《硬膜下血肿专科护理｜引流护理 + 全套护理措施》

1硬膜下血肿疾病概述与专科护理核心目标演讲人硬膜下血肿疾病概述与专科护理核心目标01硬膜下血肿全套围手术期专科护理措施02硬膜下血肿术后引流专科护理03总结04目录《硬膜下血肿专科护理｜引流护理+全套护理措施》我是一名在三级医院神经外科工作11年的专科护士，从工作至今累计参与护理了近200例硬膜下血肿手术患者，其中超过七成是65岁以上的老年病人。这个疾病起病隐匿，很多患者仅存在轻微头部外伤史，甚至家属都无法明确外伤时间，往往出现意识障碍、偏瘫才就诊，而钻孔引流术是目前临床治疗硬膜下血肿的首选方案，引流护理的质量直接决定手术效果，全周期的专科护理更是降低并发症、改善患者预后的核心支撑。接下来我将结合自身临床实践经验，从疾病基础到核心护理操作，逐步为大家梳理硬膜下血肿的专科护理要点。01硬膜下血肿疾病概述与专科护理核心目标1疾病基本临床特征硬膜下血肿是指颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的腔隙，根据受伤后出血发生时间可分为急性（伤后3天内）、亚急性（伤后3天~3周）、慢性（伤后3周以上）三类，其中慢性硬膜下血肿占比超过60%，高发于合并脑萎缩的老年人群。因为脑萎缩后硬脑膜与脑皮质之间间隙增大，轻微外伤牵拉桥静脉即可导致缓慢出血，临床表现以进行性意识障碍、头痛、肢体偏瘫为主，容易被误诊为脑血管病或老年痴呆，延误治疗。我曾经碰到过一例76岁的病人，因为记忆力下降、走路不稳在神经内科就诊半个月，后来查头颅CT才发现一侧巨大慢性硬膜下血肿，转到我科的时候已经出现轻度脑疝，所幸抢救及时挽回了生命，这件事也让我意识到，作为专科护士，首先要对这个疾病的特征有清晰认知，才能配合临床早期识别病情。2专科护理核心目标在右侧编辑区输入内容结合硬膜下血肿的疾病特点与治疗需求，我们的专科护理核心目标主要分为三个层面：在右侧编辑区输入内容1.2.1术前早期识别病情变化，及时发现脑疝前驱征象，为急诊手术争取时间；在右侧编辑区输入内容1.2.2术后规范管理引流装置，保障引流通畅，促进受压脑组织复张，避免引流相关并发症；明确了疾病基础与护理核心目标后，我们首先来拆解最核心的引流护理内容，这也是硬膜下血肿专科护理区别于其他神经外科疾病护理的核心部分。1.2.3落实全周期围手术期护理，预防全身多系统并发症，降低复发率，改善患者远期神经功能预后。02硬膜下血肿术后引流专科护理硬膜下血肿术后引流专科护理硬膜下血肿引流多为硬膜下腔外引流，我把临床工作中总结的核心护理要点分为五个模块：1引流装置的安置与固定护理2.1.1术前与术后交接核查：病人返回病房前，我们要提前准备合格的一次性颅脑外引流装置，核对装置有效期与包装完整性，连接部位确认无松动漏液；病人返回病房后，首先要与手术医生核对引流管的置入深度、引流部位，明确引流类型，避免交接不清出现护理差错。2.1.2规范固定：我在临床中要求年轻护士必须落实双重固定，首先用无菌纱布覆盖引流管穿出皮肤处，再用3M透明敷贴粘贴固定皮肤外段，距离穿刺点5cm处用思乐扣二次固定，最后预留出15~20cm的活动长度再固定引流袋，方便病人翻身活动，避免牵拉引流管。对于躁动不安的病人，除了固定还要落实规范的保护性约束，我在工作早期曾经碰到过一例躁动病人，因为仅做了单固定，半夜翻身牵拉把引流管完全拔出，导致创腔出血，不得不二次手术，这件事之后我科就把双重固定作为引流护理的硬性要求，再也没有发生过非计划拔管的情况。1引流装置的安置与固定护理2.1.3引流袋高度调节：引流袋高度是引流护理中最容易出错的环节，直接影响引流效果与颅内压稳定。