临床循证指导下血液透析合并呼吸衰竭患者疑难护理查房

循证指导下的一例血液透析合并呼吸衰竭患者的疑难护理查房汇报人：杜~冰导

师：彭文骏

查房形式：CBL汇报科室：

汇报日期：02

护理程序04

总结收效01

病例介绍03

问题讨论目录01病

例

介

绍现病史●13年前：因右肾结石手术，发现左肾萎缩、左肾无功能，血肌酐

130umol/L。●2017年：血肌酐升至800umol/L,

行左前臂动静脉内瘘+右颈内TCC置

入术，此后规律血液透析(每周三次)。●近2月：反复出现透析中低血压。●4月12日：自行服用思诺思1粒后出现嗜睡、昏沉。●4月16日：常规透析中出现血压骤降至85/57mmHg,

伴胸闷、嗜睡。

急诊查血气：pH7.2,

PaCO₂91.1mmHg,诊断Ⅱ型呼吸衰竭。予BiPAP

、CRRT、抗感染等治疗后，神志好转，收入我科。一般资料13床患者-刘**男性

婚

况

已婚身高BMI24.22●高血压病史30余年、2型糖尿病病史、冠心病，冠状动脉支架植入术后、骨盆骨折(4月5日发生，保守治疗)

病

例

汇

报血液透析8年余，透析中低血压2月余，IⅡ型呼吸衰竭既往史主因生命体征

●T36℃P70次/分

R18次/分

BP122/51mmHgSpO292%体格检查

●神志清醒、查体合作；双下肢中度水肿系统评估√循环系统：胸闷气促、呼吸困难√泌尿系统：少尿、留置导尿√外周血管系统：左前臂AVF有内瘘震颤

√皮肤系统：双下肢中度水肿风险评估√

自理能力：30

跌倒：46

√压力性损伤：15√

营养：1

HAP:7√导管非计划性拔管：8护理评估右股CVC:3

分

左股NCC:3

分导尿管：1分卧床：1分病

例

汇

报4-22

5-115-195-

266-

95-

35-125-25

6-12夜间出现烦躁，氧饱和度下降至88%,予

Bipap呼吸支持，呼吸

科会诊8点氧饱和度下降至80%,予调高Bipap参数，可拉明洛贝林兴奋呼吸，重症医学超声科行胸腔穿科会诊

刺引流术心房颤动伴快速心室率，患者主诉胸闷气促，予可达龙

复律、低分子肝素抗凝，心

内科会诊引流量减少，拔

除胸腔引流管住院病程：4/16入急诊—4/20收治肾脏内科—5/12转入ICU—5/25转回肾脏内科—6/12出院

54d转回肾脏内科

血

小

板

低

至17×10^9/L,

6

月7日

输入单采血小板1n个病

例

汇

报凌晨突发胸闷、气促、大汗淋

漓、房性心动过速，予Bipap通

气、扩冠、平喘、激素治疗病情稳定，予以出院。

至二级医院行规律血

液透析治疗]:转入重症医学科继续治

疗，高流量/无创呼吸机

辅助通气交替使用阶段时间地点疾病特点第一阶段：急性加重期4月20日-5月12日肾脏内科病房Ⅱ型呼衰急性发作、心衰加重、感染、需BiPAP+CRRT第二阶段：危重期5月12日-5月25日ICU多器官功能支持、出血风险高、呼吸支持强化、双侧胸腔中等量积液第三阶段：恢复期5月25日-6月12日肾脏内科病房呼吸支持逐渐降级、血小板回升、拔除胸管、准备出院住院病程：4/16入急诊—4/20收治肾脏内科—5/12转入ICU—5/25转回肾脏内科—6/12出院病

例

汇

报54d心肌标志物肌钙蛋白T0.252ng/mL、N末端脑利钠肽前体

30054pg/mL

、

白介

素

619.51pg/mL

、降

钙

素原0.27ng/mL↑血气分析二氧化碳分压51.3mmHg↑.氧分压57.3mmHg↓、氧饱和度90.8%碳酸氢根浓度31mmol/L↑、总二氧化碳30mmol/L↑辅

