脊髓性肌萎缩症诊疗指南

脊髓性肌萎缩症诊疗指南CONTENTS目录01

指南制定背景与目的02

疾病概述03

流行病学特征04

病因与发病机制05

临床表现CONTENTS目录06

辅助检查07

诊断与鉴别诊断08

临床分型与分级09

病情严重程度评估10

一般基础治疗指南制定背景与目的01指南制定背景

SMA患者临床诊疗需求迫切全球约有25万SMA患者，国内患者超3万，此前缺乏统一规范的诊疗方案，临床诊治混乱。

SMA治疗药物快速迭代诺西那生钠、利司扑兰等靶向药物相继上市，原有诊疗标准已无法适配新的治疗模式。

国内诊疗协作体系待完善不同地区医院对SMA的认知与诊疗能力差异大，缺乏跨学科协作的统一指导框架。指南制定目的与适用范围

明确规范化诊疗路径为脊髓性肌萎缩症诊疗提供统一标准，减少诊疗差异，提升患者整体诊疗效果。

界定核心适用人群涵盖各年龄段脊髓性肌萎缩症患者，尤其明确成人、儿童患者的差异化诊疗适配范围。

指导多学科协作诊疗助力神经科、康复科等多科室协同，制定个性化诊疗方案，保障患者全面医疗支持。疾病概述02基因缺陷核心判定脊髓性肌萎缩症是由SMN1基因缺失或突变致SMN蛋白不足，引发的进行性神经肌肉疾病。临床特征界定该病以脊髓前角运动神经元退化、肌肉无力萎缩为核心特征，属于罕见的神经遗传病。发病层级区分按发病年龄与病情轻重，可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型四类不同亚型的肌萎缩症。疾病定义疾病本质

单基因隐性遗传疾病属性脊髓性肌萎缩症是由SMN1基因缺失或突变引发的单基因隐性遗传病，约95%患者因该基因异常致病。

运动神经元进行性退化特征该疾病会选择性侵害脊髓前角运动神经元，使其逐渐退化，导致肌肉无力、萎缩等进行性加重症状。流行病学特征03不同地区发病率差异欧美地区发病率约为1/6000-1/10000活产儿，亚洲地区如中国发病率约为1/10000-1/15000活产儿。不同类型发病占比Ⅰ型脊髓性肌萎缩症占所有病例的45%-50%，Ⅱ型占30%-40%，Ⅲ型占10%-20%。新生儿筛查确诊占比随着新生儿筛查普及，美国约70%的患者在新生儿阶段被确诊，早诊率大幅提升。全球发病情况国内发病情况

新生儿筛查阳性率据国内多地筛查数据显示，脊髓性肌萎缩症新生儿阳性率约为1/6000-1/10000，存在地域差异。

不同年龄段发病占比国内患者中约90%为1岁内起病的婴儿型，仅少数为青少年或成年后发病的晚发型。

患者性别分布特征国内临床统计显示，脊髓性肌萎缩症发病无明显性别偏向，男女患病比例大致趋于均衡。病因与发病机制04致病基因与遗传特点

SMN1基因的核心致病作用脊髓性肌萎缩症多由SMN1基因缺失或突变导致，该基因负责编码运动神经元存活必需的蛋白。

常染色体隐性遗传模式该病遵循常染色体隐性遗传规律，父母均为携带者时，子女患病概率约为25%。

SMN2基因的修饰作用SMN2基因可部分代偿SMN1功能，其拷贝数越多，患者病情通常越轻，临床症状越缓和。疾病发病机制SMN蛋白缺乏致运动神经元凋亡SMN1基因缺失或突变使SMN蛋白不足，无法维持脊髓前角运动神经元存活，引发神经元凋亡。运动神经元功能障碍传导受阻存活的运动神经元因SMN蛋白缺乏出现功能异常，神经信号传导受阻，导致肌肉失去支配。肌肉失神经支配进行性萎缩长期缺乏神经信号刺激，肌肉组织逐渐失去收缩功能，出现进行性萎缩，引发肢体无力等症状。临床表现05肢体肌无力与萎缩多数患者会出现四肢近端对称性肌无力，如婴儿型SMA可表现为无法抬头、翻身，肌肉逐渐萎缩。运动发育迟缓或停滞Ⅱ型SMA患儿常出现运动发育落后，无法独立行走，病情进展后原有运动能力也会逐渐丧失。脊柱侧弯与关节挛缩随病情发展，患者因肌肉无力易出现脊柱侧弯，髋关节、膝关节等部位也会发生关节挛缩。主要运动系统表现伴随系统受累表现

