老年共病管理服务规范

1老年共病管理服务规范本文件规定了老年共病管理服务的术语和定义、管理原则、管理策略、管理流程、保障措施等内容。本文件适用于二级及以上综合医院老年医学科、中医医院老年病科、医养结合机构，以及提供老年病管理的基层医疗卫生机构。2规范性引用文件本文件无规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1共病multimorbidity又称“多病共存”，是指老年人个体同时存在2种及2种以上的慢性健康问题，可以是脏器疾病、精神心理问题、老年综合征，也可以是其他影响老年人健康的问题，这些问题影响个体的健康状况，并持续1年及以上。3.2老年综合评估comprehensivegeriatricassessmentCGA是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量，是筛查老年综合征的有效手段。3.3多重用药polypharmacy指在同一名患者同时使用多种药物或过多数量的药物，通常指同时使用5种及以上的不适当用药。24管理目标老年共病管理的总体目标是促进功能发挥、改善生活质量，维护老年人健康，具体制定管理目标时，须以老年综合评估为基础，结合患者本人意愿共同确定管理目标，且随着患者健康状况、主要健康问题、患者意愿等因素的变化而进行动态调整。5管理原则5.1干预用药主要是控制多重用药，减少多重用药给患者带来的不良影响，一般将同时使用≥5种药物视为多重用药，管理时要进行多重用药评估，适时调整药物的数量。5.2促进健康老年共病不仅多种慢性疾病共存，也可能伴老年综合征和老年问题（如慢性疼痛、便秘等老年共病管理不仅是慢性疾病的诊治，还须兼顾老年人常见的老年综合征和慢性问题。5.3患者参与在共病管理中，患者参与自我管理，确定健康优先事项对于疾病诊疗决策具有重要意义，应鼓励患者表达意愿，共同参与制定自已认可的干预方案。5.4动态调整共病管理要适老年人健康状况及共病管理目标的变化而适时调整策略，是一个连续动态的过程。6管理策略6.1分层管理共病管理的核心策略是分层管理，即通过健康状况对老年人进行分层，从而确定不同的管理目标；采用筛查与CGA相结合的策略提高分层效率，即通过筛查快速识别健康问题，进行健康状况分层，再通过详细评估确认健康问题和健康需求。通过筛查，可将老年人健康状况按功能分为活力老年人、衰弱老年人和失能老年人。6.2因类施策3对于健康状况不同层级的老年人，应制定不同的管理目标：a)对于活力老年人，共病管理目标在于规范治疗慢性疾病，预防疾病发展及并发症发生，识别并干预多重用药等问题，通过健康的生活方式持续维护功能发挥。b)对于衰弱老年人，共病管理目标宜为稳定慢性疾病，采取整合照护措施，结合适宜的运动锻炼、营养支持等方法，维护其内在能力，促进功能发挥，延缓向失能进展。c)对于失能老年人，共病管理目标宜为尽可能稳定疾病，控制症状，给予照护支持，维持其残存功能，尊重患者意愿，保持有尊严的生活等；对于预期生存期有限的老年患者，建议评估安宁疗护需求。7管理流程老年共病管理的流程可分为初步筛查、综合评估、制定管理方案（确定优先事项）、实施干预、再评估（动态调整），定期随访。7.1初步筛查7.1.1筛查的目的在于快速识别和发现有问题的老年人，可节约医疗资源，提高工作效率，并为老年人分层管理提供依据。7.1.2对躯体功能、衰弱等问题的筛查评估通常采用日常生活能力评估、Fried衰弱综合征标准、Frail衰弱评估量表等。7.1.3依据筛查评估结果对老年人健康状况进行分层，为进一步开展综合评估提供依据。7.2综合评估7.2.1老年综合评估的目的在于确认老年人的健康问题，并通过充分的医患沟通，激发患者意愿，共同确定患者健康需求，为制定共病管理目标提供依据。7.2.2老年综合评估的实施应由经过培训、具备老年综合评估技术资质的专职人员或老年多学科团队成员进行。7.2.3完整的老年综合评估包括17方面的内容，但在实践中可根据被评估者所处环境（住院、门诊、养老机构、居家）不同，基础疾病以及功能状态不同，开展不同形式的老年综合评估。7.2.4评估结果的利用要结合患者健康状况、社会支持、照护地点及患者意愿等内容，进行综合分析评价。7.3制定管理方案47.3.1制定管理方案应立足于提高医疗质量和效率，应从改善健康结局、促进功能发挥、节约医疗成本、提升患者满意度等角度综合考虑。7.3.2管理方案应确定优先事项，将主要健康问题作为优先管理的对象，实行分层、渐进式管理。依据下列原则确定优先事项：——选择关键疾病：优先管理对生存威胁大、症状严重的疾病，如心衰、COPD。——选择可干预疾病：选择治疗收益高、患者依从性好的疾病，如高血压、糖尿病。——选择重要健康问题：选择影响生活质量的健康问题，如疼痛、失眠、焦虑等。