对于硬膜下血肿术后病人，我们常规要求引流袋最高点平病人外耳道水平（平卧位），慢性硬膜下血肿钻孔引流的病人可调整为低于创腔平面10~15cm，既可以促进陈旧血肿流出，又避免引流过度导致低颅压。我在2022年曾经碰到过一例81岁的病人，术后第一天家属好奇私自把引流袋放低到床沿，半天引流出700ml陈旧血液，病人很快出现头痛、意识模糊，复查CT发现对侧硬膜外血肿，紧急二次手术才转危为安，这件事也提醒我们，不仅护士要掌握高度要求，还要给病人和家属反复交代，不能私自调整引流袋位置。2引流管通畅性的观察与维护2.2.1常规每班巡查挤压：每班交接时必须从穿刺点近心端向远心端轻轻挤压引流管，避免凝血块堵塞管腔，挤压时要注意避免牵拉穿刺点，防止管道移位。2.2.2体位变动后检查：病人翻身、下床活动后，要第一时间检查引流管有没有扭曲、受压、打折，尤其是侧卧位时，要避免病人身体压迫引流管，我每次查房都会顺着引流管走形摸一遍，这个小习惯帮我发现过很多次隐匿的管道受压情况。2.2.3堵管的规范处理：如果发现引流液突然减少或停止，首先要排除外源性的扭曲、受压、移位，如果确认是凝血块堵管，护士绝对不能擅自冲洗管道，避免无菌操作不规范导致颅内感染，或是冲洗压力过大导致出血扩散，要立即通知医生，在严格无菌操作下进行处理。3引流液的观察与记录2.3.1性状观察：正常硬膜下血肿术后引流液，第一天多为暗红色陈旧血性液体，随着引流推进，颜色会逐渐变浅，从暗红色转为淡红色，最终变为淡黄色清亮液体。如果引流液短时间内变为鲜红色，且引流速度加快，提示创腔存在活动性出血，要立即报告医生处理。2.3.2引流量的观察：正常24小时引流量多在100~500ml之间，如果24小时引流量超过500ml，要及时通知医生调整引流袋高度，减慢引流速度，避免低颅压发生。2.3.3规范记录：要求每班准确计量引流量，在引流袋上标识时间、引流量，护理记录单准确记录性状、量，签字确认，方便医生动态判断病情。4拔管前后护理2.4.1掌握拔管指征：一般硬膜下血肿术后2~3天即可拔管，拔管指征为24小时引流量少于50ml，引流液变为淡黄色清亮，头颅CT复查显示血肿基本清除，受压脑组织已经基本复张。2.4.2拔管后伤口护理：拔管后要对穿刺点进行加压包扎，常规用弹力绷带包扎24小时，之后每天更换敷料，观察穿刺点有没有渗液、脑脊液漏、皮下血肿，若发现伤口持续渗液，要及时通知医生处理，避免感染发生。5引流相关并发症的早期识别引流相关并发症主要包括非计划拔管、堵管、引流过度低颅压、引流不足颅内压升高，我们要掌握各并发症的前驱表现：低颅压多表现为站立位头痛加重，平卧后缓解，伴随恶心、头晕；颅内压升高多表现为意识障碍加重、头痛呕吐、瞳孔变化，一旦发现异常要立即处理。引流护理是硬膜下血肿术后护理的核心，但硬膜下血肿患者多为老年群体，常合并高血压、糖尿病、慢阻肺等多种基础疾病，仅做好引流护理无法满足临床需求，还需要落实全周期的全套专科护理措施，才能保障患者安全。03硬膜下血肿全套围手术期专科护理措施硬膜下血肿全套围手术期专科护理措施我把全套护理措施分为术前护理、术后基础护理、并发症预防、康复与出院指导四个部分：1术前专科护理3.1.1病情动态观察：对于入院待手术的病人，我们要每1~2小时评估一次意识、瞳孔、生命体征，用GCS评分量化评估意识状态，若发现GCS评分下降超过2分，一侧瞳孔散大，血压升高、脉搏减慢，提示脑疝前驱征象，要立即通知医生，快速静滴甘露醇降低颅内压，准备急诊手术。3.1.2术前准备：常规做好术区备皮，禁食禁水，建立静脉通路，对于老年病人，要控制术前输液速度，一般不超过40滴/分，避免加重心脏负担，合并糖尿病的病人要监测血糖，调整血糖在8~12mmol/L的合理范围。