基础护理学第五版第五章习题和答案

基础护理学第五版第五章习题和答案一、A1型题（单句型最佳选择题）1.护理评估中，收集资料的最主要、最基本的方法是（）。A.观察法B.交谈法C.体格检查D.查阅文献E.医疗诊断测试2.关于“护理诊断”的描述，正确的是（）。A.是医生对患者疾病做出的判断B.随着患者病情的变化而动态变化C.一旦确立，在住院期间固定不变D.只能针对生理健康问题E.护理诊断的名称通常使用医疗手段来描述3.在护理程序中，关于“预期目标”的描述，错误的是（）。A.目标应具有可测量性B.目标应设定时间期限C.目标分为长期目标和短期目标D.目标是护士的行为E.目标应与患者共同制定4.护理记录单采用PIO格式记录时，“O”代表的是（）。A.评估B.计划C.实施D.评价E.问题5.下列哪项属于“主观资料”（）。A.体温39.0℃B.呼吸频率24次/分C.患者自述“我感到胸口闷痛”D.血压120/80mmHgE.面色苍白6.在护理诊断陈述的PES公式中，“E”指的是（）。A.问题B.症状和体征C.相关因素D.诊断名称E.实验室检查结果7.护理评估时，通过视、听、嗅、触、叩等感官获取健康资料的方法称为（）。A.交谈B.观察C.体格检查D.阅读E.问卷8.下列关于“收集资料”的注意事项，错误的是（）。A.资料应客观、真实、准确B.收集资料应贯穿于护理全过程C.只需在患者入院时收集一次资料即可D.资料的来源包括患者本人、家属及医护人员E.注意区分主观资料和客观资料9.护理程序的第一步是（）。A.护理诊断B.护理评估C.护理计划D.护理实施E.护理评价10.在排列护理诊断的优先顺序时，按照马斯洛人类需求层次论，应优先解决的问题是（）。A.社交互动缺陷B.自我形象紊乱C.气体交换受损D.知识缺乏E.睡眠形态型紊乱11.关于“护理措施”的类型，不包括（）。A.依赖性护理措施B.独立性护理措施C.协作性护理措施D.指令性护理措施E.预防性护理措施12.书写护理病历时，关于“相关因素”的陈述，常用连接词是（）。A.与……有关B.表现为C.由……引起D.并发于E.鉴于13.下列属于“现病史”范畴的资料是（）。A.患者的出生地B.患者的过敏史C.本次发病的主要症状D.患者的家族遗传病史E.患者的疫苗接种史14.护理评价的核心是将患者的健康状况与（）进行比较。A.医疗诊断B.护理诊断C.预期目标D.护理措施E.护士的经验15.在陈述护理诊断时，若患者有潜在的危险，但尚未发生，应使用（）。A.现存的护理诊断B.有……的危险C.可能的护理诊断D.健康的护理诊断E.综合征16.护士在制定护理计划时，确定目标的“时间框架”应考虑的因素不包括（）。A.患者的疾病性质B.患者的身体状况C.护士的工作意愿D.治疗方案的效果E.患者的主观能动性17.关于“客观资料”的描述，正确的是（）。A.患者的主诉B.护士通过体格检查获得的体征C.患者的心理感受D.家属的代诉E.患者的记忆18.护理程序中，“实施”阶段的主要任务是（）。A.确立护理诊断B.收集健康资料C.执行护理措施D.评价护理效果E.制定护理计划19.下列哪项不是“健康促进”类型的护理诊断（）。A.母乳喂养有效B.执行治疗方案有效C.潜在的精神健康增强D.应对有效E.清理呼吸道无效20.护理评估中，查阅医疗记录的目的是（）。A.获取患者的主观感觉B.了解患者的社会关系C.获取既往病史和辅助检查结果D.评估患者的心理状态E.建立护患信任关系二、A2型题（病历摘要型最佳选择题）21.患者，男，45岁，因“急性心肌梗死”入院。患者主诉胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感，大汗淋漓。护士在评估时，该患者最主要的“主观资料”是（）。A.心电图显示ST段抬高B.面色苍白，四肢湿冷C.主诉胸骨后剧烈疼痛，濒死感D.血压下降，心率增快E.心肌酶谱升高22.患者，女，68岁，脑卒中后长期卧床。