助

检

查血常规血清淀粉样蛋白13.41mg/L

、C反应蛋白15.37mg/L↑、

白细胞6.73*10^9/L血红蛋白63g/L、红细胞2.71*10^12/L、红细胞比积21.9%

↓血

小

板203*10^9/L总蛋白60.9g/L

、

白

蛋白32.6g/L↓尿素8.79mmol/L

、

肌酐356.9umol/L

↑血氨37umol/L↑肝肾功能

咽拭铜绿假单胞菌4+白色念珠菌检查一：心脏超声●节段性室壁运动异常●心尖部室壁瘤形成●左心增大，左心功能减退●主动脉瓣少量反流●

LVEF:39%●窦性心律，完全性右束支阻滞，V1-V5异常Q波，

IⅡⅢAVFT波低平倒置●两侧颈内动脉虹吸部、大脑中动

脉、椎动脉颅内段及基底动脉管

壁多发钙化斑块形成●老年脑改变●两侧筛窦、左侧上颌窦慢性炎症●两肺散在炎症伴间质性改变●两侧胸腔少量积液●左侧多根肋骨及肩胛骨体部骨

皮质扭曲●心脏增大，主动脉硬化辅

助

检

查检查二：头颅CT检查三：肺部CT四

：心电图上海市第十人民医院检

查血液透析肺部感染冠状动脉支架植入后状态心功能不全骨盆骨折慢性肾脏病5期Ⅱ型呼吸衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏

病高血压3级2型糖尿病疾

病

相

关

知

识呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，引起机体产生一系列病理生理改变并出现相应临床表现的综合征。Ⅱ型呼吸衰竭：高碳酸性呼吸衰竭，既有缺氧，

又有CO2潴留。通气功能障碍

(CO₂

排不出)

血气分析特点：PaO2<60mmhg,PaCO2>50mmhg。I型呼吸衰竭：又称缺氧性呼吸衰竭，无CO2潴留。换气功能障碍(氧进不去)

血气分析特点：PaO2<60mmhg,PaCO2

降低或正常。循环系统表现精神-神经症状呼吸困难发绀呼吸困难上海市第十人民医院发绀病因分类具体疾病/情况机制通气功能障碍——导致II型呼衰气道阻塞COPD、重症哮喘、支气管扩张气道阻力个

→肺泡通气量↓呼吸中枢抑制镇静药物过量、脑卒中、麻醉意外呼吸驱动↓

→

呼吸频率/潮气量↓呼吸肌疲劳重症感染、营养不良、电解质紊乱呼吸肌力量↓→通气动力不足胸廓/胸膜疾病胸廓畸形、大量胸腔积液、气胸肺扩张受限

→肺泡通气量↓神经肌肉疾病重症肌无力、吉兰-巴雷综合征呼吸肌麻痹→通气动力丧失换气功能障碍导致I型呼衰肺实质病变重症肺炎、ARDS、肺纤维化肺泡-毛细血管膜损伤→弥散障碍肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎通气血流比例失调心源性肺水肿左心衰竭肺静脉压↑→肺间质/肺泡水肿→换气障碍疾

病

相

关

知

识解除气道痉挛、清除分泌物无创通气/有创通气，直接增加肺泡通气量低流量、控制性氧疗，避免抑制呼吸中枢抗感染、纠正心衰、处理原发病纠正酸碱失衡、电解质紊乱，保护重要脏器●

I

型呼衰患者呼吸中枢对低氧有依赖性；高流量氧疗可能抑制呼吸驱动，加重CO潴留。

●

目标SpO₂:88%-92%

(不追求100%)疾

病

相

关

知

识保持气道通畅改善通气氧疗病因治疗防治并发症Ⅱ型呼衰的本质是肺泡通气量不足，治疗核心是增加肺泡通气量，同时处理病因和并发症治疗原则上海市第十人民医院高危因素机制该患者是否具备透析中低血压血压下降→脑供血不足→呼吸中枢抑制→通气驱动减弱反复透析中低血压心功能不全左心功能差→肺静脉压升高→肺水肿→通气/血流比例失调LVEF:39%肺部感染感染→气道分泌物增多→气道阻力增加→肺泡通气量下降两肺散在炎症镇静药物使用药物抑制呼吸中枢→通气驱动下降服思诺思后出现嗜睡代谢性碱中毒透析后碱中毒→呼吸中枢代偿性抑制→CO潴留潜在风险贫血血红蛋白下降→组织缺氧→刺激呼吸中枢→呼吸肌疲劳Hb最低58g/L营养不良呼吸肌萎缩→通气动力下降低蛋白血症目前国内关于血液透析患者合并II型呼吸衰竭的大规模流行病学数据有限，但现有研究提示此类患者呼吸衰竭风险显著增高。终末期肾病患者因多合并心肺基础疾病，呼吸衰竭发生率显著高于普通人群。疾