呼吸系统受累多数患者会出现呼吸肌无力，像Ⅰ型患者常因咳痰无力引发肺炎，需依赖呼吸机辅助呼吸。

消化系统受累部分患者存在吞咽困难、胃食管反流问题，严重时需通过鼻饲管保障营养摄入。

骨骼系统受累患者易出现脊柱侧弯、髋关节脱位等骨骼畸形，需借助支具或手术进行矫正干预。不同年龄段表现差异婴儿期（0-6个月）脊髓性肌萎缩症表现患儿多出现对称性肌无力，无法抬头、翻身，如SMAⅠ型患儿常在6个月内发病，需依赖呼吸机维持呼吸。儿童期（6个月-6岁）脊髓性肌萎缩症表现患儿可独坐但难以站立行走，SMAⅡ型多在此阶段发病，易出现脊柱侧凸等骨骼畸形问题。青少年及成人期（6岁以上）脊髓性肌萎缩症表现患者多为缓慢进展的肌无力，SMAⅢ型患者可能逐渐丧失行走能力，日常活动需借助辅助器具。自然病程进展特点

婴幼儿型快速进展出生后6个月内发病，病情进展迅猛，多数患儿难以存活至2岁，常因呼吸衰竭危及生命。

儿童型阶梯式进展18个月至儿童期发病，运动能力逐步丧失，进程相对平缓，部分患者可存活至成年。

成人型缓慢进展成年后发病，病情进展迟缓，多表现为肢体近端肌无力，对日常活动影响渐进性加重。辅助检查06血清肌酶指标检测范围主要检测肌酸激酶、乳酸脱氢酶等指标，多数SMA患者肌酸激酶水平呈轻至中度升高。血清肌酶检查临床意义可辅助SMA与肌营养不良等疾病鉴别，比如假肥大型肌营养不良肌酶会显著升高。血清肌酶检查结果解读要点需结合患者年龄、症状综合判断，婴幼儿患者肌酶升高幅度可能更明显。血清肌酶检查基因检测技术

SMA致病基因SMN1测序检测通过对SMN1基因进行测序分析，可精准定位致病突变位点，是确诊SMA的核心检测手段。

SMN1/SMN2基因拷贝数定量检测采用荧光定量PCR技术，测定SMN1与SMN2基因拷贝数，为SMA分型及预后评估提供依据。

携带者筛查基因检测针对有SMA家族史人群开展基因检测，可发现无症状携带者，助力优生优育与疾病防控。肌电图检查神经源性损害电位检测通过检测纤颤电位、正锐波等，可明确脊髓性肌萎缩症患者的神经源性损害特征。运动单位电位分析分析运动单位电位的时限、波幅等指标，判断患者脊髓前角细胞的受损程度。神经传导速度测定测定正中神经、尺神经等的传导速度，排查是否存在周围神经合并损伤情况。影像学检查

