妊娠期感染防控指南

妊娠期感染防控指南妊娠期感染是导致不良妊娠结局、出生缺陷的首要可预防病因，据世界卫生组织（WHO）统计，全球每年因妊娠期感染导致的流产、早产、死胎占所有不良妊娠结局的25%左右，我国出生缺陷监测中心2021年数据显示，约10%的出生缺陷与宫内感染直接相关，规范开展妊娠期感染防控可降低至少70%的感染相关不良妊娠结局风险。以下从易感机制、常见感染类型防控、分阶段防控要点、常见误区纠正四个方面，给出临床实用的妊娠期感染防控方案：一、妊娠期感染的易感机制与危险因素妊娠期为维持胎儿-母体免疫耐受，母体免疫系统发生适应性调整，调节性T细胞功能上调，天然免疫细胞杀伤功能下降，整体抗感染能力较非妊娠期降低30%-40%；同时雌孕激素水平升高，阴道黏膜充血水肿、糖原含量增加，阴道微环境改变，条件致病菌更容易繁殖；妊娠中晚期增大的子宫压迫输尿管和膀胱，导致尿液引流不畅，泌尿系统感染风险升高2倍以上；妊娠期呼吸道黏膜充血水肿，呼吸道屏障功能减弱，呼吸道病毒感染风险是非妊娠女性的2-3倍。常见的感染高危因素包括：年龄<18岁或>35岁、孕前合并慢性生殖道感染、慢性牙周炎、未控制的糖尿病、营养不良、长期使用免疫抑制剂、居住环境密闭拥挤、存在不洁饮食史、接触流浪动物或未经检疫的宠物、有多个性伴侣、既往有感染相关不良妊娠史（流产、死胎、出生缺陷）等，以上人群感染风险较普通孕妇升高2-4倍。二、常见妊娠期感染类型及核心防控要点（一）病毒性感染1.TORCH相关病毒感染TORCH是一组可导致宫内感染的病原体缩写，包括弓形虫（TO）、风疹病毒(RV)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)，是我国孕期必查的感染性项目：弓形虫感染：传染源主要为猫科动物粪便中的虫卵，以及未煮熟的猪、牛、羊肉中的包囊，我国育龄女性弓形虫IgG阳性率为5%-10%，即90%以上的育龄女性为易感人群。孕妇原发性弓形虫感染后，病原体可经胎盘传播给胎儿，传播概率随孕周增加升高：早孕期约10%-15%，中孕期25%-30%，晚孕期可达60%以上，但早孕期感染的致畸风险最高，可导致胎儿脑积水、小头畸形、视网膜脉络膜炎，远期可出现智力发育障碍、癫痫，围生儿死亡率超过10%。防控要点：备孕期建议常规筛查弓形虫IgG、IgM，IgG阴性者为易感人群；备孕及孕期避免接触猫粪，不要清理猫砂，家中养猫者需定期给宠物做弓形虫检疫，避免接触流浪动物；饮食上禁止食用生肉、半生肉、生鱼片，处理生肉的案板、刀具需与处理熟食、水果的分开，接触生肉后彻底洗手，水果、蔬菜需彻底清洗后食用；孕期发现原发性急性感染，可于孕18周后行羊水穿刺检测弓形虫DNA，评估胎儿感染情况，及时给予乙酰螺旋霉素治疗，明确胎儿严重畸形者需及时终止妊娠。风疹病毒感染：风疹病毒主要通过呼吸道飞沫传播，早孕期原发性风疹感染是导致胎儿严重出生缺陷的最常见感染性病因之一，我国育龄女性风疹病毒IgG阴性率为15%-20%，即每5名育龄女性中就有1名易感。早孕期（12周前）感染风疹病毒，胎儿发生先天性风疹综合征的概率超过80%，典型表现为先天性心脏病、白内障、神经性耳聋、智力低下，多数预后极差。防控要点：备孕期常规筛查风疹病毒IgG，IgG阴性者需提前接种麻风腮减毒活疫苗，接种后严格避孕3个月再备孕，疫苗接种后保护率可达98%以上，是最有效的预防手段；已经妊娠且IgG阴性的孕妇，流行季节避免前往密闭人群聚集场所，避免接触出疹患者，若暴露后需及时检测病毒核酸，明确急性感染需由产前诊断医生评估胎儿风险，早孕期严重感染建议终止妊娠。巨细胞病毒感染：巨细胞病毒是我国最常见的宫内感染病原体，育龄女性IgG阳性率高达90%以上，多数为既往隐性感染，可复发激活感染，仅10%左右为易感人群。孕妇原发性巨细胞病毒感染后，胎儿感染率为30%-40%，复发感染胎儿感染率约为0.5%-2%，但原发性感染胎儿发生严重后遗症的概率超过30%，可导致小头畸形、胎儿生长受限、肝脾肿大、新生儿黄疸，远期可出现神经性耳聋、智力发育障碍，约10%的感染新生儿出生后死亡。