病

相

关

知

识02护

理

程

序入院

肾内科

ICU

肾内科项目4月20日5月12日5月25日6月11日自理能力30分20分20分20分Morse跌倒46分46分75分46分压力性损伤15分13分12分14分医院获得性肺炎7分11分16分9分导管非计划性拔管8分9分12分8分护

理

评

估右锁骨下CVC:3

分左股NCC:

3

分卧床：1分右锁骨下CVC:3

分左股NCC:

3

分右侧胸腔引流管：3分卧床：1分

部分配合：1分有疼痛可忍受：1分上

海

市

第

十

人

民

医

院

问汾大学附属第十人民医院项目内容核心治疗方案①BiPAP无创通气；②床旁CRRT;③抗感染阶梯治疗(头孢美唑→舒普深→头孢吡肟);④升压药(多巴胺/去甲肾上腺素);⑤人血白蛋白；⑥尼可刹米+洛贝林兴奋呼吸关键病情变化4/25:出现烦躁，考虑尿毒症脑病可能4/28:突发嗜睡，SpO2降至73%,PaCO₂升至88.9mmHg,小抢救一次，ICU会诊5/03:夜间突发胸闷、气促，SpO降至75%,心电图提示房性心动过速透析过程中反复低血压护理重点①BiPAP人机协调性管理，面罩压疮预防②血气动态追踪，识别呼衰恶化早期征象③CRRT容量精细管理，低血压预警与处理④抗感染阶梯治疗执行与监测⑤24h出入量记录第

一阶段

急性加重期(4月20日-5月12日，肾脏内科病房)护

理

措

施●气道廓清与氧合监测：(1)

持续心电监护，监测患者生命体征变化。(2)遵医嘱雾化

吸入(布地奈德+氨溴索+乙酰半胱氨酸);(3)

予可拉明+洛贝林恒速慢滴兴奋呼吸。●血气动态追踪：按医嘱复查血气分析(住院期间共复查血气83

次)。4月28日患者出现嗜

睡、SpO₂降至73%,血气提示PaCO₂88.9mmHg,

立即报告医生，配合升级BiPAP参数，予ICU会诊。●持续无创正压通气(BiPAP)管理：(1)

遵医嘱给予BiPAP辅助通气(初始参数：IPAP12-16cmH₂O,EPAP4-6cmH₂O,

备用频率12-15次/分)。(2)观察面罩有无漏气、人机

对抗、腹胀主诉。(3)面罩接触部位(鼻梁、脸颊)使用水胶体敷料预防压力性损伤，

每班检查皮肤。●体位与舒适护理：协助患者取半卧位，因骨盆骨折，翻身时采用轴线翻身。◆NIPPV主要适用于轻-中度的呼吸衰竭。(

I级证据，强推荐)◆BIPAP(S/T)

模式对于急性心源性肺水肿合并IⅡ型呼吸衰竭的治疗有一定优势。(Ⅱ级证

据，中度推荐)首优护理问题：●气体交换受损：与IⅡ

型呼吸衰竭、肺部感

染、心功能不全致肺

泡通气不足及肺换气

功能障碍有关[1]中国医师协会急诊医师分会中国医疗保

健国际交流促进会急诊急救分会国家卫生

健康委能力建设与继续教育中心急诊学专家

委员会.无创正压通气急诊临床实践专家共

识(2018)[J].

中华急诊医学杂志，2019,28(1):14-24.[2]中华护理学会无创正压通气护理技术[

S].

中华护理学会T/CNAS47-2025,2025.护理评价

5月12日转ICU时神志清，血气PaCO₂50.2mmHg,

呼吸衰竭部分纠企。护理诊断

循证依据

护理措施护

理

措

施上海市第十人民医院

问阶大学附属第十人民医院40204月21日4月22日

4月23日

4月24日4月25日

4月26日4月27日

4月28日4月29日4月30日

5月1旧

5月2日

5月3日

5月4日

5月日

5月6日

5月7日

5月9日

5月11日氧分压(mmHg)二氧化碳分压(

mmHg)血气分析无创呼吸机/鼻导

管吸氧交替使用97.467.3护理评价

5月12日转ICU时神志清，血气PaCO₂50.2mmHg,

呼吸衰竭部分纠企。护理诊断

循证依据

护理措施护

理

措

施鼻导管吸氧13299.358.1无创呼吸机82.557.9无创呼吸机90.8160140120100S06013758.991.866循证依据◆治疗过程中患者出现低血压时，应每隔5min复测血压，保持患者头低位，降低或停止超滤；补充0.9%氯化钠注射液或胶