脊柱X线平片检查可清晰显示脊柱侧弯、椎体形变等骨骼异常，是脊髓性肌萎缩症初步排查的常用手段。

脊髓磁共振成像（MRI）检查能直观呈现脊髓形态、信号变化，可排查脊髓受压、变性等病变，为诊疗提供精准依据。

肌肉超声检查可检测肌肉厚度、回声强度，评估肌肉萎缩程度，比如能发现患者肢体肌肉的进行性退变。诊断与鉴别诊断07临床诊断标准

婴幼儿型SMA临床诊断标准依据患儿出生后6个月内出现的进行性肌无力、肌张力低下等典型症状，结合肌电图结果确诊，如Werdnig-Hoffmann病。

儿童型SMA临床诊断标准针对6个月至18个月起病的患儿，以肢体近端肌无力为核心表现，配合血清肌酸激酶检测等指标综合判定。

青少年型SMA临床诊断标准以18个月后起病的缓慢进展性肌无力为主要依据，结合肌肉活检病理特征明确诊断，如Kugelberg-Welander综合征。基因诊断流程样本采集与送检临床医生采集患者外周血样本，标注信息后送专业基因检测实验室，如北京协和医院基因检测中心。基因测序与分析实验室对样本进行SMN1基因测序，通过生物信息学分析判断是否存在致病性缺失或突变。结果解读与报告出具专业遗传咨询师解读测序结果，出具包含基因变异类型的正式诊断报告，为临床诊疗提供依据。与先天性肌营养不良鉴别先天性肌营养不良患儿多伴骨骼畸形，如脊柱侧凸，可通过基因检测与脊髓性肌萎缩症区分。与运动神经元病鉴别运动神经元病多发于中老年，以上、下运动神经元同时受累为特征，可借助肌电图鉴别。与重症肌无力鉴别重症肌无力有晨轻暮重特点，新斯的明试验呈阳性，可据此与脊髓性肌萎缩症区分。相似疾病鉴别误诊原因分析临床表现缺乏特异性脊髓性肌萎缩症早期症状易与脑瘫、重症肌无力混淆，如肌无力、肌萎缩表现无明显专属特征。基层医疗诊断经验不足部分基层医生对该病认知有限，遇疑似病例未及时开展基因检测，易误判为普通肌肉疾病。辅助检测应用不规范未按指南要求进行肌电图、基因测序等针对性检测，仅依靠常规检查易造成漏诊误诊。临床分型与分级08传统临床分型

Ⅰ型脊髓性肌萎缩症又称婴儿型，患者多在6个月内发病，无法独坐，如著名患者“冰桶挑战”发起人之一的安东尼·肖。

Ⅱ型脊髓性肌萎缩症即中间型，发病于6-18个月，可独坐但无法行走，常伴脊柱侧凸等骨骼畸形。

Ⅲ型脊髓性肌萎缩症属少年型，18个月后发病，可独立行走，随病情发展逐渐丧失行走能力。

Ⅳ型脊髓性肌萎缩症为成人型，成年后发病，症状较轻，多表现为缓慢进展的肢体肌无力。修订分型标准新增成人SMA分型

针对成年发病群体补充Ⅳ型标准，明确其起病年龄≥30岁、肌力下降进展缓慢等核心特征。细化儿童SMA分型指标

将原Ⅰ型进一步细分，新增Ⅰb亚型，界定其发病早于6个月且无法独坐的典型表现。纳入基因检测关联分型

融合SMN2基因拷贝数指标，明确不同拷贝数对应分型的临床严重程度参考区间。Ⅰ级（极重度）发病于6个月内，患儿无法抬头，依赖呼吸机维持呼吸，如知名患儿“诺诺”需全天护理。Ⅱ级（重度）发病于6-18个月，可独坐但无法行走，需借助支具辅助，日常活动严重受限。Ⅲ级（中度）发病于18个月后，可独立行走，随病情进展逐渐丧失行走能力，需轮椅辅助出行。病情严重程度分级病情严重程度评估09运动功能评估