防控要点：备孕期筛查IgG，IgG阴性的孕妇孕期需做好防护，避免接触婴幼儿的唾液、尿液，不要亲吻儿童，不要与儿童共用餐具、水杯，更换尿布后彻底洗手；孕期筛查发现IgM阳性需进一步做IgG亲和试验区分原发感染与复发感染，高风险人群可行羊水穿刺检测CMV-DNA，孕期定期超声监测胎儿结构发育，出生后需定期随访新生儿听力发育；目前尚无有效疫苗，以防护为主，不推荐常规孕期抗病毒治疗，仅严重感染病例遵医嘱用药。单纯疱疹病毒感染：分为HSV-1型和HSV-2型，HSV-1型多引起口唇疱疹，HSV-2型多引起生殖道疱疹，90%以上的生殖道感染为HSV-2型。早孕期原发性生殖道疱疹可增加流产、胎儿畸形风险，分娩期生殖道活动性疱疹感染，经阴道分娩时新生儿感染率可达30%-50%，新生儿疱疹感染死亡率超过60%，存活患儿中约50%遗留神经系统、眼部后遗症。防控要点：孕晚期常规筛查生殖道HSV，有反复生殖器溃疡病史的孕妇需增加筛查频率；妊娠足月后生殖道存在活动性疱疹病灶者，临产后建议剖宫产终止妊娠，避免经阴道分娩，降低新生儿感染风险。2.其他常见病毒性感染流感病毒/新型冠状病毒：妊娠期患流感发展为重症肺炎的风险是非妊娠女性的3-4倍，妊娠期新型冠状病毒感染发生重症、早产、胎膜早破的风险也较非妊娠女性升高，可增加不良妊娠结局风险。防控要点为备孕期或孕中晚期可接种灭活流感疫苗、新冠疫苗，WHO推荐孕期接种流感疫苗，不仅保护孕妇，也可为新生儿提供被动抗体；流行季节做好呼吸道防护，出现发热、咳嗽症状尽早就诊，发病48小时内服用奥司他韦等抗病毒药物，奥司他韦属于妊娠安全药物，不需要推迟用药。乙型病毒性肝炎：乙肝母婴传播是我国慢性乙肝感染的主要原因，我国育龄女性乙肝表面抗原阳性率约为7%，HBeAg阳性的高病毒载量孕妇，未干预情况下母婴传播率可达70%-90%，规范干预后母婴传播率可降至1%以下。防控要点：早孕期建卡常规筛查，高病毒载量（HBV-DNA>2×10^6IU/ml）孕妇于孕24-28周开始口服替诺福韦抗病毒治疗，新生儿出生后12小时内注射乙肝免疫球蛋白和全程乙肝疫苗，干预后可正常母乳喂养。梅毒/人类免疫缺陷病毒（HIV）：梅毒螺旋体可经胎盘传播给胎儿，未治疗的早期梅毒孕妇，50%会发生流产、死胎、新生儿先天梅毒，规范青霉素治疗可使预防成功率达到98%以上；未干预情况下HIV母婴传播率约为30%-40%，规范抗病毒治疗、剖宫产终止妊娠、人工喂养可将传播率降至1%以下。防控要点：早孕期和晚孕期各筛查一次，发现感染后尽早启动规范治疗，性伴侣同时筛查治疗，定期评估母儿情况。（二）细菌与原虫感染B族链球菌（GBS）感染：GBS是正常寄居在女性阴道直肠的条件致病菌，育龄女性带菌率为10%-30%，带菌孕妇分娩过程中可将GBS传播给新生儿，是导致新生儿早发型败血症、脑膜炎的首要病原菌，新生儿GBS感染死亡率为10%-20%。我国指南推荐孕35-37周常规行阴道直肠拭子筛查GBS，筛查阳性的孕妇，临产后或胎膜早破后预防性静脉滴注青霉素，可降低80%以上的新生儿GBS感染风险。泌尿系统感染：妊娠期无症状菌尿发生率为2%-10%，其中20%-40%的无症状菌尿会进展为急性肾盂肾炎，可诱发宫缩导致早产、胎膜早破。防控要点：早孕期常规筛查尿常规，发现无症状菌尿也需要给予足量青霉素或头孢类抗生素治疗，日常多喝水、不要憋尿，注意外阴清洁。生殖道感染：外阴阴道假丝酵母菌病（霉菌性阴道炎）妊娠期发生率为10%-30%，细菌性阴道病发生率为10%-15%，细菌性阴道病可使早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎风险升高2-3倍。防控要点：出现白带增多、外阴瘙痒、异味等症状及时行白带常规检查，规范使用克霉唑、甲硝唑等妊娠安全药物治疗，不要因怀孕拒绝用药，炎症控制后可降低不良妊娠结局风险。