体；视情况使用血管活性药物。◆人血白蛋白不首选用于肾病导致的水肿，特定情况下可使用，如单用和联合使用最大剂量静脉注射利尿剂无效、血浆ALB<25g/L的利尿剂耐药患者。对于肾

病患者，大多数给药的HA将迅速通过尿

液排出，对血浆ALB水平的任何影响都

是短暂的。◆HA不首选用于血液透析低血压的治疗，

特定情况下可使用，如合并显著的低白

蛋白血症(ALB<30g/L)。护理措施●CRRT加强超滤：遵医嘱行床旁CRRT治疗，住院期间共计完成CRRT25

次。超滤

过程中监测血压变化，避免超滤过快导

致低血压。(患者血透过程中频繁出现

低血压，遵医嘱予多巴胺/去甲肾上腺素

微泵升压治疗。)●

补充白蛋白：遵医嘱输注人血白蛋白。(住院期间共输注28

瓶，共计280

g

人血

白蛋白。)监测白蛋白水平。●容量状态评估：每天评估患者水肿程度，

每日监测体重变化。(该患者住院期间

卧床状态，未能监测体重)●

记录24h出入量：严格记录24小时出入量。[1]中华医学会心血管病学分会中国医师协

会心血管内科医师分会中国医师协会心力

衰竭专业委员会，等.中国心力衰竭诊断和治

疗指南2024[J].

中华心血管病杂忠，2024,52(3):235-275.[2]王芳，张志胜，聂岸柳等.连续性肾脏替代

治疗患者容量管理的最佳证据总结[J].

中国

实用护理杂志，2025,41(33):2592-2599.[3]张玉.人血白蛋白临床应用管理中国专家

共识[J].中国医院药学杂志，2024,44(7):739-

751.次优护理问题：●

体液过多：与慢性肾

脏病、心功能差致水

钠潴留有关护

理

措

施上海市第十人民医院

渝大学附属第十人民医院护理诊断护

理

措

施护理诊断

循证依据

护理措施患者水肿较前减轻。白蛋白入院时32.6g/L,转入ICU前复查33.6g/L;出院前：白蛋白26.4g/L,前白蛋白由148.9g/L降

至28001600150015004月27日

5月1日30003000250020002000150010005004月23日31003000160600320028002400共计53000ml上海市第十人民医院

同汾大学附属第十人民医院护理评价5月7日

5月15日5月17日

5月21日CRRT超滤(ml)转人ICU180015005月25日5月27日

5月31日180015005月5日5月29日2400240035005月19日5月13日●

抗感染治疗与监测：(1)遵医嘱予抗感染治疗，根据检验结果动态调整抗生素类型：头孢

美唑(4.20-4.22)→舒普深(4.23-4.30,咽拭子白色念珠菌)→头孢吡肟(胸片提示右下

肺炎症，5.1起)。(2)监测体温变化、CRP、白细胞等实验室结果。●

中心静脉导管维护：严格执行无菌操作，左股NCC导管/右股CVC导管每周更换抗菌贴(纱

布敷贴每两天更换),予洗必泰消毒，观察穿刺点。●

预防交叉感染：严格执行手卫生，每日开窗通风，限制探视人员。◆

应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：

无菌纱布至少1/2天，无菌透明敷料至少1次/周，敷料出

现潮湿、松动、可见污染时应当及时更换。◆对于存在肺部感染且需无创通气的患者，应早期启动经

验性抗感染治疗。护

理

措

施护理问题：●有感染加重的危险：与肺部感染、中心静

脉导管置入、长期卧

床及免疫低下有关护理诊断

循证依据

护理措施护理评价上海市第十人民医院

阳潘大学附属第十人民医院炎症指标15.3211.916228.58护理措施●压力性损伤预防：(1)使用气垫床，每2小时轴线翻

身(注意骨盆骨折，两人协作)。

(2)

Braden评分：

入院15分(中危),5月22日后12分(高危)。●BiPAP面罩皮肤保护：面罩接触处(鼻梁、脸颊、颏

部)贴水胶体敷料。●水肿皮肤护理：每天检查腰背部、双下肢水肿处皮肤，

抬高水肿肢体，保持清洁干燥。9.1

鼻面部压力性损伤9.1.1应遵循T/CNAS34-2023规定进行皮肤和组织评估及风险因素识别。9.1.2应根据面部轮廓选择材质柔软、大小合适的连接器。9.1.3宜在受压部位使用预防性敷料(泡沫敷料、水胶体敷料)。9.