3.1.3心理护理：对于清醒的病人，多数会对手术产生焦虑恐惧，我们要耐心解释手术方式，硬膜下血肿多采用钻孔引流，创伤小，恢复快，我一般会给病人和家属看同类型手术康复患者的日常活动视频，缓解他们的焦虑情绪，提升治疗依从性。1232术后基础护理3.2.1体位护理：术后6小时去枕平卧，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，生命体征平稳后抬高床头15~30，促进颅内静脉回流，降低颅内压；对于慢性硬膜下血肿术后病人，我们要求前3天多采取平卧位，减少直立坐位时间，利用硬膜下腔的低压力环境促进脑组织膨起，闭合残腔，降低复发率，这是我们临床总结出来的有效经验，能把复发率降低约3%。3.2.2呼吸道护理：老年病人多合并慢性支气管炎、肺气肿，术后卧床容易发生肺部感染，我们要每2小时翻身拍背一次，指导病人有效咳嗽排痰，痰液粘稠的给予每日两次雾化吸入，术后第一天指导病人床上坐起，尽早下床活动，降低肺部感染发生率。2术后基础护理3.2.3饮食与排便护理：术后清醒无呕吐的病人，术后6小时即可进流质饮食，逐步过渡到普食，鼓励病人多吃高蛋白、高纤维的食物，多吃蔬菜水果，保证每日1500~2000ml饮水量，保持大便通畅，避免便秘导致腹压升高，进而引起颅内压波动，若病人三天未排便，要及时给予缓泻剂，禁忌高压灌肠。3.2.4其他基础管道护理：对于术后留置尿管的病人，每日做好尿道口护理，尽早夹管训练，术后24~48小时拔除尿管，降低尿路感染风险；留置中心静脉导管的病人，每周更换敷贴，维护导管通畅。3常见并发症的预防与护理3.3.1颅内压异常：包括低颅压和高颅压，低颅压多因引流过度导致，要立即抬高引流袋，嘱病人平卧，遵医嘱补充晶体液，多数可快速缓解；高颅压多因引流不畅、血肿残留导致，要及时复查CT，配合医生处理。123.3.3下肢深静脉血栓：老年病人卧床，血液高凝，是DVT的高发人群，我们术后要指导病人每日做两次踝泵运动，每次15分钟，穿医用弹力袜，对于高风险病人，遵医嘱给予低分子肝素预防，我科去年就早期发现一例术后DVT，及时干预后没有发生肺栓塞，挽救了病人生命。33.3.2颅内感染：严格落实无菌操作，更换引流袋时要消毒引流管接口，观察病人体温变化，若术后持续高热超过38.5℃，伴随头痛、颈抵抗，引流液浑浊，要及时留取标本送检，遵医嘱使用抗生素。3常见并发症的预防与护理3.3.4癫痫：硬膜下血肿术后癫痫发生率约在5%左右，要遵医嘱常规预防性使用抗癫痫药物，观察病人有没有肢体抽搐、意识丧失等发作表现，发作时要做好保护，避免坠床，保持呼吸道通畅，遵医嘱给药处理。3.3.5血肿复发：慢性硬膜下血肿术后复发率约在10%左右，高龄、脑萎缩、凝血功能异常是高危因素，我们要动态观察病人意识和神经功能，定期配合复查CT，早期发现复发。4康复护理与出院指导3.4.1早期神经功能康复：对于合并肢体偏瘫、认知障碍的病人，术后生命体征平稳后即可联合康复科开始康复训练，早期进行肢体被动活动，逐步过渡到主动训练，认知障碍的病人指导家属多和病人交流，进行认物、记忆训练，促进神经功能恢复。3.4.2出院健康指导：首先告知病人出院后三个月内避免剧烈活动和重体力劳动，控制血压、血糖，保持情绪稳定；其次要告知病人复发的常见表现，若出现头痛、恶心、肢体无力、记忆力下降，要及时就诊，避免延误治疗；最后要求病人术后1个月、3个月常规复查头颅CT，了解脑组织恢复情况。梳理完以上所有护理要点后，我们再对本次分享的核心内容做总结提炼。04总结总结硬膜下血肿是目前神经外科老年人群中高发的疾病