粗大运动功能分级系统评估采用GMFCS量表，将患者分为5个等级，比如1级患者可独立行走，5级患者无自主运动。

精细运动功能评估借助FMFM量表，评估手部动作灵活性，如患者能否自主持筷、书写，反映上肢运动能力。

呼吸运动功能评估通过肺活量测试、咳嗽力度评估等，判断患者呼吸肌功能，比如重症患者需依赖呼吸机辅助。呼吸功能评估

肺功能指标检测通过肺活量、用力肺活量等指标检测，如SMA患者常存在肺活量下降，辅助判断呼吸受损程度。

夜间睡眠呼吸监测监测睡眠时血氧饱和度、呼吸暂停次数，不少SMA患者会出现夜间低氧血症等问题。

咳嗽能力评估借助咳嗽峰流速仪评估，SMA患者肌肉无力易导致咳嗽无力，增加肺部感染风险。生活能力评估

01自主进食能力评估观察患者是否能独立完成拿取餐具、咀嚼吞咽等动作，如依赖鼻饲则说明进食能力严重受损。

02自主移动能力评估评估患者是否能独自翻身、坐起或借助器械行走，参考渐冻症患者借助轮椅的相似评估逻辑。

03日常穿衣洗漱能力评估查看患者是否能独立完成穿衣、洗漱、如厕等行为，完全依赖他人协助则对应生活能力极低。一般基础治疗10高蛋白膳食搭配规划针对患者肌肉消耗特点，制定以乳清蛋白、鱼类为主的高蛋白食谱，维持肌肉量。吞咽困难专属营养方案为存在吞咽障碍的患者配置匀浆膳、流质营养剂，像雅培安素这类制剂可保障摄入。营养状态动态监测定期检测血清白蛋白、体重等指标，根据数据调整营养方案，避免营养不良或过剩。营养支持方案呼吸支持原则

个性化气道管理依据患者病情制定气道管理方案，如为重度患者定期吸痰，维持气道通畅。

分级氧疗干预根据血氧饱和度调整氧疗方式，轻症采用鼻导管吸氧，重症需使用呼吸机辅助。

动态呼吸监测借助肺功能仪、血氧仪等设备实时监测，及时调整呼吸支持策略，保障通气功能。脊柱侧弯管理

01定期脊柱影像学监测每3-6个月通过X线检查监测侧弯进展，像SMA患儿需重点关注Cobb角变化，及时调整干预方案。

02定制化支具佩戴干预根据患儿侧弯程度定制脊柱矫形支具，每天佩戴12-23小时，可有效延缓轻中度侧弯的进展速度。

03康复训练矫正干预开展针对性的姿势训练、核心肌群强化训练，如麦肯基疗法，辅助改善脊柱侧弯带来的体态异常。被动关节活动训练每日定时对肩肘、髋膝等关节进行被动屈伸活动，参考临床康复方案，每次维持10-15秒。佩戴矫形支具干预为患者定制适配的踝足、腕手矫形支具，如奥托博克支具，维持关节正常对位排列。良肢位摆放指导指导患者保持仰卧、侧卧时的关节功能位，比如膝关节微屈30度，避免长期受压挛缩。关节挛缩预防对症处理方案呼吸症状对症干预针对患者呼吸肌无力情况，采用无创呼吸机辅助通气，像渐冻症患者常用的飞利浦呼吸机可适配使用。吞咽障碍对症调理对于存在吞咽困难的患者，采用留置胃管或经皮内镜下胃造瘘术，保障营养摄入与避免误吸风险。骨骼畸形对症矫正针对脊柱侧弯等骨骼畸形问题，定制佩戴支具进行矫正，严重者可通过手术干预改善肢体功能。基因替代治疗

