医疗机构医疗服务价格动态调整机制实施指南(试行)

医疗机构医疗服务价格动态调整机制实施指南(试行)一、总体要求以理顺医疗服务比价关系、体现医务人员技术劳务价值、推动公立医疗机构高质量发展为核心，建立科学规范、可持续的医疗服务价格动态调整机制，统筹兼顾医保基金承受能力、患者个人负担、医疗机构运行成本三方利益，构建“定期评估、有升有降、动态调整、公开透明”的管理体系。实施遵循以下基本原则：1.公益导向，民生为本。坚持公立医疗机构公益性，以人民健康为中心，通过结构性调整优化价格关系，稳步降低大型设备检查检验价格，合理提升技术劳务价格，总体保持患者负担稳定。2.定期触发，有升有降。建立每2-3年一次的常规评估机制，满足启动条件即启动调价程序，不搞普遍涨价，聚焦解决比价关系不合理问题，该升则升、该降则降。3.量入为出，稳健推进。以统筹地区医保基金承受能力为刚性底线，科学确定调价规模和节奏，分批分步实施，避免价格大幅波动影响医疗服务秩序。4.公开透明，社会监督。全流程公开调价依据、成本数据、测算结果、征求意见情况，主动接受社会监督，确保调整过程规范透明。到2025年，基本完成理顺新增医疗服务价格、理顺技术劳务与耗材检查比价关系的阶段性目标，公立医疗机构技术劳务收入占比达到国家要求，医疗机构运行可持续性显著增强。二、动态调整触发与启动条件建立“定期评估触发+不定期专项触发”的启动机制，明确启动和不予启动的标准：（一）定期触发规则统筹地区医保部门每满2个完整会计年度启动一次调价窗口期评估，最长评估间隔不超过3年。评估满足以下触发指标中任意2项及以上的，即可启动正式调价程序：1.成本变化指标：评估前两个完整会计年度，辖区公立医疗机构医疗服务项目社会平均人力成本累计涨幅超过5%，或者全成本累计涨幅超过4%，成本与现有价格偏差超过15%。2.医保基金承受能力指标：截至评估上一年度末，统筹地区职工、居民医保统筹基金累计结余扣除15%预留风险调剂金后，可支付月数大于6个月，且评估年度预计可用于调价的医保新增支出空间，不低于上年度辖区公立医疗机构医疗服务总收入的0.5%。3.比价结构指标：评估上一年度，辖区公立医疗机构技术劳务性医疗服务收入（扣除药品、耗材、检查检验收入）占医疗总收入比重，低于全国同级统筹地区平均水平3个百分点以上，或检查检验收入占比高于全国平均水平2个百分点以上，比价关系明显不合理。4.社会发展指标：评估前两个完整会计年度，辖区城镇非私营单位卫生行业就业人员年平均工资累计涨幅超过8%，人力成本涨幅超出价格调整周期预期。（二）不定期触发规则出现以下情形之一的，可随时启动专项评估和调整：国家部署重大医疗改革任务，如药品耗材零加成改革、大型设备检查降价等；重大公共卫生事件后医疗机构运行成本发生重大结构性变化；符合条件的创新医疗技术大规模临床应用，现有价格无法覆盖合理成本；收到大量患者投诉反映某类项目价格明显不合理，经初步核实比价偏差超过30%。（三）不予启动情形有以下情形之一的，不得启动本轮调价：统筹地区医保统筹基金累计结余可支付月数小于3个月；上年度辖区公立医疗机构医疗服务总收入增速超过10%，且高于当地GDP增速2个百分点以上；上年度发生重大价格违法案件，价格投诉量占医疗机构总投诉量比重超过15%；上一轮调价后跟踪评估发现问题未整改到位。三、成本与价格监测体系建设建立全覆盖、动态更新的医疗服务成本价格监测网络，为动态调整提供数据支撑：（一）监测样本管理统筹地区按分层分类原则确定监测样本，所有三级公立医疗机构全部纳入监测范围，二级公立医疗机构样本覆盖率不低于60%，一级及基层公立医疗机构按区域、服务量分层随机抽样，样本覆盖率不低于10%，样本机构每年轮换比例不低于20%，避免样本固化导致数据失真。