美国指南与阿片类镇痛产品在中的应用

美国指南与阿片类镇痛产品在中的应用第1页，共56页。目录1、认识ICU患者所处环境2、最新美国iPAD指南及ICU患者疼痛评估3、舒芬、瑞芬在ICU临床运用第2页，共56页。20th70s20th90s损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF如何预防MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。降低应激水平，加强多器官功能的保护是未来ICU发展的方向。损伤→感染→脓毒症（sepsis）→MOF对重症学科疾病转归的认识第3页，共56页。应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。应激本是一切生命为了生存和发展所需的,它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。应激性溃疡应激性高血压应激性高血糖强烈、持久的应激反应会对机体造成损害,甚至可以危及生命。ICU患者处在强烈的应激环境中第4页，共56页。机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑－垂体－肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。SIRS增加死亡风险疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）ICU患者应激源主要来自于疼痛第5页，共56页。“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。第6页，共56页。对于接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率：操作过程中为56%静息状态下为33%ICU患者现状第7页，共56页。针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS）

疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源。ICU患者现状第8页，共56页。

焦虑、烦躁不实施有效镇痛镇静的后果休息睡眠不足第9页，共56页。

ICU患者镇静中的问题过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。大量研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。第10页，共56页。单纯镇静治疗患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静），呼吸机相关肺炎的发生。患者难以评估存在疼痛增加MODS的风险患者沉睡，对周围无意识以镇痛为基础的镇静快速、可预测地拔管能进行间歇评估确保病人更舒适降低MOF的发生患者更清楚地意识到环境，能够与亲属互动1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3ICU中镇痛治疗的必要性延长住院时间，死亡率增加缩短住院时间，康复迅速第11页，共56页。ICU患者镇痛镇静的重要性

01020304增加患者舒适感，解除焦虑、改善睡眠降低应激反应，抑制机体炎性反应降低氧耗，有利于纠正组织缺氧保护器官功能，预防MODS05控制MV时患者的人机对抗（不能用肌松药)第12页，共56页。其他药物内脏缺血反应全身炎症直接损伤直接毒性特异质反应疼痛原发疾病应激源MOF应激反应器官损伤死亡风险增加阿片类药物在ICU中的应用环境第13页，共56页。目录1、认识ICU患者所处环境3、舒芬、瑞芬在ICU临床运用2、最新美国iPAD指南及ICU患者疼痛的评估第14页，共56页。2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）公布修改过程2013年SCCM正式发布，提出对ICU中的处理，简称iPad。-Pain——（非常强调镇痛）-Agitation——（焦虑的处理）-Delirium——（谵妄的处理）强调优先、有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静美国新版ICU镇痛镇静指南第15页，共56页。患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（B）Apatient’sself-reportofpainisconsideredthe“goldstandard,”andcliniciansshouldalwaysattempttohaveapatientratehisorherownpainfirst（B).

ICU疼痛评估

PainAssessmentinICUPatients第16页，共56页。指南反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同时建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索(+2C)。

Wedonotsuggestthatvitalsigns(orobservationalpainscalesthatincludevitalsigns)beusedaloneforpainassessmentinadultICUpatients(–2C).Wesuggestthatvitalsignsmaybeusedasacuetobeginfurtherassessmentofpaininthesepatients,however(+2C).

ICU疼痛评估

PainAssessmentinICUPatients第17页，共56页。

如何对不能自述表达疼痛的患者进行疼痛的评估？第18页，共56页。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常，且表情行为可以被观察的ICU患者（不包括颅脑外伤），“行为疼痛评分表（BPS）”和“重症疼痛观察工具（CPOT）是监测这类ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）TheBehavioralPainScale(BPS)andtheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)arethemostvalidandreliablebehavioralpainscalesformonitoringpain（B）

ICU疼痛评估

PainAssessmentinICUPatients第19页，共56页。疼痛行为学量表BehavioralPainScale(BPS)护理人员应该注意，当病人抱怨疼痛，不一定是伤口痛，穿刺痛，超过1/3ICU病人会有静息状态下的疼痛，对于不能表达的病人，用行为学评估。第20页，共56页。危重患者疼痛观察工具Critical-CarePainObservationTool(CPOT)针对病人不能表达时如何及时发现病人状况，告诉我们，当病人出现这些情况的同时（呼吸机不同步，姿势、表情反常），不仅想到镇静药，应该首先想到做镇痛处理

临床依从性？第21页，共56页。较深麻醉、镇静或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度Wong-Backer面部表情疼痛量表第22页，共56页。简单可行的方法openeyes睁眼maintaineyecontact凝视10-20秒squeezehand握手stickouttongue伸舌头wiggletoes动脚趾头建议：护理床旁实时评估，调整用药；（每日唤醒）每日查房就以上5条进行评估，满足3条第23页，共56页。C-iii：推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（+1C）C-iv:所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效（C）第24页，共56页。