入院评估发现骶尾部皮肤有4cm×5cm的压疮，深达骨膜，有脓性分泌物。针对该患者，下列护理诊断排在首位的是（）。A.社交隔离B.皮肤完整性受损C.有感染的危险D.躯体移动障碍E.自理能力缺陷23.患者，男，30岁，因“腹痛、腹泻2天”入院。患者每日排便5-6次，呈水样便，口干舌燥，尿量减少。护士在收集资料时，下列哪项不属于“现病史”范畴（）。A.腹痛的性质、部位及持续时间B.腹泻的次数、量及性状C.患者平日的饮食习惯D.起病的急缓与诱因E.伴随症状（如发热、恶心）24.患者，女，50岁，行乳腺癌根治术。术后患者情绪低落，不愿说话，拒绝照镜子。护士提出的护理诊断“自我形象紊乱”的相关因素最可能是（）。A.与手术切除乳房有关B.与术后疼痛有关C.与担心预后不良有关D.与缺乏社会支持有关E.与化疗副作用有关25.患者，男，65岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作。患者咳嗽、咳痰，呼吸困难，发绀，血气分析显示PaO250mmHg，PaCO265mmHg。下列护理诊断及排序，正确的是（）。A.清理呼吸道无效、气体交换受损、活动无耐力B.气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力C.活动无耐力、清理呼吸道无效、气体交换受损D.焦虑、清理呼吸道无效、气体交换受损E.潜在并发症：肺性脑病、清理呼吸道无效26.患者，女，28岁，初产妇，妊娠39周，因“胎膜早破”入院。产妇表现出紧张、焦虑，反复询问“胎儿会不会有事”。此时护士应优先解决的护理问题是（）。A.知识缺乏B.焦虑C.有感染的危险D.潜在并发症：胎儿窘迫E.自理能力缺陷27.患者，男，20岁，因“左腿胫骨骨折”入院，需行石膏固定。护士在健康教育中，告知患者若出现左脚趾剧痛、发凉、发紫，应立即报告。此护理措施属于（）。A.独立性护理措施B.协作性护理措施C.依赖性护理措施D.预防性护理措施E.补偿性护理措施28.患者，男，56岁，糖尿病病史10年。护士在评估时发现患者对胰岛素注射技术不熟练，且不知道如何监测血糖。针对该情况，合适的护理诊断是（）。A.潜在并发症：低血糖B.知识缺乏：缺乏胰岛素注射及血糖监测的相关知识C.自我管理无效D.有感染的危险E.健康维护能力低下29.患者，女，70岁，因“肺炎”入院。患者神志清楚，但听力下降。护士在与其交谈收集资料时，采取的技巧不恰当的是（）。A.面对面，让患者看到护士的口型B.适当提高音量C.语速减慢，必要时重复D.使用专业医学术语询问E.运用手势和书面文字辅助30.患者，男，40岁，肝硬化腹水。患者主诉“腹胀难忍，坐立不安”。查体：腹部膨隆，移动性浊音阳性。护士制定的短期目标中，正确的是（）。A.患者腹水在3天内完全消失B.患者腹胀感在24小时内减轻C.患者掌握低盐饮食的重要性D.患者体重恢复至正常水平E.患者腹围恢复至正常范围31.患者，女，35岁，因车祸导致高位截瘫。患者长期留置导尿管。护士在评价阶段，发现患者尿路感染发生率未降低。此时护士应首先（）。A.增加护士巡视次数B.修改护理计划和措施C.报告医生处理D.责怪患者配合度差E.维持原护理计划不变32.患者，男，50岁，夜间突发哮喘发作，被迫端坐呼吸，大汗淋漓，伴哮鸣音。此时护士应立即采取的护理措施属于（）。A.依赖性护理措施B.独立性护理措施C.协作性护理措施D.评估性措施E.教育性措施33.患者，女，45岁，子宫肌瘤切除术术后第1天。患者切口疼痛，不敢咳嗽。护士判断其存在“清理呼吸道无效：与切口疼痛不敢咳嗽有关”。其中“与切口疼痛不敢咳嗽有关”属于（）。A.P（问题）B.S（症状和体征）C.E（相关因素）D.O（结果）E.体征34.患者，男，60岁，因“脑出血”入院，处于昏迷状态。患者无法进行语言交流。护士收集资料的主要方法是（）。A.与患者直接交谈B.询问家属C.