（二）监测内容与要求监测内容包括：各医疗机构不同级别医疗服务项目的工作量、单位成本、成本结构（人力成本占比、耗材占比、设备折旧占比），医疗总收入结构，次均门诊费用、次均住院费用，医保基金支出情况，患者费用负担变化等。监测样本机构每季度向医保部门报送监测数据，每年报送完整年度成本报表，医保部门每3年组织一次全覆盖的医疗机构成本专项调查，委托具备资质的第三方机构开展成本审计，第三方机构不得与被监测医疗机构存在股权、隶属等利益关联，审计费用由同级财政安排，不得向医疗机构收取。（三）成本核算规则严格执行国家医保局《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》，将医疗机构成本划分为直接成本和间接成本，直接成本直接计入对应医疗服务项目，间接成本按科室工作量、门急诊人次、住院床日逐级分摊到具体项目。核算过程中必须剔除以下不合理成本：超标准购置办公设备、基建工程的超标支出，违规发放的津贴补贴、福利支出，非医疗业务活动产生的成本，医疗机构承担公共卫生服务已获得财政补助对应的成本，已经通过药品耗材集中带量采购降价腾出空间覆盖的成本，上述成本不得重复计入调价测算。（四）社会平均成本测算同一级别医疗机构同一医疗服务项目，按年度服务量加权计算平均成本，剔除排序后首尾各10%的极值数据，最终得到该项目的社会平均成本，作为调价的核心依据。四、调价项目遴选与评估论证（一）项目遴选规则建立优先调整、限制调整分类管理制度，明确遴选标准：优先纳入调整范围的项目：1.覆盖人群广、技术劳务占比高、价格10年以上未调整的常见病多发病治疗、手术项目；2.护理类项目，尤其是特级、一级护理，以及老年护理、安宁疗护、长期护理等需求增长较快的项目；3.中医特色医疗服务项目，包括针灸、推拿、正骨、中药饮片加工炮制等；4.康复、精神卫生、院前急救、病理诊断等短缺专科领域的服务项目；5.经批准纳入临床应用满3年，技术成熟、疗效明确、群众需求较大的新增医疗服务项目。限制调整或不纳入调整的项目：1.甲类大型医用设备检查治疗项目，价格已经高于社会平均成本的，只降不升；2.特需医疗、辅助生殖、医疗美容等非基本医疗服务，已经放开实行市场调节价的，不纳入政府动态调整范围；3.临床年使用量不足100例次、已经被临床淘汰的项目，直接取消定价，不纳入调整；4.依托一次性医用耗材的服务项目，耗材已经通过集中带量采购降价的，不得提高服务价格，确需调整的涨幅不得超过5%。（二）多维度评估论证1.成本效果评估：开展调价对医保基金、患者负担、医疗机构收入结构的定量测算，严格落实“三个算清”要求：一是算清医保基金账，年度所有调价项目新增医保支出不得超过预留的调价空间，单个调价项目年度新增支出不得超过该项目年度医保总支出的20%；二是算清患者负担账，分职工医保、居民医保、自费患者三类测算调价后次均个人负担变化，门诊项目个人负担涨幅超过3%、住院项目个人负担涨幅超过2%的，必须下调调价幅度；对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等低收入群体，因调价增加的个人负担，通过医疗救助全额减免，确保不增加困难群众额外负担；三是算清结构调整账，明确调价后预期辖区公立医疗机构技术劳务收入占比提高不少于1个百分点，耗材占比下降不少于0.5个百分点，达不到预期目标的重新调整方案。2.专家论证：统筹地区建立医疗服务价格调整专家库，涵盖临床医学、护理、中医药、医保管理、卫生经济、价格、药学、法学、群众代表等类别，每次论证随机抽取专家，总人数不低于11人，其中一线临床专家占比不低于50%，群众代表不少于2人，与调价项目存在利益关联的专家必须回避，论证采取记名投票，获得三分之二及以上赞成票方可通过，论证意见全程存档并向社会公开。3.风险评估：重点评估调价对医保基金运行安全、患者负担、社会舆情的影响，对医保基金新增支出超过预留空间10%的，或可能引发大规模舆情的，暂缓启动调价，调整方案后再评估。