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研究发现，仅给予镇痛药、镇静药或两者全无的患者存在严重不适感受记忆发生率为66.7%、56.7%、76.7%，但给予镇痛+镇静的患者中，发生率仅为29.2%（P<0.01）第25页，共56页。第26页，共56页。第27页，共56页。2014指南有9个关于镇痛镇静的相关的文章。浅镇静话题居多。明确要在镇痛的基础上才能浅镇静。

第28页，共56页。镇痛级别药物镇痛强度

非常强舒芬太尼1000

瑞芬太尼130

芬太尼100

阿芬太尼40-50

氢吗啡酮8-10

布托啡诺4-6

中等美沙酮1.5

吗啡1

纳布啡0.5-0.8

喷他佐辛0.3

弱可待因0.2

杜冷丁0.1

非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1

曲马多0.05-0.07

第29页，共56页。常用阿片类药物-药效动力学第30页，共56页。常用阿片类药物-药代动力学吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。第31页，共56页。常用阿片类药物-药代动力学第32页，共56页。目录1、认识ICU患者所处环境3、舒芬、瑞芬在ICU临床运用2、最新美国iPAD指南及ICU患者疼痛评估第33页，共56页。第34页，共56页。舒芬太尼产品简介简要说明书镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病照成的疼痛和各类并发症2、安全舒适用药安全范围广，不良反应少，患者安静舒适，满意度高3、抑制应激有效抑制患者应对ICU日常操作的应激反应，提高患者配合度。与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液【成分】本品主要成分为枸橼酸舒芬太尼【辅料】枸橼酸、氯化钠、注射用水【性状】本品为无色的澄明液体【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包装】玻璃安瓿

1ml：50μg10支/盒

2ml：100μg10支/盒

5ml：250μg5支/盒【贮藏】遮光密闭，于室温下保存。【有效期】24

个月2、安全舒适1、强效持久3、抑制应激4、协同镇静产品特点第35页，共56页。舒芬太尼镇痛作用强：芬太尼的5~10倍（用量为芬太尼的1/10）安全范围宽：治疗指数（TI）>25000

（吗啡：70~90，度冷丁：4~7，芬太尼：270~700）ED50（medianeffectivedose)——使半数实验动物发生阳性反应的剂量LD50(medianlethaldose)——使半数实验动物死亡的剂量TI(therapeuticindex)——LD50/ED50(表示药物安全性能的指标)安全性第36页，共56页。舒芬太尼药动学指标第37页，共56页。舒芬太尼更好的抑制ICU患者应激反应舒芬太尼血流动力学更平稳舒芬太尼缩短恢复时间舒芬太尼不良反应率低第38页，共56页。舒芬太尼丙泊酚输注(小时)after:Hughesetal.,

Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼药代动力学-静脉输注即时半衰期Thiopental芬太尼分钟瑞芬太尼药物蓄积第39页，共56页。舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程1.镇痛评估2.镇静评估3.维持、脱机强调优先、有效地处理疼痛，在镇痛的基础上实施镇静1.镇痛评估2.镇静评估3.维持、脱机第40页，共56页。舒芬太尼在ICU的用法用量查对表①②③第41页，共56页。临床应用第42页，共56页。结论：等效镇痛剂量下，舒芬太尼对重症患者的呼吸频率、脉搏抑制作用小于芬太尼；舒芬太尼对重症患者血流动力学的影响小于芬太尼。对肝肾功能凝血功能无影响，不良反应发生率低，无蓄积、成瘾性、骨骼肌强直等严重不良反应发生临床应用第43页，共56页。第44页，共56页。瑞芬太尼产品简介1、超短效1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分钟，可根据需要快速精确地调整剂量，精确地控制机镇痛强度经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无活性，持续输注无蓄积，特殊人群首选用药。3、恢复迅速能实现早期拔管、显著缩短机械通气时间和ICU驻留时间与镇静、催眠药物等联合使用时具有协同作用，可降低镇静、催眠药物的用量。对肝肾功能无影响，促进神经功能恢复，便于神经功能评估。1、超短效2、无蓄积5、器官保护3、恢复迅速4、协同镇静简要说明书产品特点第45页，共56页。瑞芬太尼、舒芬太尼安全性高2026/7/2第46页，共56页。药代动力学——非特异性酯酶代谢NCOH3CNCOOCH3COOCH3NCH3CONCOOCH3COOHCOH3CNCOOCH3GI-942195%95%N瑞芬太尼——Anesthesiology,1991;74:53-63.瑞芬太尼酸第47页，共56页。常见静脉麻醉药单次注射后起效时间比较注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间。快速起效第48页，共56页。舒芬太尼丙泊酚输注(小时)after:Hughesetal.,

Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼药代动力学-静脉输注即时半衰期

硫喷妥钠芬太尼分钟瑞芬太尼（CSHT恒定，持续输注无蓄积）药物蓄积第49页，共56页。安全用于肝肾功能受损