观察和体格检查D.查阅病历E.心理测试35.患者，女，22岁，因“厌食、消瘦3个月”入院，诊断为“神经性厌食症”。患者体重低于标准体重的20%，体温偏低，血压偏低。下列护理诊断中，属于“综合征”的是（）。A.营养失调：低于机体需要量B.体液不足C.有感染的危险D.进食自理缺陷E.严重营养不良综合征36.患者，男，55岁，诊断为“急性胰腺炎”。患者腹痛剧烈，呈持续性，伴有恶心呕吐。护士在制定护理目标时，下列哪项是不合适的（）。A.患者疼痛在2小时内缓解B.患者腹痛程度减轻C.患者呕吐停止D.患者胰腺炎完全治愈E.患者掌握禁食的重要性37.患者，女，30岁，因“甲状腺功能亢进”入院。患者双眼突出，情绪易激动。护士在评估时，除常规资料外，还应重点收集（）。A.家族遗传史B.眼部症状及心理状态C.月经史D.生育史E.过敏史38.患者，男，70岁，因“前列腺增生”行经尿道前列腺电切术（TURP）。术后护士需观察有无TURP综合征。该护理问题属于（）。A.潜在并发症B.现存的护理诊断C.有……的危险D.合作性问题E.健康促进39.患者，女，25岁，上呼吸道感染。体温39.2℃，遵医嘱给予复方氨基比林2ml肌内注射。此医嘱属于（）。A.独立性护理措施B.协作性护理措施C.依赖性护理措施D.健康教育措施E.观察措施40.患者，男，48岁，因“急性胆囊炎”入院。患者对手术感到恐惧，夜间失眠。护士制定的护理目标是“患者2日内能叙述恐惧的原因，并主动配合术前准备”。该目标属于（）。A.长期目标B.短期目标C.过程目标D.总体目标E.认知目标三、A3型题（共用题干单选型题）（41～43题共用题干）患者，男，65岁，退休教师。因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气喘1周”入院。患者有吸烟史40年。查体：神志清楚，消瘦，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿啰音。患者情绪低落，对治疗缺乏信心。41.护士在收集资料时，除常规评估外，还应重点询问（）。A.吸烟的具体量及戒烟意愿B.退休前的工资水平C.家族中有无类似病史D.既往旅游史E.婚育史42.针对该患者的心理状态，最佳的护理诊断是（）。A.绝望B.焦虑C.恐惧D.无能为力感E.知识缺乏43.护士为患者制定的护理措施中，不正确的是（）。A.鼓励患者进行腹式呼吸训练B.嘱患者严格卧床，禁止任何活动C.给予高热量、高蛋白、高维生素饮食D.协助患者翻身拍背，促进排痰E.遵医嘱给予抗生素和祛痰药（44～46题共用题干）患者，女，28岁，因“全身大面积烧伤2小时”急诊入院。患者神志淡漠，皮肤湿冷，脉搏细速（120次/分），血压80/50mmHg。尿量15ml/h。44.该患者目前首优的护理问题是（）。A.皮肤完整性受损B.体液不足C.疼痛D.有感染的危险E.焦虑45.针对首优问题，护士应立即采取的护理措施是（）。A.遵医嘱快速补液B.创面清创C.使用止痛药D.使用抗生素E.心理护理46.下列哪项指标是判断该患者液体复苏是否有效的最简单、敏感的指标（）。A.血压B.脉搏C.尿量D.中心静脉压E.精神状态（47～50题共用题干）患儿，男，3岁，因“发热、咳嗽3天，气促1天”入院。查体：T38.5℃，R50次/分，P140次/分，精神萎靡，鼻翼扇动，三凹征阳性，双肺可闻及固定细湿啰音。47.患儿目前最主要的护理诊断是（）。A.体温过高B.清理呼吸道无效C.气体交换受损D.营养失调E.活动无耐力48.护士为患儿制定的护理目标中，属于“长期目标”的是（）。A.患儿2小时内体温降至37.5℃以下B.患儿6小时内呼吸道通畅C.患儿2天内能顺利进食D.患儿住院期间不发生并发症E.患儿1天内气促改善49.针对该患儿的护理措施，下列哪项不妥（）。A.保持室内空气流通，温湿度适宜B.经常翻身拍背，促进痰液排出C.