1.4宜每4h交替使用不同类型的连接器，降低/重新分布压力。◆推荐重点评估鼻梁、鼻翼、前

额和脸颊部位，必要时采取预

防措施◆推荐使用水胶体敷料、泡沫敷

料预防无创通气设备相关面部

压力性损伤。◆建议每次佩戴无创通气设备前

后、间断使用无创通气设备时，

评估接触部位及周围皮肤情况。◆每天至少评估2次，对持续使

用无创通气设备、老年人、合

并糖尿病、发热、面部皮肤水

肿患者增加评估次数。护理问题：●有皮肤完整性受损的

风险：与长期卧床、

BiPAP面罩压迫、低

蛋白血症及水肿有关[1]中华护理学会无创正压通气护理技术：[S].

中华护理学会，T/CNAS47-2025,2025.[2]韩琳，裴菊红马玉霞，等成人无创通气设

备相关面部压力性损伤风险评估与预防指南

[J].中华护理杂志，2024,59(17):2093-2095.护理评价

患者住院期间无压力性损伤发生；BiPAP面罩压迫处皮肤完好；水肿处皮肤完整，无破溃。护

理

措

施护理诊断循证依据项目内容核心治疗方案①无创呼吸机辅助通气治疗/经鼻高流量湿化氧疗；②CRRT治疗；③EPO、铁剂纠正贫血、人白介素-11提升血小板；④依诺肝素钠+康复锻炼抗凝防栓；⑤比索洛尔控制心室率关键病情变化血小板进行性下降：5月17日降至71×10⁹/L(5月14日154×10⁹/L)5/17:危急值血红蛋白49g/L,5-17输入红悬2u、血浆400ml;5-20输入红悬2u

5/19:双侧胸腔中等量积液，予胸腔穿刺引流护理重点①生命支持管理②胸腔引流护理③呼吸支持管理④升血小板治疗⑤康复训练、运动功能训练

护

理

措

施第二阶段

危重期(5月12日-5月25日，ICU)5/13:肺CT检查结论/诊断会

疗所

态方

中务量

验

积

涛，左集购腔少量积淹，两

肺

下叶品

分

脉

不

全3超肪大，王，,合4

接院

及两

门

多

发

淋巴结，

瘤

大

，

请消

读

。5两修续增豫，左肢网

化

。6左解多根粉骨及臀体动背皮质

超

曲

，请

结

含6/05:

胸水彩超右

例向

见

无E

网区，她围正中线空萨期核，选

声肉

可

。最大深始台

所

生

9L护理诊断

循证依据

护理措施5月24日

5月28日5月29日

嚣

6月1日6月2日6月3日

6月5日

6月7日5/28:

胸水彩超检

查强述床边超声检查：患

者

干

卧位

检

查；20020050

50

50共计3160ml6月9日拔除胸管胸腔积液(

ml)1300200100

100501000S00600400140012005月

20

日200700505月25日项目内容核心治疗方案①HFNC/BiPAP交替呼吸支持；②可达龙复律+低分子肝素抗凝；③升血小板治疗(TPO+海曲

泊帕+输注血小板);④CRRT;⑤人血白蛋白输注，营养支持关键病情变化6/05:血小板低至17×10^9/L(危急值),6月7日输入单采血小板1u6/09:引流量减少，拔除胸腔引流管护理重点①HFNC不耐受早期识别(呼吸频率、SpO₂、主诉)

→及时恢复BiPAP②房颤/房扑心电监护，可达龙不良反应监测③地高辛中毒识别(心率<60次/分)→停药观察④血小板极低时出血预防(穿刺后按压10分钟、软毛牙刷、避免磕碰)⑤胸腔引流管护理(引流量、颜色、拔管指征)⑥呼吸支持阶梯降级评估(每次降级前评估神志、血气、自主呼吸)护

理

措

施第三阶段

恢复期(5月25日-6月11日，肾脏内科)上海市第十人民医院

同海大学附属第十人民医院●气道廓清与氧合监测：(1)