静脉输注型基因替代治疗以诺西那生钠为例，通过静脉输注将正常SMN1基因递送至患者体内，提升SMN蛋白水平。

鞘内注射型基因替代治疗如Zolgensma，通过鞘内注射直接向脊髓输送正常基因，精准作用于运动神经元。

基因治疗后的长期随访管理需定期监测患者的运动功能、SMN蛋白表达，及时处理潜在的免疫排斥等不良反应。剪接修饰药物01诺西那生钠注射液临床应用作为首款SMA剪接修饰药物，需通过鞘内注射给药，可改善1型、2型患者运动功能。02利司扑兰口服溶液使用要点这一口服型剪接修饰药物，适用于各年龄段SMA患者，便捷性提升患者用药依从性。03罗伐司他钠临床潜力探索新一代剪接修饰药物，正处于临床试验阶段，有望为SMA患者提供新的治疗选择。其他靶向药物利司扑兰口服溶液用散作为SMN2基因剪接修饰剂，可增加功能性SMN蛋白，适合1型、2型、3型SMA患者，已广泛应用于临床。诺西那生钠注射液通过鞘内注射给药，能调节SMN2基因剪接，提升SMN蛋白水平，是较早获批的SMA靶向治疗药物。Zolgensma（OAV101注射液）属基因替代治疗药物，通过静脉输注将正常SMN基因导入体内，适用于2岁以下的1型SMA患者。确诊为脊髓性肌萎缩症（SMA）的所有分型患者涵盖SMAⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型确诊患者，是开展一般基础治疗的核心适用人群。存在呼吸、吞咽等功能障碍的SMA患者此类患者需通过基础治疗干预，如呼吸训练、吞咽指导，改善生活质量。合并骨质疏松等并发症的SMA患者针对这类患者，基础治疗可通过补钙、康复训练等方式，缓解并发症进展。适用人群选择用药不良反应管理胃肠道不良反应干预针对服用利司扑兰后出现的恶心、腹泻等症状，可调整服药时间为餐后，必要时辅以止泻止吐药物。肝肾功能异常监测定期检测患儿肝肾功能指标，若出现转氨酶升高、肌酐异常，需遵医嘱调整药物剂量或暂停用药。呼吸系统不良反应处置关注服用诺西那生钠后可能出现的呼吸肌无力加重情况，及时给予氧疗并调整呼吸支持方案。治疗效果监测运动功能评估监测定期采用Hammersmith运动功能量表等工具评估，像患儿独坐、行走能力变化都能精准追踪。呼吸功能监测通过肺功能仪、血氧饱和度监测等手段，跟踪患者通气能力，及时发现呼吸衰竭风险。营养状态监测定期检测血清白蛋白、体重等指标，参考SMA患儿营养管理规范，评估营养摄入是否达标。关节活动度维持训练针对脊柱、肩肘等关节开展被动活动，参考SMA患者康复案例，每日2次防止关节挛缩僵硬。肌力增强训练借助弹力带等工具进行上肢、下肢肌力训练，如抬手、蹬腿动作，助力患者提升运动能力。平衡与协调训练通过坐位平衡练习、辅助站立训练，像扶栏移步等，改善患者肢体协调性，降低跌倒风险。运动康复训练辅具适配指导

肢体支撑辅具适配针对不同肌力水平患者，适配定制型支具，如渐冻人症患者常用的踝足矫形器，维持肢体功能位。

移动辅助辅具适配根据患者行动能力，提供手动轮椅、电动轮椅等，如高位截瘫患者适用的电动站立轮椅，提升移动自主性。

日常生活动作辅具适配适配进食辅助具、穿衣辅助器等，帮助手部肌力弱的患者完成自主进食、穿衣等日常行为。功能维持策略

关节活动度训练每日进行踝、膝、髋等关节的被动与主动活动，参考国内SMA诊疗规范，预防关节挛缩畸形。

呼吸功能维持训练通过腹式呼吸、缩唇呼吸练习，配合家庭用排痰仪，维持SMA患者的通气与排痰能力。

姿势管理干预借助定制矫形支具、减压坐垫等工具，保持患者脊柱直立与肢体正确姿态，避免脊柱侧弯。气道分泌物清除干预日常可借助振动排痰仪、体位引流等方式，像SMAⅠ型患者需每日规范开展，避免痰液潴留引发感染。呼吸功能康复训练指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，部分患者可通过吹气球等方式，增强呼吸肌力量。感染预防与抗感染治疗注意日常环境清洁，一旦发生肺部感染，及时选用敏感抗生素，如头孢类药物控制病情。无创通气支持干预对于存在呼吸衰竭风险的患者，可使用无创呼吸机辅助通气，提升血氧饱和度，改善呼吸状态。呼吸系统并发症防治骨骼系统并发症防治