给予高热量易消化饮食D.快速大量补液E.遵医嘱给予抗生素治疗50.患儿家长因担心病情而焦虑不安，反复询问护士。护士恰当的回应是（）。A.“别担心，孩子很快就会好的。”B.“您去问医生吧，我不清楚。”C.“我理解您的心情，目前孩子病情确实较重，我们正在全力救治。”D.“您这样吵闹会影响我们工作的。”E.“这是常见病，没什么大不了的。”四、B型题（配伍选择题）（51～54题共用备选答案）A.主观资料B.客观资料C.既往史D.现病史E.家族史51.患者自述“我昨天开始感到头晕”属于（）。52.护士查体发现“肝脏肋下3cm，质硬”属于（）。53.患者10年前曾患“急性肝炎”属于（）。54.患者父亲死于“原发性肝癌”属于（）。（55～58题共用备选答案）A.PB.IC.OD.EE.S55.在护理诊断陈述中，代表“健康问题”的字母是（）。56.在PIO记录格式中，代表“护理措施”的字母是（）。57.在护理诊断陈述中，代表“相关因素”的字母是（）。58.在PIO记录格式中，代表“健康问题”的字母是（）。（59～62题共用备选答案）A.独立性护理措施B.依赖性护理措施C.协作性护理措施D.预防性措施E.治疗性措施59.护士为患者进行背部护理（）。60.护士遵医嘱为患者注射青霉素（）。61.护士协助医生进行伤口换药（）。62.护士指导高血压患者进行低盐饮食（）。五、X型题（多项选择题）63.护理评估的目的是（）。A.确定患者的护理诊断B.为制定护理计划提供依据C.了解患者的健康状况D.评价治疗和护理效果E.确定医疗诊断64.收集资料的方法包括（）。A.交谈法B.观察法C.体格检查D.查阅文献E.心理测试65.护理诊断的组成要素包括（）。A.名称（P）B.定义C.相关因素（E）D.症状和体征（S）E.诊断依据66.下列属于“现存的护理诊断”的有（）。A.气体交换受损B.有感染的危险C.皮肤完整性受损D.疼痛E.母乳喂养有效67.在排列护理诊断优先顺序时，应遵循的原则是（）。A.马斯洛需求层次论B.优先解决危及生命的问题C.优先解决患者主观感到最痛苦的问题D.优先解决医生认为最重要的问题E.无原则，随机排列68.护理目标的陈述要素包括（）。A.主语（行为主体）B.谓语（行为动词）C.宾语（行为的具体表现）D.条件E.时间框架69.护理评价的步骤包括（）。A.收集资料B.建立评价标准C.将患者现状与预期目标比较D.分析目标未实现的原因E.修订护理计划70.下列关于“护理记录”要求的描述，正确的有（）。A.及时、准确、真实、完整B.可以使用模糊不清的词语，如“尚可”、“一般”C.应体现护理的连续性D.医疗记录与护理记录可以完全不一致E.书写过程中出现错字时，应在错字上划双线，签全名71.患者资料按来源可分为（）。A.主观资料B.客观资料C.一手资料D.二手资料E.历史资料72.护士在评估患者心理社会状况时，应重点评估（）。A.患者的感知能力B.患者的情绪状态C.患者的应激水平与应对能力D.患者的价值观与信仰E.患者的白细胞计数73.下列属于“协作性护理措施”的有（）。A.护士为患者测量生命体征B.护士协助医生进行胸腔穿刺C.护士与营养师共同制定饮食计划D.护士执行医嘱给药E.护士指导患者进行康复锻炼74.导致护理目标未实现的原因可能包括（）。A.护理诊断错误B.护理目标制定不当C.护理措施不当或未落实D.患者不配合E.病情突然恶化75.护理程序的特征包括（）。A.是一个循环的、动态的过程B.具有逻辑性C.以患者为中心D.以现代护理观为指导E.需要多学科协作六、简答题76.简述护理评估中收集资料的种类及其含义。77.简述护理诊断与医疗诊断的区别。78.简述在护理程序中，排列护理诊断优先顺序的原则及分类。79.简述护理目标陈述的“SMART”原则。80.简述护理评价的意义及若目标未实现，护士应采取的措施。七、病例分析题81.患者，男，55岁，公务员。