遵医嘱雾化吸入(布地奈德+氨溴索+乙酰半胱氨酸),鼓励

有效咳嗽。(2)予可拉明+洛贝林恒速慢滴兴奋呼吸。●

无创正压通气(BiPAP)

管理：遵医嘱予BiPAP辅助通气，观察面罩有无漏气、人机对抗、

腹胀主诉。面罩接触部位(鼻梁、脸颊)使用水胶体敷料预防压疮，每班检查皮肤。●经鼻高流量湿化氧疗管理：(1)

密切关注患者生命体征变化、有无胸闷主诉；动态监测

血气分析结果。(2)识别HFNC治疗失败的早期征象：①呼吸频率>25次/分或较前增快；②SpO₂<92%或下降>5%;③患者主诉胸闷、气促；④意识状态改变。(3)遵医嘱予

BiPAP交替使用。◆

Ⅱ型呼吸衰竭：如果患者二氧化碳潴留明显，气体流量可设置在45~55

L/min甚至更高，达

到患者能耐受的最大流量；滴定FiO

2维持SpO

2在88%~92%,结合血气分析动态调整；

温度设置范围31~37℃,依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。◆

对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳

酸血症患者，可在密切监测下，尝试

HFNC,若

1h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，

不建议作为常规一线治疗手段。护

理

措

施首优护理问题：●气体交换受损：与呼

吸肌疲劳、心功能不

全致呼吸储备不足，

高流量氧疗耐受性差

有关[1]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医

学学组，中国医师协会呼吸医师分会危重症

医学工作委员会.成人经鼻高流量湿化氧疗

临床规范应用专家共识[J].中华结核和呼吸

杂志，2019,42(2):83-91.[2]广东省护士协会成人经鼻高流量湿化氧

疗技术规范[S]广东省护士协会，T/GDNSA-

003-2025,2025.护理评价

患者成功从BiPAP降级为HFNC,

最终改为鼻导管吸氧；氧分压12公众氧化碳分压47.2mmH护理措施护理诊断循证依据上海市第十人民医院

阳隆大学附属第十人民医院护

理

措

施护理诊断

循证依据

护理措施护

理

评

价

患者成功从BiPAP降级为HFNC,最终改为鼻导管吸氧；氧分压12公众氧化碳分压47.2mm

52.7

50.747.240.6血气分析无创呼吸机/HFNC交替使用，HFNC使用过程中主诉胸闷不适60经鼻高流量

湿化氧疗205月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月1日6月2日6月3日6月4日6月5日6月6日6月7日6月8日6月9日6月10日6月9日更改为鼻导管吸氧上海市第十人民医院四济大学附属第十人民医院140120100S0958663.412199.195.781.63:79892.2●持续心电监护与识别：心电监测、观察患者病情变化。5月26日心电监护示心房颤动伴快

速心室率，予holter未见明显房颤，心内科会诊考虑阵发性房颤；6月2日心电监护示房扑。●抗心律失常药物护理：(1)

遵医嘱使用可达龙复律、低分子肝素抗凝，观察药物疗效；(2)监测可达龙不良反应：如低血压、心动过缓、QT

间期延长。(3)6月3日出现一过

性心率减慢，遵医嘱予停用地高辛片。●容量与心功能平衡：房颤/房扑快速心室率时，避免CRRT超滤过快，防止进一步降低心输

出量。若出现低血压，立即暂停超滤，遵医嘱补液或使用升压药(去甲肾上腺素微泵)。●

密切观察病情变化：警惕房颤/房扑转为心室颤动或心脏骤停的征象。◆

急性房颤伴快速心室率且症状明显的患者，应首选静脉给药控制心室率，待心率相对稳

定、症状改善后改为口服。◆新诊断房颤但未抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，可先给予肝

素或低分子肝素抗凝。老年患者因为出血风险，优先选择低分子肝素。护

理

措

施

护理诊断

循证依据

护理措施次优护理问题：●心输出量减少：与阵

发性房颤/房扑致快速

心室率、心室充盈不

足及心脏泵血功能下

降有关[1]中国医疗保健国际交流促进会急诊医学

分会，中华医学会急诊医学分会国家老年医

学中心，等.急性心房颤动中国急诊管理指南

(2024)[J].