五、调价方案制定与公示审批（一）方案制定调价方案应当包含以下内容：调价背景与依据、调价项目清单（含国家统一项目编码、项目名称、原价格、新价格、调价幅度）、成本测算说明、影响评估结果、衔接保障措施、舆情应对预案。定价遵循以下规则：技术难度越高的项目定价涨幅越高，四级手术涨幅不低于三级手术，一级护理涨幅不低于三级护理，同难度中医与西医项目同价，大型设备检查项目成本下降的及时降价。（二）公开征求意见调价方案初稿形成后，在统筹地区医保部门官方网站、定点医疗机构门户网站、官方公众号公示，同时印发辖区所有二级以上医疗机构、医保经办机构、行业协会征求意见，公示期不少于30日。对收到的意见，医保部门要逐一研究，意见采纳情况要在公示期结束后15日内公开回应。（三）审批备案公示修改后的调价方案，经统筹地区医疗服务价格调整联席会议审议通过后，报同级人民政府批准，调价总规模超过5000万元的，报省级医保部门审核同意后实施，调价方案实施后10日内报上级医保部门备案。六、落地执行与跟踪监测（一）执行要求调价方案公布后，所有公立医疗机构必须在30日内完成信息系统调整，正式执行新价格。医疗机构必须严格执行明码标价规定，所有调价项目要在门诊大厅、住院部收费处、医院官网、公众号显著位置公示，患者结算时要逐项清晰列示收费项目和价格，提供多渠道费用查询服务，不得擅自提高价格、分解收费、重复收费、自立项目收费。（二）医保政策衔接符合基本医疗保险支付范围的调价项目，同步调整医保支付标准，原已纳入报销范围的项目不得因调价调整为自费，不得增加患者不合理报销负担，调价产生的医保新增支出从预留的调价空间中列支，不占用年度医保常规报销额度。（三）执行跟踪监测调价执行后前6个月，医保部门每月开展一次监测，6个月后每季度开展一次监测，监测内容包括：调价项目执行情况、医疗机构次均费用变化、医保基金支出变化、患者投诉情况、医疗机构收入结构变化。出现以下情形之一的，启动临时评估：医保基金新增支出超过预留空间10%以上；辖区患者次均个人负担涨幅超过5%；价格投诉量较调价前增长超过30%；医疗机构收入结构优化未达到预期目标。临时评估确认存在问题的，及时调整调价幅度，暂停问题项目执行，整改到位后再恢复。七、考核校准与监督管理（一）年度考核与动态校准建立年度考核机制，对辖区医疗机构价格执行情况、成本控制情况、收入结构变化、患者满意度进行考核，考核结果与下一轮调价额度挂钩：考核优秀的地区，下一轮调价可适当提高额度，优先安排新增项目；考核不合格、存在乱收费问题、收入结构未达标的，扣减下一轮调价额度，暂停新增项目调价。每轮调价周期结束后，对上一轮调价效果进行全面评估，校准下一轮触发指标、测算方法、调价规模，对已调价项目实际成本与价格偏差超过20%的，及时调整价格。（二）部门监管分工医保部门负责医疗服务价格动态调整的组织实施、日常监测和监督检查；卫生健康部门负责规范医疗机构医疗服务行为，引导医疗机构合理诊疗，防止过度诊疗转嫁调价影响；市场监管部门负责依法查处价格违法行为；财政部门负责保障监测、审计、评估等工作经费。（三）违规处理医疗机构有以下违规行为的，依法依规处理：1.不执行政府定价、擅自提高价格、分解收费、重复收费的，责令改正，退还违法所得，处违法所得5倍以下罚款，骗取医保基金的，追回医保基金，暂停医保定点资格，情节严重的取消定点资格；2.瞒报成本数据、提供虚假监测信息的，取消本轮调价资格，3年内不得申请新项目调价；3.通过过度检查、过度诊疗转嫁调价影响的，由卫生健康部门约谈医疗机构负责人，纳入医疗机构绩效考核，扣减财政补助。（四）社会监督统筹地区公布价格投诉举报电话、邮箱，畅通社会监督渠道，对举报价格违法行为属实的，按照《价格违法行为举报奖励办法》给予奖励，最高奖励不超过50万