因“反复上腹部隐痛3年，加重伴黑便1天”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，进食后缓解，未予重视。1天前因加班应酬饮酒后出现上腹部剧痛，并排黑便2次，量约500g，伴头晕、心悸、乏力。入院查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。腹软，上腹部剑突下压痛阳性，肠鸣音活跃（10次/分）。辅助检查：血红蛋白90g/L，大便隐血试验（+++）。问题：（1）列出该患者主要的三个护理诊断（按首优、中优、次优顺序排列），并简述诊断依据。（2）针对首优护理诊断，请列出两个短期目标（具体、可测量）。（3）针对首优护理诊断，请列出至少三项主要的护理措施。82.患者，女，30岁，小学教师。因“尿频、尿急、尿痛3天，伴腰痛、高热1天”入院。患者3天前因劳累后出现尿频、尿急、尿痛，自服抗生素（具体不详）无好转。1天前出现寒战、高热，体温最高达39.5℃，伴右侧腰痛。入院查体：T39.2℃，P100次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。急性病容，精神差。右肾区叩击痛阳性。尿常规检查：白细胞满视野，红细胞5-8个/HP。问题：（1）请写出该患者最主要的护理诊断及相关因素。（2）为该患者制定护理计划时，应收集哪些方面的资料？（至少列出4点）（3）若患者体温降至38.0℃以下，且尿路刺激症状缓解，护士应如何记录这一评价结果？（请采用PIO格式进行描述）83.患者，男，70岁，退休工人。因“脑梗死致左侧肢体偏瘫1月”入院进行康复治疗。患者目前神志清楚，语言流利，但情绪不稳定，常因小事发脾气，拒绝康复训练。查体：左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，肌张力增高，巴宾斯基征阳性。患者既往有高血压病史10年，不规律服药。生活完全依赖家属照顾。问题：（1）根据戈登的功能性健康型态，该患者存在哪些主要护理问题？（请列出3个）（2）针对“躯体移动障碍”，请制定一份详细的护理措施（包括心理护理、功能锻炼、安全护理等）。（3）计算患者每日的液体出入量平衡。假设患者今日通过静脉输入液体1500ml，口服水800ml；排出尿液1200ml，粪便200g（含水约60%），出汗约300ml，请计算其24小时液体出入量差值。（列出计算公式并计算结果）参考答案与解析一、A1型题1.【答案】B【解析】交谈是护士通过与患者及其家属进行有目的的交谈，收集患者健康资料的最主要、最基本的方法。观察和体格检查也是重要方法，但交谈是获取主观资料和建立关系的核心。2.【答案】B【解析】护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是选择护理措施的基础，应随着病情变化而变化。A是医疗诊断；C错误，应动态调整；D错误，包括心理社会问题；E错误，护理诊断描述的是人类对健康问题的反应，而非医疗手段。3.【答案】D【解析】预期目标是指实施护理措施后，期望患者达到的健康状态或行为改变。目标的主语必须是患者（或患者的一部分），而不是护士。D项“目标是护士的行为”混淆了目标与措施。4.【答案】C【解析】PIO格式中，P代表Problem（问题），I代表Intervention（措施），O代表Outcome（结果/评价）。5.【答案】C【解析】主观资料是患者的主诉，即患者所感觉到的、所经历的以及所看到的。A、B、D、E均为护士通过检查或测量获得的客观资料。6.【答案】C【解析】PES公式中，P（Problem）代表健康问题，E（Etiology）代表相关因素，S（SymptomsandSigns）代表症状和体征（有时省略）。7.【答案】B【解析】观察法是利用感官或借助简单工具（听诊器等）获取资料的方法。体格检查是系统的触、叩、听、视，包含观察，但观察法更广泛，包含日常行为观察。