中华急诊医学杂志，2024,33(8):1063-1090.患者6月5日后心率恢复正常(约70-80次/分),心律齐。护理评价上海市第十人民医院

阳潘大学附属第十人民医院护理措施●动态监测血小板水平：5月26日查血小板

130×10^9/L

、6月5日无明显诱因下血小

板低至17×10^9/L。●升血小板治疗护理：

(1)遵医嘱予特比

澳15000uQd皮下注射；(2)利可君片40mgtid口服；(3)予海曲泊帕2.5mgQd

口服；(4)6月7日遵医嘱输入单采血小

板1u,次日复查血小板回升至37g/L。●持续出血风险评估与监测：(1)每班观

察皮肤有无瘀点瘀斑、牙龈/结膜有无出

血、大便颜色及隐血。(2)观察有无颅

内出血早期征象，如头痛、呕吐、意识改

变等。◆血小板计数<20×10^9/L时为重度血小板

减少，需卧床休息，避免磕碰，必要时

输注血小板；血小板回升至50×10^9/L

以上时，出血风险显著降低，但仍需监

测。◆

血小板计数(30-50)×10^9/L时，日常

活动可基本正常，但应避免剧烈运动、

重体力劳动。使用抗血小板药物，每1-2

周复查血小板。◆

血小板<50×10^9/L时，应评估出血风险，

穿刺后延长按压时间，避免肌内注射，使用软毛牙刷，观察皮肤黏膜出血点、

大便隐血。护理问题：●有出血的风险：与血小板水平进行性下降

有关[1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.

成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中

国指南(2025年版)[J].中华血液学杂志，2025,46(12):1105-1113.[2]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.

促血小板生成药物临床应用管理中国专家共

识(2023年版)[J].

中华血液学杂忠，2023,44(7):535-542.护理评价

住院期间无活动性大出血，粪隐血1+;

血小板从17×10^9L

升至50×109元L,达到相对安全水平。护

理

措

施上海市第十人民医院

阳潘大学附属第十人民医院循证依据护理诊断药品名适应症用法用量注意事项海曲泊帕乙醇胺片适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)成人患者；对免疫抑制治疗(IST)疗效不佳的重型再生障

碍性贫血(SAA)成人患者。空腹口服，口服2小时后方可进餐，避免与餐同服。建议的初始剂量为2.5mg,每日一次。在治疗过程中，应监测血小板计数，根据血小板计数情况，采用能使血小板计数达到并维持≥50×109/L的最低剂量，最高剂量不可超过每日7.5mg。血栓形成/血栓栓塞、

肝毒性、腹泻特比澳(重组人血小板生成素注射液)适用于治疗实体瘤化疗后所致的血小板

减少症；原发免疫性血小板减少症(ITP)的辅助治疗。剂量为每日每kg体重300U,每日一次，连续应用14天；

用药过程中待血小板计数恢复至100×109L以上，或血

小板计数绝对值升高≥50×109/L时即应停用。血栓形成/血栓栓子巨和粒(注射用人白介素-11)用于实体瘤、非髓性白血病化疗后Ⅲ.IV度血小板减少症的治疗。推荐本品应用剂量为25-50

μgkg体重，于化疗结束后24-

48小时开始或发生血小板减少症后皮下注射，每日一次，

疗程一般7-14天。血小板计数恢复后应及时停药。毛细血管渗漏综合

征、心力衰竭利可君片用于预防、治疗白血球减少症及血小板减少症。一次20mg(2片),一日3次，或遵医嘱。急、慢性髓细胞白

血病患者慎用护理诊断

十

循证依据

护理措施250203200150150114

11510058望5/11(转入ICU)C

反应蛋白(mg/L)→

白细胞(*109/L.)→504356/10(出院前)6420.675

925/25(转回肾脏内科)血红蛋白(g/L)

血小板(+109/L.)护

理

措

施63504/20(入院)上

海

市

第

十

人

民

医

院同汾大学附属第十人民医院护理措施护理诊断循证依据蛋白质：目标量1.0-1.2g/kg/d(70kg患者每天约70-84g蛋白质),优先选择动物蛋白(鱼、

瘦肉、鸡蛋、牛奶)盐：严格控制，每天<3g食盐(约一啤酒瓶盖的量，含酱油、咸菜等隐形盐)水：量出为入。每日总进水量=前一日尿量+500ml;两次透析间期体重增长不超过干体

重的3%-5%限钾、限磷多烯磷脂酰胆碱，每日3次，每次2片；海曲泊帕乙醇胺片，每日1次，每次1片，血小板正常后停用；瑞巴派特胶囊，每日3次，每次1片；培菲康，每日2次，每次1片；阿托伐他汀钙片，每晚1次，每次1片；恩那度司他片，每日1次，每次2片，根据血色素调整。血液透析合并多系统疾病患者的居家管理用药指导饮食指导健