7.3.3管理方案应包括管理目标、管理事项、干预措施、动态评估、改进策略等内容。其中，干预措施应明确剂量、强度、频率、周期等参数指标，动态评估要明确时限，改进策略要根据动态评估而调整，保证实时性。7.3.4管理方案应具有系统性、完整性，不限于健康问题的管理，应包括多重用药管理、生活方式干预、心理支持、中西医结合治疗，以及健康教育等。7.3.5多重用药管理的策略是筛查潜在不适当用药，对疗效不明确或风险大于获益的药物，在监测下逐步减量或停用。7.3.6生活方式干预的策略不限于营养支持和运动康复两个方面：——营养支持：制定个性化膳食计划，控制油、盐、糖的摄入，补充足量的优质蛋白质及维生素D等营养素。——运动康复：遵循低强度、渐进式的原则，制定运动康复方案，如适宜强度和频率的有氧运动、抗阻运动、平衡训练等。7.3.7心理支持的策略是通过认知行为疗法、团体心理活动等提高老年患者应对压力和情绪的能力，预防社会隔离和抑郁。7.3.8中西医合治疗的策略是借用中医适宜技术调节功能，缓解症状，如用针灸缓解疼痛、八段锦改善平衡功能、中药调理体质等。7.3.9健康教育的策略是普及疾病与健康的知识，增强患者认知，培育患者自我管理技能。7.4实施干预7.4.1实施干预应严格遵循管理方案，依据方案要求制订科学、合理、适宜的干预计划，并与患者充分沟通，确保干预计划能够顺利实施。7.4.2建立完善的管理档案，档案内容应不限于患者基本信息、疾病信息、评估记录、管理方案、干预计划、干预记录、随访记录等。7.4.3实施干预应做好过程记录，详细记录干预的实施情况，患者依从性及不良反应等，若有未能实施的干预措施，应说明原因。57.4.4实施干预过程中应对患者的健康状况、功能状态、症状体征等进行严密的监测，及时预判可能出现的风险。7.5再评估7.5.1再评估的目的在于及时发现管理方案中存在的问题和缺陷，通过干预前后的对照检验干预措施的效果。7.5.2再评估的内容依据初次评估事项确定，与初次评估基本一致，前后呼应。7.5.3再评估应体现动态性，评估的周期依据患者获益的难易程度和时限确定，一般以周、月、季为评估周期，对于能在短期内获益的健康问题，以周为评估周期，对于较难获益，需要一定时间累积的健康问题，以季为评估周期。7.5.4依据初次评估与再次评估的对比进行干预效果的评判，相关指标前后增长10%、或者症状缓解或消失视为有效。7.5.5依据干预效果评判进行管理方案修订，对干预措施进行动态调整，保证干预有效性。7.6定期随访7.6.1应重视老年共病的复杂性，将随访纳入共病管理的计划中，对老年共病患者进行定期7.6.2定期随访的内容应依据患者评估的结果，针对重点疾病和主要健康问题，关注患者居家管理的状况，适时指导居家管理，必要时建议入院治疗。7.6.3随访周期以月为单位，每月对患者进行一次随访。7.6.4随访的形式可采用上门、电话、视频等形式，随访时要做好记录。8保障措施8.1诊疗团队建立老年医学多学科诊疗团队，团队成员不限于老年医学科医师、全科医师、康复医师、护士、心理师、营养师、临床药师、综合评估师、社会工作者，以及护工等。8.2工作流程与机制8.2.1建立多学科协作（MDT）工作流程，按月或季度进行多学科会诊，综合评估患者整体状况，适时调整管理计划。68.2.2建立连续性照护机制，构建医院—社区—家庭之间的转诊协作关系，实现管理与干预无缝衔接，确保管理效果的延续性。8.2.3建立终末期讨论机制，对经评估处于终末期的老年患者，须提前组织多学科团队、患者家属讨论确定终末期医疗意愿（如是否插管、心肺复苏等）。8.2.4建立安宁疗护制度，为临终老年人提供全人照护，安宁疗护内容可参照《安宁疗护实践指南（试行）》执行。8.3质量控制8.3.1老年共病管理应重视质量控制，应建立完善的质量控制体系及管理制度，并有保障质量控制实施的机制。8.3.2质量控制应着眼于组织管理、制度建设、设备管理、人员培训与考核、管理实施率、数据管理等方面。8.3.3应设置质量管理员，履行质量管理职责、制定质量控制指标体系，建立质量管理台帐。8.3.4定期开展质量考核，对质量管理进行评价，查找质量管理中存在的疏漏与问题，为改进提供依据。8.3.5定期开展患者满意度调查，征询患者对服务态度、医疗质量、管理流程等方面的满意情况，切实改进患者体验。8.3.6质量控制的最终目标是推进持续性改进，提升医疗质量与安全。8.4应急保障措施8.4.1应建立应急救治保障机制，制定相应的防范措施，对老年人进行全流程安全管理，保障老年人安全。8.4.2诊疗区域应遵循便利、通畅的原则配置空间布局与设施设备，应设置防滑、防撞、防跌倒等设施。8.4.3应配置齐备的应急救治设施设备与药品，并保证设施设备运行良好、急救药品更新及8.4.4应定期开展安全教育，告知可能发生的安全风险，提高防范老年人安全防范意识。8.4.5建立预警机制，对老年人，尤