8.【答案】C【解析】资料收集不是一次性的，应贯穿于护理工作的全过程，从入院到出院，动态进行。9.【答案】B【解析】护理程序分为评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，评估是第一步。10.【答案】C【解析】按照马斯洛需求层次理论，生理需求（如氧气、水）是最低层次、最基本的需求，应优先解决。气体交换受损涉及缺氧，直接威胁生命，属于生理范畴中的最优先级。11.【答案】D【解析】护理措施分为独立性（护士独立完成）、协作性（与其他健康专业人员合作）、依赖性（遵医嘱执行）。D项“指令性”不属于标准分类。12.【答案】A【解析】护理诊断陈述中，相关因素常用“与……有关”连接，以表明护理问题与病因之间的逻辑关系，而非病理生理因果关系（那是医疗诊断用的）。13.【答案】C【解析】现病史是关于当前疾病的发生、发展、演变、诊治经过的详细情况。A、B、D、E通常属于既往史或个人史/家族史。14.【答案】C【解析】评价是将患者的健康状况与预期目标进行比较，以判断目标是否实现。15.【答案】B【解析】“有……的危险”用于描述有潜在危险因素，但目前尚未发生健康问题的情况。16.【答案】C【解析】设定时间框架应考虑疾病性质、治疗起效时间、患者恢复能力等，护士的工作意愿不应成为决定患者康复时间的科学依据。17.【答案】B【解析】客观资料是经检查、测量等获得的体征和实验室数据。A、C、D、E均属于主观范畴。18.【答案】C【解析】实施是将计划中的护理措施付诸行动的过程。19.【答案】E【解析】“清理呼吸道无效”是现存的护理问题，属于健康问题型。A、B、C、D均属于健康促进型（描述某种潜能或健康水平提高的状态）。20.【答案】C【解析】查阅医疗和护理记录可以获取患者既往的健康史、辅助检查结果、治疗经过等客观资料。二、A2型题21.【答案】C【解析】主观资料是患者的主诉。A、B、D、E均为客观体征或检查结果。22.【答案】B【解析】根据马斯洛需求层次论，皮肤完整性受损涉及生理防御功能破坏，且已有深部感染，直接威胁生命，应优于社交、移动障碍等。23.【答案】C【解析】平日饮食习惯属于个人史或生活习惯，并非本次发病（现病史）的直接演变过程。A、B、D、E均属于现病史范畴。24.【答案】A【解析】自我形象紊乱是指个人在身体感知、自我概念方面受到干扰。对于乳腺癌患者，最直接的相关因素是身体部位（乳房）的丧失或改变。25.【答案】B【解析】优先排序原则：威胁生命的生理问题优先。气体交换受损（缺氧）比清理呼吸道无效（可能导致缺氧）更紧迫，但通常两者紧密相关。一般原则是先解决缺氧问题（气体交换），再解决导致缺氧的原因（清理呼吸道）。活动无耐力排在后。D项焦虑虽重要，但生理问题优先。26.【答案】D【解析】胎膜早破最大的风险是脐带脱垂和感染，进而导致胎儿窘迫，威胁胎儿生命。虽然B焦虑和C感染危险也很重要，但D“潜在并发症：胎儿窘迫”涉及生命安全，通常列为首优。27.【答案】A【解析】石膏固定后的护理，如观察末梢血运、指导体位，属于护士职责范围内无需医嘱独立执行的措施。28.【答案】B【解析】患者缺乏胰岛素注射和血糖监测的技能和知识，属于“知识缺乏”。C自我管理无效范围较广，B更具体准确。29.【答案】D【解析】与患者交谈应使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，以确保患者理解。30.【答案】B【解析】目标应切实可行。肝硬化腹水难以在3天内完全消失，体重和腹围恢复正常也非短期目标。B项“腹胀感减轻”是短期可实现的舒适度目标。31.【答案】B【解析】评价阶段发现目标未实现，应分析原因并重新评估，进而修改护理计划。32.【答案】C【解析】哮喘发作时，通常需要遵医嘱给予支气管扩张剂或激素等药物治疗，这属于协作性措施（涉及医嘱）。