32~34周达到高峰，较非孕期增加40%~45%，同时心排出量升高、心率增快，心脏做功明显增加；进入分娩期后，每次宫缩可将250~500ml血液从子宫挤入体循环，回心血量骤增，第二产程产妇屏气用力会进一步升高肺循环压力，心脏负荷达到峰值；第三产程胎盘娩出后，子宫缩复，原来淤积在子宫的血液大量进入体循环，同时腹压骤降，大量血液流向内脏，回心血量会出现剧烈波动；产后72小时内，组织间潴留的液体逐渐回到体循环，心脏负荷仍处于较高水平。因此，妊娠32~34周、分娩期、产后72小时是妊娠合并心脏病患者发生心力衰竭的三个高危时段，我临床工作中见过3例急性心衰都发生在产后48小时，就是因为医护和家属都觉得已经分娩就安全了，放松了监测，这个教训我一直记到现在。2妊娠与心脏病的相互影响2.2心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响与心功能分级直接相关：心功能I~II级的患者，心力衰竭发生率不足5%，多数可以顺利完成妊娠分娩；心功能III~IV级的患者，心力衰竭发生率超过50%，同时早产、胎儿生长受限、死胎的风险较正常孕妇升高4~6倍，严重者可造成孕产妇死亡。通过上文梳理我们已经明确了妊娠合并心脏病的核心风险点，准确的风险预判建立在规范的护理评估基础上，接下来我就结合临床实践，给大家梳理这类患者的分层评估流程。02妊娠合并心脏病的专科护理评估1入院首次基线评估患者入院后的首次评估是制定护理方案的基础，必须全面细致，不能遗漏任何细节。1入院首次基线评估1.1病史评估首先要详细采集病史：除了核对产科信息，必须追问孕前心脏病史，包括心脏病类型、有无手术史、心功能基线水平，既往有无心力衰竭发作史，同时要询问本次妊娠过程中有无胸闷、心累、夜间阵发性呼吸困难等症状，有没有合并妊娠期高血压、贫血等其他并发症。我去年收治过1例34岁经产妇，孕前隐瞒了扩张型心肌病病史，入院查体才发现心脏扩大，幸亏发现及时，紧急处理后转危为安，所以病史采集不能只依赖产检本，一定要亲自核对、追问。1入院首次基线评估1.2身体评估首先监测生命体征，包括静息心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度，观察患者有无发绀、颈静脉怒张、下肢水肿，听诊肺部有无湿啰音、心脏有无杂音，准确测量体重，为后续体重管理和容量评估提供基线。1入院首次基线评估1.3心功能与妊娠风险评估目前临床通用两个分级系统：一是NYHA心功能分级，根据患者体力活动耐受情况分为I-IV级，是判断心脏储备功能的基础；二是WHO妊娠合并心脏病妊娠风险分级，将风险分为I~IV级，I~II级为低中危，可继续妊娠，III级为高危，需要严密监测，IV级为极高危，不建议继续妊娠，一经发现需要尽早终止。2动态分层病情评估基线评估完成后，需要根据风险等级进行动态评估：2动态分层病情评估2.1妊娠期低危患者每周评估1次，高危患者每天评估症状，每周至少2次生命体征监测，重点询问患者有无胸闷、心累、夜间能否平卧，有没有咳嗽、咳痰等症状，一旦出现不适立即完善进一步检查。2动态分层病情评估2.2分娩期第一产程每15分钟监测一次生命体征、血氧饱和度，第二产程每5~10分钟监测一次，重点观察心率有没有超过110次/分、呼吸有没有超过20次/分，有没有胸痛、呼吸困难等心衰征象。2动态分层病情评估2.3产褥期产后72小时内每4小时评估一次生命体征，每天统计24小时出入量，听诊肺部有无湿啰音，这里我要特别提醒大家：出入量记录必须精准，不能估算，我之前遇到过1例患者，护士漏记了患者全天喝的500ml汤水，记录的出入量是负平衡，实际是正平衡500ml，结果当天夜间就发生了急性肺水肿，这个细节一定要重视，对这类患者来说，出入量的精准度直接决定了病情判断的准确性。明确了评估方法，接下来就是临床护理的核心内容：个体化专科护理干预，我们按照妊娠不同阶段分别梳理护理要点。03妊娠合并心脏病的专科护理干预1妊娠期专科护理1.1分级分层管理按照WHO妊娠风险分级落实管理：I~II级低中危患者可以在二级医院进行产检和分娩，III~IV级高危患者必须转诊至具备产科心脏诊疗能力的三甲中心，心功能III~IV级、严重肺动脉高压、严重心功能不全的患者，一经确诊尽早终止妊娠，避免发生不良结局。1妊娠期专科护理1.2生活方式护理干预休息方面：指导患者保证每日10小时以上的睡眠，采取左侧卧位，减少子宫对下腔静脉的压迫，心功能I~II级的患者可以适当活动，避免剧烈运动和劳累，心功能III级以上必须绝对卧床休息；饮食方面：给予低盐、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，严格控制体重增长，要求每周体重增长不超过0.5kg，整个孕期体重增长不超过12kg，积极纠正贫血，常规预防性补铁，因为贫血会进一步增加心脏做功，加重心脏负担。