2026中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南

2026中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南1诊断与临床评估1.1流行病学特征我国格雷夫斯病（Gravesdisease,GD）患病率约0.52%，其中40%~60%GD患者合并甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy,TAO），10%~15%为甲状腺功能正常性TAO，3%~8%进展为威胁视力的TAO；吸烟患者TAO发病风险是不吸烟者的2~3倍，吸烟也是TAO进展、治疗应答差的独立危险因素。1.2临床表现按受累部位分类：（1）眼睑病变：最常见，上睑退缩发生率约90%，可伴眼睑肿胀、上睑迟落，是TAO最早出现的体征；（2）眼球突出：我国人群正常眼球突出度为女性12~14mm，男性13~15mm，较同性别正常值升高≥2mm可诊断病理性突出，中重度TAO突眼度多在18~25mm；（3）眼外肌病变：30%~50%患者出现复视，严重者出现持续性复视，影像学可见眼外肌肌腹增粗，肌腱不受累为特征性表现；（4）视神经受累：压迫性视神经病变（compressiveopticneuropathy,CON）为TAO最严重并发症，发生率3%~8%，表现为视力下降、色觉异常、视野缺损，严重者可致盲；（5）角膜病变：眼睑闭合不全导致暴露性角膜炎，严重者可出现角膜溃疡、穿孔。1.3辅助检查（1）甲状腺功能与自身抗体：80%TAO患者伴GD甲亢，约5%伴桥本甲减，10%~15%为甲状腺功能正常TAO；促甲状腺激素受体抗体（TRAb）对TAO诊断的灵敏度约85%~90%，活动性TAO阳性率超过90%，TRAb滴度与TAO活动度、严重度呈正相关，可用于诊断、疗效预测和随访。（2）眼部评估：临床活动度评分（CAS）共7项指标，每项1分：①自发性眼球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥泪阜水肿；⑦眼睑肿胀。CAS≥3分定义为活动性TAO，<3分定义为非活动性TAO；突眼度测量采用Hertel突眼计或眼眶CT三维重建，复视评估采用复视像检查。（3）影像学检查：眼眶CT或MRI为常规检查，特征表现为双侧眼外肌肌腹增粗、眶内脂肪容积增加，肌腱无增粗，可排除眶内肿瘤、炎性假瘤等其他眶内疾病。1.4诊断与鉴别诊断诊断标准：①存在甲状腺功能异常（甲亢、甲减或甲功正常），多数TRAb阳性；②存在TAO相关眼部症状与体征；③影像学提示符合TAO特征性改变；排除其他疾病即可诊断。鉴别诊断：需排除眼眶炎性假瘤（多单侧受累，累及肌腱，TRAb阴性）、眶内淋巴瘤/脑膜瘤（占位性病变，TRAb阴性）、颈动脉海绵窦瘘（搏动性突眼、颅内杂音，血管造影可鉴别）。2危险分层根据疾病严重度对治疗方案选择分层指导，共分为3层：（1）轻度TAO：轻度眼睑退缩（<2mm）、轻度眶周软组织炎症，突眼度<18mm，无或仅一过性复视，无角膜受累，视力损害<1行，对日常生活影响轻微；（2）中重度TAO：CAS≥3分，符合以下任意一项：眼睑退缩≥2mm，突眼度18~25mm，持续性复视，轻度角膜暴露，视力下降1~3行，无威胁视力的并发症，已经影响日常生活；（3）威胁视力TAO（极重度）：合并压迫性视神经病变、严重暴露性角膜炎/角膜溃疡，可致永久性视力丧失，属于急症范畴。3治疗3.1一般治疗所有TAO患者均需执行基础干预：①严格戒烟，完全避免二手烟暴露；②维持甲状腺功能稳定，将TSH控制在参考范围下限至正常中段，避免甲功大幅波动，避免过量使用含碘药物；③眼部护理：人工泪液日间点眼缓解干涩，睡前涂眼膏保护角膜，眼睑闭合不全者夜间佩戴眼罩，外出戴墨镜减少强光、风沙刺激。