虽然护士也会提供吸氧（独立），但题干强调“发作”时的处理，药物急救是关键。33.【答案】C【解析】PES中，E是Etiology（相关因素）。34.【答案】C【解析】昏迷患者无法交谈，资料主要来源是观察（生命体征、神志等）、体格检查（瞳孔、反射等）以及询问家属和查阅病历。35.【答案】E【解析】综合征是一组特定的、同时存在的护理诊断。A、B、C、D均为单一的护理诊断。36.【答案】D【解析】护理目标应针对护理问题，且在护士职责范围内可预测。“胰腺炎完全治愈”是医疗目标，且受多种因素影响，护士无法独立保证。37.【答案】B【解析】甲亢患者典型的眼部表现（突眼）及情绪激动是评估重点，关系到护理措施的制定（如眼部护理、心理疏导）。38.【答案】A【解析】TURP综合征是TURP术后的严重并发症，可能发生但尚未发生，属于“潜在并发症”。在NANDA中也可用“有……的危险”，但临床上对特定并发症常用“潜在并发症：XXX”来表示需要医生共同监测的情况。39.【答案】C【解析】遵医嘱给药属于依赖性护理措施。40.【答案】B【解析】短期目标是指在较短时间（通常少于7天）内能达到的目标。2日内属于短期目标。三、A3型题41.【答案】A【解析】COPD与吸烟密切相关，评估吸烟量及戒烟意愿对制定健康教育计划至关重要。42.【答案】D【解析】患者长期患病，对治疗缺乏信心，感到无法控制健康状况，符合“无能为力感”的诊断。焦虑和恐惧也常见，但“缺乏信心”更倾向于无能为感。43.【答案】B【解析】COPD患者应鼓励适度活动，避免长期卧床导致的废用性萎缩和深静脉血栓，当然活动量需控制。B项“禁止任何活动”是错误的。44.【答案】B【解析】大面积烧伤早期（休克期），由于体液渗出，最致命的问题是低血容量性休克，即体液不足。45.【答案】A【解析】针对体液不足（休克），首要措施是遵医嘱快速补液，恢复有效循环血量。46.【答案】C【解析】尿量是反映肾灌注和休克纠正情况的敏感指标。成人尿量>30ml/h（儿童>20ml/h，婴儿>10ml/h）提示休克好转。47.【答案】C【解析】患儿出现气促、鼻翼扇动、三凹征，提示存在呼吸困难和缺氧，气体交换受损是首优问题。48.【答案】D【解析】长期目标是指需较长时间（通常一周以上）才能实现的目标。住院期间不发生并发症贯穿始终，属于长期目标。49.【答案】D【解析】肺炎患儿心功能可能受损，补液应适当控制速度和量，避免快速大量补液导致肺水肿或心衰。50.【答案】C【解析】C项体现了共情，既安抚了家属，又客观告知了病情，符合护理伦理。A项过于敷衍且不负责任；B项推卸责任；D、E项缺乏同理心。四、B型题51.【答案】A52.【答案】B53.【答案】C54.【答案】E55.【答案】A56.【答案】B57.【答案】D58.【答案】A59.【答案】A60.【答案】C【解析】给药常被归为协作性（涉及医嘱）或依赖性。但在现代分类中，给药常被视为协作性医疗活动的一部分，但在传统教材中，执行医嘱是依赖性。然而，在此题库中，通常将“遵医嘱给药”归为依赖性（因为它完全依赖医嘱），但此处59-62题干设计意图可能是区分：59独立，60依赖/协作，61协作，62独立。让我们重新审视：60是执行医嘱，属于依赖性；61是协助医生，属于协作性。注：有些教材将给药归为协作性，但基础护理学第五版通常将“医嘱范围内”的活动称为依赖性。让我们按第五版常规：60选C（依赖性）。修正：59.A（独立）60.C（依赖性）61.C（协作性-协助医生）->等等，备选答案没有“协作性”这个词？只有A、B、C、D、E。重新看59-62备选答案：A.独立性护理措施B.依赖性护理措施C.协作性护理措施D.预防性措施E.治疗性措施好的，C是协作性。那么：59.A60.B（遵医嘱给药是依赖性）61.C（协助医生是协作性）62.A（健康教育是独立性）61.【答案】C62.【答案】A五、X型题63.【答案】ABC【解析】评估目的是确定护理诊断、制定计划、了解健康。