1妊娠期专科护理1.3并发症预防护理感染是妊娠合并心脏病患者诱发心力衰竭最常见的诱因，我临床遇到的心衰患者超过一半都有上呼吸道感染诱因，因此要指导患者注意保暖，避免去人员密集的场所，发生感冒及时就诊；输液时严格控制输液速度，常规要求不超过30滴/分，心功能差的患者不超过20滴/分，实习同学一定要注意，不能为了赶输液速度随意调快，这是非常危险的操作；同时积极控制妊娠期高血压、血糖异常等合并症，减少额外的心脏负担。1妊娠期专科护理1.4心理护理多数妊娠合并心脏病患者都会存在不同程度的焦虑，既担心自己的安危，也担心胎儿发育异常，我上个月收治的1例26岁先心病术后的初产妇，刚入院的时候每天都哭，不敢活动，我们每天抽10分钟跟她沟通，给她看同类型患者成功分娩的案例，指导她做放松呼吸训练，慢慢缓解了焦虑情绪，最后顺利顺产，所以心理护理不是空泛的工作，稳定的情绪可以避免交感神经兴奋，减少心率血压波动，对降低心脏负荷非常重要。2分娩期专科护理2.1第一产程护理给予持续低流量吸氧，持续心电监护监测生命体征和血氧饱和度，宫缩时指导患者做深呼吸，避免屏气用力，减少体力消耗，推荐常规进行分娩镇痛，分娩镇痛可以有效缓解疼痛，降低交感神经兴奋性，减少心脏负荷，对这类患者非常友好；一旦患者出现胸闷、呼吸困难、心率加快等心衰征象，立即协助患者取半卧位，高流量吸氧，通知医生紧急处理。2分娩期专科护理2.2第二产程护理核心原则是缩短第二产程，减少产妇体力消耗，我们要提前做好手术助产（产钳、胎头吸引器）的准备，指导产妇不要屏气，配合医生完成助产，同时提前做好新生儿复苏的准备，备好抢救用物。2分娩期专科护理2.3第三产程护理胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置1~2kg的沙袋，持续压迫24小时，避免腹压骤降导致回心血量急剧波动诱发心衰；发生产后出血时，优先使用缩宫素促进子宫收缩，严格禁止使用麦角新碱，因为麦角新碱会升高体静脉压，增加心脏负担，这个禁忌一定要牢记。3产褥期专科护理3.1血流动力学监测产后72小时仍是心衰高发期，要严格落实卧床休息，密切监测生命体征、血氧饱和度，准确记录24小时出入量，观察有无胸闷、咳嗽、呼吸困难等症状，高危患者提前做好转诊ICU的准备。3产褥期专科护理3.2母乳喂养指导根据心功能分级指导母乳喂养：心功能I~II级的患者可以进行母乳喂养，指导患者少量多次哺乳，中间注意休息，避免过度劳累；心功能III~IV级的患者不建议母乳喂养，指导退奶，退奶优先选择芒硝外敷、生麦芽饮用，禁止使用雌激素退奶，雌激素会增加血栓发生风险，对心脏病患者非常危险。3产褥期专科护理3.3静脉血栓栓塞症预防妊娠合并心脏病患者本身处于高凝状态，加之长期卧床，静脉血栓的发生风险是正常孕产妇的3倍，因此要指导患者卧床期间主动活动下肢，穿戴医用压力袜，高风险患者遵医嘱使用低分子肝素预防血栓。4急性心力衰竭抢救护理配合急性心力衰竭是这类患者最严重的并发症，护士必须熟练掌握抢救配合流程：4急性心力衰竭抢救护理配合4.1即刻处理立即协助患者取半坐位或端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，立即给予高流量面罩吸氧，氧流量8~10L/min，必要时配合医生进行无创呼吸机辅助通气，我亲身经历过1例围生期心肌病患者，产后36小时突发呼吸困难，血氧掉到82%，我们立即摆体位、上无创呼吸机，10分钟后血氧就回升到95%以上，所以第一时间的体位和氧疗处理比用药更关键。4急性心力衰竭抢救护理配合4.2用药护理遵医嘱准确给药：呋塞米快速静推利尿，西地兰缓慢静推，推注过程中持续监测心率，心率低于60次/分立即停止给药，硝酸甘油扩血管，持续监测血压，将收缩压控制在100~110mmHg左右；孕期严格禁用ACEI、ARB类降压药物，这类药物会导致胎儿畸形，一定要注意核对药物。4急性心力衰竭抢救护理配合4.3术前准备如果药物无法控制心衰，需要紧急终止妊娠或剖宫产，立即快速完成术前备皮、备血、皮试等准备，通知新生儿科医师到场参与抢救。患者病情稳定出院后，规范的健康教育和随访是保障远期预后的关键，接下来我们梳理出院指导的核心要点。04出院健康教育与长期随访1日常生活指导指导产后逐步增加活动量，避免劳累和情绪激动，注意保暖，预防感冒，坚持低盐饮食，控制体重，严格做好避孕，推荐使用避孕套或宫内节育器避孕，不推荐口服避孕药，避免激素对心血管的影响。2随访计划要求产后6周必须返院复查心脏超声、心电图，评估心功能恢复情况，之后每半年到1年于心内科随访，调整心脏用药，有不适随时就诊。3再生育指导对WHO妊娠风险分级III级以上的患者，再次妊娠发生心力衰竭、心功能恶化的风险超过30%，一定要强调避孕的重要性，如果有再生育需求，必须提前半年到心内科、产科进行联合评估，符合条件才能妊娠