2026年中国心力衰竭诊断和治疗指南

2026年中国心力衰竭诊断和治疗指南一、前言本指南由中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国心衰中心联盟联合制定，基于2022版指南发布以来的国内外高质量循证医学证据，结合中国心衰流行病学特征与临床实践需求更新，旨在为各级医疗机构的心衰规范化诊疗提供可直接落地的指导意见。本指南推荐级别分为：Ⅰ类（已证实和/或一致公认有益、有用和有效，推荐使用）；Ⅱ类（有用性/有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点，Ⅱa类有关证据/观点倾向于有用/有效，应当考虑应用；Ⅱb类有关证据/观点尚不能充分说明有用/有效，可以考虑应用）；Ⅲ类（已证实和/或一致公认无用/无效，甚至有害，不推荐使用）。证据水平分为A级（资料来源于多项随机对照试验或荟萃分析）、B级（资料来源于单项随机对照试验或大样本非随机研究）、C级（专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究）。二、心衰的定义与分类（一）定义心力衰竭是由于心脏结构和/或功能异常，导致心室射血和/或充盈受损，从而引起的一组复杂临床综合征，核心临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血、外周水肿）。（二）分类基于左心室射血分数（LVEF）分为4类：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%；2.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF40%~49%；3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%；4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF＜40%，经规范治疗后LVEF较基线提升≥10%且复查LVEF≥40%，为独立临床表型，需长期维持原治疗方案。*注：所有分类均需同时存在心衰的症状/体征，以及利钠肽升高（BNP≥35pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml）和/或客观的心脏结构/功能异常证据（如左心室肥厚、左心房扩大、舒张功能不全等）。*三、心衰的诊断流程（一）初筛（Ⅰ类，A级）1.所有存在呼吸困难、乏力、下肢水肿等可疑心衰症状的患者，首先检测血浆利钠肽（BNP/NT-proBNP），同时完善心电图、胸部X线检查。利钠肽阴性可基本排除急性心衰，阴性预测值＞95%；利钠肽升高需进一步行超声心动图检查。2.高危人群（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病、心肌病家族史、接受心脏毒性药物治疗者）每年常规筛查利钠肽，异常者立即启动超声心动图评估（Ⅰ类，B级）。（二）确诊与病因评估（Ⅰ类，A级）1.超声心动图为核心确诊手段，需明确LVEF、心室大小、室壁厚度、瓣膜结构与功能、舒张功能参数（E/e'、左心房容积指数），判断心衰分类。2.所有心衰患者均需完善病因学检查：常规项目：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、心肌肌钙蛋白、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值；冠心病相关：疑似缺血性心肌病者行冠状动脉造影或冠状动脉CTA，明确冠脉病变程度；心肌病相关：疑似遗传性心肌病者行基因检测，疑似心肌炎者行心肌磁共振检查，必要时心内膜心肌活检；其他：怀疑自身免疫性疾病、内分泌疾病、浸润性疾病者完善对应专科检查。（三）严重程度评估1.急性心衰：采用Killip分级（适用于急性心梗合并心衰）、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、急性心衰严重程度分级（湿暖、湿冷、干暖、干冷四分型）评估，同时评估是否存在心源性休克、呼吸衰竭等危急情况。2.慢性心衰：采用NYHA心功能分级、6分钟步行试验、心肺运动试验评估活动耐量，结合利钠肽水平、左心室重构程度、肾功能、电解质等评估预后。四、急性心衰的治疗（一）一般处理（Ⅰ类，A级）1.体位：静息时明显呼吸困难者取半卧位或端坐位，双腿下垂，减少回心血量。2.吸氧：血氧饱和度＜90%者给予鼻导管或面罩吸氧，合并呼吸衰竭且常规氧疗无法纠正者，首选无创正压通气，无效者行有创机械通气。3.出入量管理：严格限制液体入量，第一天入量控制在1500ml以内，负平衡500~1000ml，严重肺水肿者负平衡可达1000~2000ml/天，每天监测体重、出入量、电解质与肾功能。（二）药物治疗1.利尿剂（Ⅰ类，A级）：首选袢利尿剂，呋塞米20~40mg静脉推注，效果不佳者可增加剂量或持续静脉泵入（呋塞米5~40mg/h），合并利尿剂抵抗者可联合噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25~50mg/天口服）或托伐普坦（15~30mg/天口服，尤其适用于合并低钠血症者）。利尿过程中需维持血钾在4.0~4.5mmol/L。2.血管扩张剂（Ⅱa类，B级）：收缩压≥90mmHg且无禁忌证者可应用，硝酸甘油静脉泵入起始剂量5~10μg/min，最大剂量200μg/min；或硝普钠起始剂量0.3μg/(kg·min)，最大剂量5μg/(kg·min)，用药过程中密切监测血压，避免收缩压＜80mmHg。3.正性肌力药物（Ⅱb类，B级）：适用于低灌注、低血压（收缩压＜90mmHg）或心源性休克患者，多巴酚丁胺2~20μg/(kg·min)静脉泵入，或米力农负荷量25~75μg/kg静脉推注（10~20分钟），后续0.375~0.75μg/(kg·min)维持，用药时间不超过3~7天，避免增加远期死亡率。4.