康

教

育上海市第十人民医院同渝大学附属第十人民医院健

康

宣

教

要

点

具体内容每日自检禁止事项日常保护适当活动注意保暖每天至少2次用手触摸内瘘处，感觉是否有“震颤”(像电流通过的感觉);用听诊器听是

否有“吹风样”血管杂音。若无震颤或杂音，立即就诊!禁止在内瘘侧肢体测血压、采血、输液；禁止穿紧身衣袖；禁止压迫内瘘侧肢体(如睡觉时枕压、提重物)保持内瘘侧肢体清洁干燥；透析次日可用温毛巾湿敷(水温40-45℃,每次15-20分钟),促进血管充盈可做适当的肢体运动(如握力球锻炼),但不要进行过重的体力劳动内瘘侧肢体注意保温，避免寒冷刺激导致血管收缩、内瘘闭塞

血液透析合并多系统疾病患者的居家管理——动静脉内瘘的自我管理健康

教

育心衰/呼衰：静息状态下气促加重、不能平卧、双下肢水肿加剧。高钾血症：口唇或四肢麻木感、极度疲乏、心率变慢、胸闷胸痛。导管相关感染：透析导管出口处红肿、疼痛、有分泌物，或出现不明原因的发热、寒战。内瘘闭塞：内瘘处震颤或杂音消失。透析中低血压：打哈欠、乏力、睡意突然袭来(最早期的信号)。头晕、心慌、胸闷、心前区不适、出冷汗、面色苍白、低血压等。出血倾向：皮肤出现大片瘀斑、牙龈出血不止、黑便等。突发剧烈头痛、恶心呕吐、意识改变，警惕颅内出血!血液透析合并多系统疾病患者的居家管理——并发症识别与急救健

康

教

育03问

题

讨

论√肝素诱导的血小板减少症(HIT)是在应用肝素类药物过程上

山

n

上上L人口Lr书子凸上

1

山评估要素2分

1分

0分血小板减少的数量同时具备下列两者：具备下列两者之一：特征①血小板减少>5①血小板减少30%

-

50%②最低值≥20×

②最低值处于(10-19)

×10/L间血小板计数减少的具备下列两者之一：

具备下列两者之一：时间特征

①使用肝素5~①使用肝素>10d②再次接触肝1素0

d

⩽1

d

过在去30d②使用肝素≤1d(在过去30～100d

内曾接触肝素)曾接触肝素)血栓形成的类型新形成的静、动脉血栓；皮肤坏死；进展性或再发生的血栓形成。皮肤红肝素负荷剂量后的急性全身反应斑；尚未证明的疑似血栓形成具备下列两者之一：①血小板减少不超过30%②最低值<10×10°L使用肝素<5d(近期未接触肝素)无确定有其他导致血小板减没有少的原因可能有该患者符合点：◆存在明确感染(肺部感染，CRP升高，发

热5天)◆血小板和白细胞双双下降(符合感染致骨

髓抑制特征)◆感染控制后指标改善√血小板减少症在重症患者中发生率为13.0%~44.1%。√发生机制：①消耗增加：感染时血小板参

与免疫与凝血被大量消耗；②生成减少：

感染致骨髓抑制。疑难点一：血小板进行性下降的原因及血透抗凝方式的选择■4T's评分四项评分相加，根据得分多少确定HIT的临床可能性：≤3分为低度、4~5分为中度和6～8分为高度临床可能性◆

血小板从268*10^9/L跌至17*10^9/L,

跌幅超过90%,是何种原因引起的?是肝素?还是感染?

或者两者都有?肝素诱导的血小板减少症(

HIT)问

题

讨

论感染导致血小板减少50%$

1

0^{3}

/

\mathrm{L}

$鼻塞界面主机空氧混合气体空

气

加温呼吸管路温度检测空氧气体适应证：1.2-中度1型呼吸衰连(100

mmHg

sPaOz/F1Oz<300

mmHo2.竖度呼吸查迫(呼吸绣率>24次/min)3.轻度透气功彩鸿碍(pH≥7.3)4.对传统氧疗城无创正压通气不耐受或有禁总证者相对禁恐证1.重度I生呼吸衰连(PaOz/FOz<100mmHg)2通气功彩碍(pH<7.30)3.矛质呼吸4