D是评价的目的。E是医疗评估的目的。64.【答案】ABCD【解析】交谈、观察、体格检查、查阅文献是主要方法。心理测试属于交谈或观察的延伸，一般不单独列为基本方法的四大类之一，但在广义上可包含。通常教科书列举前四项。65.【答案】ACD【解析】护理诊断陈述的三要素是P、E、S。定义和诊断依据是确立诊断的依据，不是陈述要素。66.【答案】ACD【解析】B是“有……的危险”，E是健康促进。A、C、D是现存的。67.【答案】ABC【解析】排序原则：马斯洛层次、优先解决危及生命问题、优先解决患者主诉（在非急重症情况下）。D错误，护士根据护理原则排序，不完全依赖医生。68.【答案】ABCDE【解析】完整的护理目标应包含：主语（患者）、谓语（动词）、行为标准（宾语）、条件、时间框架。69.【答案】ABCDE【解析】评价步骤包括收集资料、与目标比较、分析原因、修订计划等。70.【答案】ACE【解析】记录要求及时、准确、真实、完整，体现连续性。B错误，不能用模糊词。D错误，应一致。E正确，修改规范。71.【答案】AB【解析】按资料性质分为主观和客观。按来源分为一手和二手。题目问“按来源”通常指资料的性质来源（谁说的），即主观/客观。但严格来说，“来源”指资料的出处（患者、家属、病历）。如果题目指“种类”，基础护理学常分为主观和客观。若指“资料来源对象”，则是患者、家属等。此处选项是A、B，故选A、B（主观/客观）。72.【答案】ABCD【解析】心理社会评估包括感知、情绪、应激应对、价值观信仰等。E是生理评估。73.【答案】BC【解析】协作性措施指护士与其他专业人员配合的活动。A、E是独立的；D是依赖的；B、C涉及医生和营养师。74.【答案】ABCDE【解析】目标未实现原因可能涉及评估、诊断、计划、实施、患者等各个环节。75.【答案】ABCDE【解析】护理程序具有循环动态、逻辑性、以患者为中心、以现代护理观为指导、多学科协作等特征。六、简答题76.【答案】护理评估中收集的资料按性质可分为两类：（1）主观资料：即患者的主诉，是患者对其所经历、所感觉、所思考、所担忧的问题的诉说，包括患者的经历、感觉、想法、价值观等。（2）客观资料：即护士通过观察、体格检查、实验室检查等方法所获得的有关患者健康状况的资料，如生命体征、化验结果、体征等。77.【答案】（1）描述对象不同：医疗诊断描述的是个体的病理生理变化，侧重于疾病；护理诊断描述的是个体、家庭或社区对健康问题的反应，侧重于人。（2）稳定性不同：医疗诊断相对稳定，只要疾病不变，诊断不变；护理诊断随患者病情变化而动态变化。（3）决策者不同：医疗诊断由医生做出；护理诊断由护士做出。（4）职责范围不同：医疗诊断用于指导医疗措施；护理诊断用于指导护理措施。（5）数量不同：医疗诊断通常只有一个；护理诊断可以有多个。（6）陈述方式不同：医疗诊断常用特定的疾病名称；护理诊断常用PES公式。78.【答案】原则：（1）优先解决直接危及生命的问题。（2）按照马斯洛需求层次理论，优先解决低层次需求（生理需求）。（3）优先解决患者主观认为最痛苦、最迫切解决的问题。（4）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决早期干预能预防的问题。分类：（1）首优问题：威胁生命、需要立即解决的问题。（2）中优问题：不直接威胁生命，但影响身心健康或导致痛苦的问题。（3）次优问题：在应对发展和生活中产生的问题，非紧急。79.【答案】SMART原则是指目标设定时应符合以下标准：（1）S（Specific）：具体的，目标应明确、清晰，避免模棱两可。（2）M（Measurable）：可测量的，目标应有可观察到的指标或数据支持。（3）A（Attainable）：可实现的，目标应在患者能力范围内，通过护理措施能够达到。（4）R（Relevant）：相关的，目标应与护理诊断或健康问题紧密相关。（5）T