血管收缩剂（Ⅰ类，B级）：心源性休克且血压难以维持者首选去甲肾上腺素0.05~0.4μg/(kg·min)静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg，优于多巴胺。5.新型药物：对于急性心衰合并肾功能不全、利尿剂抵抗者，推荐早期应用重组人脑利钠肽（新活素）负荷量1.5~2μg/kg静脉推注，后续0.0075~0.01μg/(kg·min)维持24~72小时，可同时改善利尿效果与心脏负荷（Ⅰ类，A级）。（三）非药物治疗1.急性心肌梗死合并急性心衰者，发病12小时内紧急行血运重建（PCI或CABG）（Ⅰ类，A级）。2.合并严重缓慢性心律失常或恶性室性心律失常者，临时起搏器植入（Ⅰ类，B级）。3.药物治疗无效的严重心源性休克、呼吸衰竭者，尽早应用体外膜肺氧合（ECMO）（Ⅱa类，B级）或主动脉内球囊反搏（IABP）支持。五、慢性心衰的治疗（一）HFrEF的治疗基础治疗“新四联”为核心方案，所有无禁忌证患者均需启动并逐渐滴定至目标剂量（Ⅰ类，A级）：1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：首选ARNI，沙库巴曲缬沙坦起始剂量50mgbid，目标剂量200mgbid；无法耐受ARNI者选用ACEI（如贝那普利起始2.5mgqd，目标20mgqd），ACEI不耐受者选用ARB（如缬沙坦起始40mgqd，目标320mgqd）。禁忌证：双侧肾动脉狭窄、血钾＞5.5mmol/L、收缩压＜85mmHg、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）。2.β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片起始11.875mgqd，目标190mgqd；或比索洛尔起始1.25mgqd，目标10mgqd。用药2~4周滴定一次剂量，静息心率控制在55~60次/分为宜。禁忌证：二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作期、收缩压＜85mmHg。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：螺内酯起始10mgqd，目标20mgqd。用药前需确认eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L，用药后1~2周复查肾功能与血钾，血钾＞5.5mmol/L时减量或停用。4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：达格列净起始10mgqd，恩格列净起始10mgqd，无论是否合并糖尿病均需使用。禁忌证：eGFR＜20ml/min/1.73m²、酮症酸中毒。*在“新四联”基础上，仍有症状且NYHAⅡ~Ⅳ级、窦性心律、心率≥70次/分者，加用伊伐布雷定起始2.5mgbid，目标剂量7.5mgbid，控制静息心率55~60次/分（Ⅰ类，A级）；合并高钾血症者可加用新型钾结合剂（环硅酸锆钠）维持血钾稳定，避免停用RAS抑制剂（Ⅰ类，B级）。*（二）HFmrEF的治疗1.所有患者优先启动SGLT2i（Ⅰ类，A级），可降低住院与心血管死亡风险。2.有症状者可予ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA治疗，改善症状（Ⅱa类，B级）。3.合并水肿者予利尿剂缓解症状（Ⅰ类，C级）。（三）HFpEF的治疗1.所有患者均需使用SGLT2i（Ⅰ类，A级），无论是否合并糖尿病，可显著降低心衰住院与心血管死亡风险。2.积极控制病因：高血压患者血压控制在＜130/80mmHg，首选ARNI/ACEI/ARB（Ⅰ类，B级）；房颤患者控制心室率、规范抗凝（Ⅰ类，B级）；合并冠心病者优化心肌缺血治疗（Ⅰ类，C级）。3.利尿剂缓解液体潴留症状（Ⅰ类，C级），不推荐常规应用正性肌力药物。（四）HFimpEF的治疗维持原HFrEF阶段的“新四联”治疗方案，不可自行停药，定期复查LVEF与利钠肽，评估病情变化（Ⅰ类，A级）。（五）非药物治疗1.植入型心律转复除颤器（ICD）：HFrEF患者经规范药物治疗3个月以上，LVEF仍≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ级，预期生存＞1年者，推荐ICD植入预防猝死（Ⅰ类，A级）。2.心脏再同步化治疗（CRT）：窦性心律、LVEF≤35%、QRS时限≥150ms、左束支传导阻滞，经规范药物治疗后NYHAⅡ~Ⅳ级者，推荐CRT-P/CRT-D植入（Ⅰ类，A级）；QRS时限130~149ms、左束支传导阻滞者可考虑CRT（Ⅱa类，B级）。3.顽固性心衰经优化药物和器械治疗无效者，考虑左心室辅助装置植入或心脏移植（Ⅰ类，B级）。六、心衰的管理与随访1.分级管理：基层医疗机构负责高危人群筛查、慢性心衰稳定期患者的长期随访与用药管理；二级及以上医院负责心衰的确诊、急性期治疗、治疗方案制定与调整，建立双向转诊机制（Ⅰ类，A级）。2.患者教育：所有患者需接受疾病认知教育，掌握体重监测方法（每日同一时间称重，3天内体重增加2kg以上提示液体潴留，需增加利尿剂剂量或就诊）、限钠（每日＜5g，严重心衰者＜3g）、限水（每日1500~2000ml）、适度运动（稳定期患者进行心肺运动评估后制定运动处方，推荐有氧训练联合力量训练）等自我管理要点（Ⅰ类，B级）。3.随访频率：出院后前3个月每2周随访1次，病情稳定后每1~3个月随访1次，随访内容包括症状评估、体重、血压、心率、电解质、肾功能、利钠肽、超声心动图，及时调整药物剂量，避免治疗不足（Ⅰ类，B级）。七、特殊人群心衰的治疗1.老年心衰患者：药物起始剂量减半，滴定速度放缓，密切监测血压、肾功能与电解质，优先选用耐受性好的SGLT2i、ARNI等药物，避免应用不良反应多的正性肌力药物（Ⅰ类，C级）。2.肿瘤治疗相关心衰：接受蒽环类、HER2抑制剂、免疫检查点抑制剂等心脏毒性药物治疗的患者，基线与治疗过程中每3个月监测利钠肽与超声心动图，出现心功能