李斯特菌感染：李斯特菌可在冰箱冷藏环境中繁殖，主要通过污染的冷藏即食食品、软奶酪、冷切肉、未清洗的瓜果传播，妊娠期李斯特菌感染后可经胎盘传播导致流产、死胎、新生儿败血症，死亡率超过20%。防控要点：冰箱储存的熟食、剩菜取出后需彻底加热再食用，避免食用未经加热的冷藏即食食品，不要吃来源不明的生奶制品。三、分阶段分级防控要点（一）备孕期一级预防（病因预防）一级预防是降低妊娠期感染风险最经济有效的手段，核心措施包括：1.完善孕前检查：必查项目包括TORCH筛查、乙肝、梅毒、艾滋筛查、血常规、尿常规、生殖道分泌物检查、口腔检查，慢性牙周炎会使早产风险升高2倍，孕前需提前治疗，治愈后再备孕；2.提前免疫预防：风疹、水痘IgG阴性者提前接种相应疫苗，接种后避孕3个月，乙肝表面抗体阴性者接种乙肝疫苗；3.生活方式调整：治愈慢性基础病，未控制的糖尿病患者需将血糖控制达标后再备孕，戒烟戒酒，避免熬夜，均衡营养，规律运动，提高自身免疫力，家中饲养宠物的，提前给宠物做弓形虫等病原体检疫，避免接触流浪动物；4.高危人群评估：既往有感染相关不良妊娠史的人群，提前由产科和感染科医生评估感染风险，做好备孕指导。（二）孕期二级预防（早筛早诊早治）1.规范完成产检筛查：妊娠13周前建卡时完成第一次传染病、感染相关筛查，妊娠24-28周完成血糖、尿常规复查，妊娠35-37周完成GBS筛查，乙肝、梅毒、艾滋高危人群孕晚期重复筛查；2.日常规范防护：①饮食卫生：严格遵循生熟分开原则，不吃生肉、生蛋、生鱼片，不吃变质、隔夜未加热的食物，冰箱冷藏食物必须彻底加热后食用，避免李斯特菌、弓形虫感染；②接触防护：室内每日通风2-3次，每次不少于30分钟，呼吸道传染病流行季节避免前往密闭人群聚集场所，外出佩戴医用外科口罩，饭前便后、接触宠物、外出回家后按照七步洗手法彻底洗手，不要接触发热出疹患者，不要触摸流浪动物，避免不洁性行为；③个人卫生：每日用清水清洗外阴，勤换棉质透气内裤，内裤充分暴晒，不要冲洗阴道，避免破坏阴道微生态平衡，每日多饮水，每2-3小时排尿一次，不要憋尿，坚持每日刷牙、餐后漱口，维护口腔健康；④免疫调节：孕期根据身体情况坚持每日30分钟左右的温和运动，如散步、孕妇瑜伽，避免长期久坐卧床，均衡摄入蛋白质、维生素，控制体重增长，糖尿病孕妇严格控糖，高糖环境会显著升高感染风险；3.异常症状及时就诊：出现体温超过37.5℃、咳嗽咽痛、白带异常、外阴瘙痒、尿频尿急尿痛、下腹坠胀、阴道异常流液流血、胎动异常等症状，及时就诊，不要讳疾忌医，遵医嘱使用妊娠安全药物，感染本身对母儿的危害远大于规范用药的风险。（三）分娩期三级防控1.对GBS阳性、胎膜早破超过18小时、产程延长、羊水粪染的孕妇，临产后预防性使用抗生素，降低新生儿感染风险；2.生殖道存在活动性疱疹、大病灶尖锐湿疣等感染性病灶的孕妇，建议剖宫产终止妊娠，避免新生儿经产道感染；3.确诊绒毛膜羊膜炎的孕妇，尽早给予广谱抗生素治疗，同时适时终止妊娠，避免感染进一步加重；4.感染高危孕妇的新生儿出生后，及时完成相应的感染筛查和预防性处理，如乙肝孕妇新生儿注射乙肝免疫球蛋白，梅毒感染孕妇新生儿行血清学筛查。（四）产褥期感染防控产褥感染是孕产妇死亡的四大原因之一，发生率为1%-7.2%，核心防控要点：①产后每日用清水清洁外阴，勤换卫生巾和内裤，产后42天内禁止盆浴和性生活，避免上行感染；②合理补充营养，促进身体恢复，提高自身抵抗力；③产后出现发热、腹痛、恶露异味等症状，及时就诊，规范使用抗生素治疗；④母乳喂养的感染产妇，遵医嘱选择对母乳安全的药物，多数情况下不需要停止母乳喂养。四、常见防控误区纠正1.误区：怀孕了养宠物必须送走。纠正：只要孕前给宠物做好检疫，孕期不接触宠物粪便，做好手卫生，不吃被污染的食物，完全可以继续饲养宠物，不需要将宠物送走。2.误区：TORCHIgM阳性必须流产。纠正：IgM阳性存在10%-30%的假阳性率，也可能是既往感染导致的持续阳性，需要进一步做IgG亲和试验、产前诊断评估胎儿情况，多数不需要终止妊娠。3.误区：怀孕了不能打任何疫苗，疫苗会影响胎儿。纠正：灭活疫苗如流感疫苗、新冠疫苗、乙肝疫苗，孕期接