围麻醉期如何预防与处理手术患者寒战

围麻醉期如何预防与处理手术患者寒战围麻醉期寒战是临床麻醉中常见的并发症之一，指患者在麻醉诱导后至麻醉恢复期间出现的不自主肌肉收缩。这种现象不仅会给患者带来主观不适，还可能因肌肉强烈收缩导致氧耗量显著增加、二氧化碳生成增多、血压升高、心率加快，甚至干扰术中生命体征监测和术后恢复进程。深入理解寒战发生的机制，并采取有效的预防和处理措施，对保障手术患者安全、提升围术期舒适度具有重要意义。一、寒战发生的相关因素与机制探讨围麻醉期寒战的发生机制尚未完全阐明，但普遍认为是多因素共同作用的结果，核心与体温调节紊乱密切相关。1.核心体温降低：这是最常见也是最重要的原因。麻醉药物（尤其是全身麻醉药）会抑制中枢神经系统的体温调节中枢，降低寒战阈值。同时，麻醉状态下血管扩张，热量从核心向外周再分布；手术区域暴露、大量冷液体冲洗体腔、输注未经加温的液体或血液制品、手术室环境温度过低等因素，均会导致患者核心体温下降，当核心体温低于寒战阈值时，机体通过寒战产热以维持体温平衡。2.麻醉药物影响：除了降低寒战阈值，某些麻醉药物本身也可能诱发或加重寒战。例如，吸入麻醉药可能通过影响体温调节中枢或外周血管舒缩功能参与寒战过程。椎管内麻醉（如硬膜外、腰麻）则因阻滞区域血管扩张、热量丢失增加，且阻滞平面越高，寒战发生率可能越高。3.手术因素：手术时间过长、创伤较大的手术，由于组织损伤和应激反应，也可能增加寒战的发生风险。4.患者自身因素：年轻患者、女性患者、体型瘦小者、术前存在低体温或营养不良、甲状腺功能异常、术前紧张焦虑等，均可能成为寒战的易感因素。5.其他：术后疼痛、恶心呕吐、缺氧、二氧化碳蓄积等也可能与寒战的发生有关。二、围麻醉期寒战的预防策略预防围麻醉期寒战，关键在于维持患者核心体温稳定，避免体温过度降低，并尽可能减少诱发因素。预防措施应贯穿于整个围麻醉期。1.麻醉前准备与评估：*术前访视：详细询问病史，评估患者发生低体温及寒战的风险。对高危患者制定个体化保温方案。*预保温：对于预计手术时间较长、创伤较大或椎管内麻醉的患者，建议在进入手术室前即开始主动保温，如使用保暖毯。研究表明，术前15-30分钟的预保温可有效减少麻醉诱导后核心体温的下降。*环境准备：调节手术间温度至适宜水平，一般建议手术开始前将室温调至24-26℃，待患者入室、麻醉诱导后再根据情况适当调整，但不应低于22℃。2.麻醉诱导与维持期间：*减少热量丢失：尽量减少患者皮肤暴露面积，非手术区域用保暖被或加温毯覆盖。头部是热量散失的重要部位，应注意头部保暖。*加温措施：*液体加温：对于输注量较大（超过1000ml）或输注血液制品时，必须使用液体加温器对静脉输注的液体和血液制品进行加温（通常加温至37℃左右）。*体腔冲洗液加温：术中用于体腔冲洗的液体（如生理盐水）应加温至38-40℃，避免大量冷液体直接进入体腔导致核心体温骤降。*监测体温：对于预计手术时间超过1小时、全身麻醉或椎管内麻醉患者，应常规监测核心体温（如鼻咽温、食管温或鼓膜温），并根据体温变化及时调整保温措施。3.手术结束与复苏期：*持续保温：手术结束后，在转运至复苏室的过程中及复苏期间，仍需继续采取保温措施，避免体温反跳性下降。*及时复温：若术中已出现低体温，应在手术结束前即开始积极复温，直至核心体温恢复至36℃以上。*疼痛管理：良好的术后镇痛有助于减少寒战的发生，可采用多模式镇痛方案。三、围麻醉期寒战的处理措施当寒战发生时，应根据其严重程度和患者情况采取相应的处理措施。首先应排除恶性高热等严重并发症，并评估核心体温。1.评估与监测：*立即测量核心体温，明确是否存在低体温。*评估寒战的严重程度（可采用分级法，如0级无寒战，1级面部或颈部轻微颤动，2级超过一个肌群的颤抖，3级全身大肌群颤抖，4级全身剧烈颤抖伴床体摇动）。*监测生命体征，特别是心率、血压、血氧饱和度及呼吸末二氧化碳，警惕寒战导致的心肺负荷增加。2.非药物治疗：*积极复温：对于低体温引起的寒战，最根本的措施是复温。继续或加强使用主动加温设备（如暖风毯），确保覆盖足够体表面积。*调整环境温度：提高复苏室或手术室环境温度。*补充温热液体：继续输注加温液体。*减少刺激：避免不必要的搬动和刺激，保持环境安静。3.药物治疗：对于中重度寒战，或非药物治疗效果不佳、患者症状明显不适时，可考虑使用药物治疗。药物选择应综合考虑疗效、安全性及患者情况。*中枢性镇痛药：*哌替啶：传统上是治疗寒战的常用药物，能有效抑制寒战，但其呼吸抑制、恶心呕吐等副作用也需注意，尤其在老年和呼吸功能不全患者中应谨慎。*曲马多：作为一种中枢性镇痛药，曲马多通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取而发挥抗寒战作用，呼吸抑制副作用相对较轻，是目前临床上较为推荐的药物之一。*α2肾上腺素能受体激动剂：*右美托咪定：具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，同时也有一定的抗寒战效果。小剂量右美托咪定（如负荷剂量后持续泵注）可有效控制寒战，且对呼吸影响较小，但需注意其降压和减慢心率的作用。*其他药物：如氯胺酮（小剂量）、硫酸镁、多沙普仑等，在特定情况下也可用于治疗寒战，但需掌握其适应症和副作用。在使用药物治疗寒战时，应从小剂量开始，密切观察疗效及不良反应，避免药物过量。同时，药物治疗不能替代对根本原因（如低体温）的纠正，应与复温等措施联合应用。四、总结与展望围麻醉期寒战的预防和处理是一项系统工程，需要麻醉医师、手术医师、护士等多学科团队的共同协作。以“预防为主，防治结合”为原则，通过积极的保温措施维持患者核心体温，是降低寒战发生率的关键。对于已发生的寒战，应及时评估，采取包括非药物和药物在内