3.2轻度TAO治疗多数轻度TAO呈自限性，进展为中重度的比例不足10%，以局部护理和动态观察为主；若症状明显或CAS持续升高，可给予短期小剂量口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，疗程2~4周），每1~3个月随访评估疾病变化。3.3中重度活动性TAO治疗（1）一线治疗：静脉糖皮质激素（IVGC）冲击治疗。标准方案：甲泼尼龙每周1次静脉滴注，第1次500mg，后续每次750mg，共12次，总累积剂量4.5~5.0g，最大累积剂量不超过8g，以降低严重不良反应风险。适应症：无激素禁忌症的所有中重度活动性TAO。禁忌症：严重肝功能损伤（转氨酶超过3倍正常上限）、活动性病毒性肝炎、未控制的高血压/糖尿病、活动性消化道溃疡、严重精神疾病、近6个月内急性心脑血管事件。治疗期间需每周监测肝功能、血糖、血压，不良反应发生率约10%~15%，多为轻度可逆。疗效数据：治疗后总应答率约60%~70%，突眼回退≥2mm比例约50%，CAS下降≥2分比例约65%。（2）二线治疗：适用于IVGC治疗无应答、不耐受IVGC或治疗后复发的患者。①抗IGF-1R单抗（替妥木单抗）：推荐剂量为每3周静脉给药1次，每次10mg/kg，共4次；中国人群Ⅲ期临床研究显示，治疗12周后突眼回退≥2mm比例达76%，CAS下降≥2分比例达83%，对复视、眶周水肿的改善率显著优于传统激素，不良反应多为轻度，包括头痛、恶心、一过性血糖升高，无需特殊处理。本指南推荐替妥木单抗作为IVGC抵抗/不耐受患者的首选二线治疗，对于高基线TRAb、高突眼度的中高危患者，也可考虑一线联合用药。②IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）：剂量为8mg/kg每4周1次，疗程3~6次，对激素抵抗TAO的应答率约55%~65%，适合合并其他自身免疫病的TAO患者。③眼眶放射治疗：总剂量20Gy，分10次照射，疗程2周，对以眼外肌受累为主的复视患者有效率约60%~70%；禁忌症为年龄<35岁、妊娠、糖尿病视网膜病变，不推荐单独使用，可联合激素提高疗效。3.4中重度非活动性TAO治疗TAO稳定至少6个月，CAS持续<3分，存在明显外观畸形、持续性复视或角膜暴露者，给予手术治疗，手术需遵循固定顺序避免二次调整：①第一步：眼眶减压术：适用于明显眼球突出（突眼度>20mm）、影响外观或残留视神经压迫者，优先选择内镜下经鼻眶减压术，创伤小，美容效果好，平均每侧突眼回退2~5mm；②第二步：眼肌手术：减压术后3~6个月，眼肌位置稳定后行眼肌后徙或缩短术矫正复视，有效率约80%~85%；③第三步：眼睑手术：矫正上睑退缩、眼睑位置异常，改善外观和角膜暴露，美容效果确切。3.5威胁视力TAO治疗压迫性视神经病变是最常见的威胁视力类型，治疗原则：①首选急诊IVGC冲击：甲泼尼龙1g/d静脉滴注，连用3天，若治疗3天后视力无改善，尽快行眼眶减压手术，避免不可逆视力损伤；②激素治疗有效者，后续按中重度TAO完成规范疗程，若激素抵抗或症状反复，及时手术干预。严重暴露性角膜炎/角膜溃疡患者，在抗感染治疗同时，若药物干预无好转，立即行临时眼睑缝合术联合眼眶减压术。3.6特殊类型TAO处理（1）甲状腺功能正常TAO：诊断需严格排除其他眶内疾病，TRAb持续阳性可支持诊断，治疗原则同甲状腺功能异常TAO，按危险分层和活动度选择方案；（2）妊娠期TAO：禁用放射治疗、免疫抑制剂和新型生物制剂，轻度患者仅需局部护理，中重度威胁视力患者可在妊娠中期给予口服泼尼松（10~30mg/d），控制症状后尽快减量至最低维持量，必须手术者选择妊娠中期操作；（3）儿童青少年TAO：多数为轻度，以局部护理和观察为主，中重度者优先选用小剂量口服激素，尽量避免放射治疗，待疾病稳定、成年后再行美容矫正手术。