01脊柱侧弯矫正干预可通过定制支具长期佩戴矫正轻度侧弯，重度患者需参考SMA患者脊柱矫形手术案例实施手术。02骨质疏松药物防治定期服用双膦酸盐类药物，结合钙剂补充，降低SMA患者因骨量流失引发骨折的风险。03关节挛缩康复训练每日进行关节被动拉伸、肌力训练，如参照康复机构的SMA专属训练方案，改善关节活动度。消化系统并发症防治

吞咽障碍干预针对吞咽困难患者，可采用糊状流食、吞咽训练，参考北京协和医院的阶梯式进食方案改善症状。

胃食管反流防控通过抬高床头30°、少食多餐，配合质子泵抑制剂，如奥美拉唑，降低反流性食管炎发作风险。

便秘对症处理鼓励患者增加膳食纤维摄入，必要时使用乳果糖等缓泻剂，借鉴中日友好医院的肠道管理方案。心血管系统并发症防治

心功能监测与评估定期通过心电图、超声心动图监测患者心功能，像确诊SMA的患儿需每3-6个月复查一次。

心律失常针对性干预针对SMA患者常见的窦性心动过速，可在医生指导下使用β受体阻滞剂，缓解症状。

心力衰竭预防与管理严格把控液体摄入，避免增加心脏负担，同时遵医嘱服用利尿剂，预防心力衰竭发生。吞咽障碍营养支持针对吞咽困难患者，可采用鼻胃管、胃造瘘等方式供给营养，参考渐冻症患者的营养干预方案。高能量营养补充为患者制定高能量、高蛋白饮食方案，搭配肠内营养制剂，避免出现营养不良诱发的代谢紊乱。血糖血脂监测调控定期监测患者血糖、血脂水平，通过饮食调整或药物干预，预防糖尿病、高脂血症等代谢并发症。营养代谢并发症防治多学科团队构成

神经科专科医师作为核心成员，负责SMA的诊断、病情评估及制定针对性的神经调控治疗方案。

康复治疗师专注于患者的运动功能训练，如肌力提升、关节活动度维持，像帮助患者进行坐姿矫正训练。

营养师根据患者的吞咽功能与营养需求定制膳食方案，例如为吞咽困难患者配置匀浆膳。

呼吸治疗师负责管理患者的呼吸功能，指导呼吸训练，还会协助使用无创呼吸机改善通气状况。诊疗随访流程

首次确诊后短期随访确诊后1-2周需复诊，评估患者呼吸、吞咽功能变化，调整康复训练方案，避免并发症。

定期常规随访每3个月进行一次全面随访，涵盖肌力评估、营养状态监测及基因检测复查，跟踪病情进展。

病情变化紧急随访当患者出现突发呼吸困难、肌力快速下降等情况时，需立即就诊，及时调整诊疗策略。定期多学科随访评估每3-6个月由神经科、康复科等多学科团队评估患者肌力、呼吸功能等，调整管理策略。居家康复训练指导为患者制定个性化居家康复计划，如关节活动度训练，参考国内SMA康复中心的实践经验。营养状态动态监测每月追踪患者进食情况、体重变化，必要时联合营养科调整饮食方案，预防营养不良。长期管理方案转诊转介规范

明确转诊触发指征当患者出现呼吸衰竭、严重脊柱侧弯等复杂症状时，需即刻启动转诊流程至专科诊疗中心。

规范转诊资料交接转诊时需完整移交患者基因检测报告、病程记录及康复评估档案，确保诊疗延续性。

落实双向转介机制专科诊疗中心完成急性期治疗后，需将患者转介至基层医疗机构开展长期康复管理。日常照护要点呼吸道护理需定期帮患者翻身拍背，像卧床重症患者可借助排痰仪，预防肺部感染与痰液淤积。营养支持照护根据患者吞咽能力调整饮食，吞咽困难者可使用鼻饲管，参考渐冻人患者营养护理方案。肢体功能维护每日为患者做关节被动活动，搭配防垂足支具，延缓肌肉萎缩与关节挛缩进程。家庭康复指导

关节活动度训练指导每日辅助患者进行肩、肘