医疗机构重症医学科医院感染防控指南(试行)

医疗机构重症医学科医院感染防控指南(试行)1组织管理与职责1.1适用范围：本指南适用于各级各类医疗机构综合重症医学科（ICU）、专科ICU（含急诊ICU、心脏ICU、神经ICU、新生儿ICU等）的医院感染防控工作，各级医疗机构可结合实际参照执行。1.2组织架构：ICU应当成立医院感染防控工作小组，由科主任担任组长，护士长任副组长，配备至少1名兼职感控医师、1名专职或兼职感控护士；按照感控要求，每10~20张开放床位至少配备1名专职医院感染防控护士，满足日常感控工作需求。科主任是科室院感防控第一责任人，全面负责科室感控制度制定、落实与监督考核；护士长负责落实病区环境、器械、人员的日常感控管理；兼职感控医师每周至少开展1次院感风险排查，每月组织科室感控知识培训，每季度汇总分析院感监测数据。1.3制度建设：ICU应当建立健全核心感控制度，包括手卫生管理制度、消毒隔离制度、医疗器械清洗消毒灭菌制度、多重耐药菌医院感染管理制度、环境物表清洁消毒制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护与上报制度、侵入性操作感控管理制度、医院感染暴发应急预案、新发突发呼吸道传染病感控处置预案等，保障感控工作有章可循。2布局流程与环境管理2.1布局要求：ICU应当严格区分清洁区（医务人员值班室、更衣室、配液室、库房等）、半污染区（治疗室、护士站、医生办公室等）、污染区（病房、污物处理间、污染物暂存间等），三区物理分隔，无交叉重叠，气流方向保持从清洁区流向半污染区再流向污染区，清洁区相对半污染区正压差≥10Pa，半污染区相对污染区正压差≥10Pa；设置明显的区域标识，不同区域工作人员工作服、用品分区放置，不得跨区混用。2.2床位配置：ICU普通床单元占地面积不小于15㎡/床，单间隔离病房占地面积不小于18㎡/床，有条件的医疗机构可配置至20㎡/床以上；床间距不小于1.1m，接受隔离患者时床间距调整至不小于1.5m；每10张开放床位至少配置1间单间隔离病房，用于隔离感染性疾病患者、多重耐药菌感染/定植患者；接收经空气传播疾病患者的ICU应当配置至少1间负压隔离病房，负压值保持在-15Pa~-30Pa，满足防控要求。2.3日常清洁消毒：遵循“先清洁、后消毒，从清洁区域到污染区域”的原则开展日常清洁工作：①高频接触物表：包括床栏、床头呼叫器、输液泵、监护仪操作面板、呼吸机面板、微量泵按键、门把手、病历夹、听诊器、医务人员手消瓶按压头、隔帘拉手等，这类物表是环境病原菌定植的主要位点，常规清洁消毒每日至少2次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭；多重耐药菌感染/定植患者周围高频接触物表采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每日至少3次，遇污染随时消毒。②地面：常规清洁每日至少2次，采用500mg/L含氯消毒剂拖拭，被血液、体液、分泌物污染时立即采用1000mg/L含氯消毒剂消毒；拖把按清洁区、半污染区、污染区分区使用，分别标记，用后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，悬挂晾干，有条件的医疗机构推荐使用一次性无纺布拖布。③空气消毒：优先采用自然通风，每日通风至少2次，每次不少于30分钟；采用机械通风的ICU应当保证新风量不低于60m³/(人·h)，定期清洗更换通风过滤网；有人环境可采用循环风紫外线空气消毒器、静电吸附式空气消毒器持续消毒，无人环境可采用紫外线灯照射消毒，每次消毒时间不少于30分钟；紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭清洁，累计使用时间不超过1000小时，每半年监测紫外线辐照强度，要求强度不低于70μW/cm²，不合格及时更换。2.4终末消毒：患者出院、转科、死亡后，必须对床单元及周边环境开展终末消毒：可拆卸的织物全部更换，密封转运至洗衣房规范消毒；可复用器械全部取出送消毒供应中心处理；床单元、物表、地面采用1000mg/L含氯消毒剂彻底擦拭，有条件的可采用过氧化氢熏蒸、紫外线辐照等方式进行终末消毒；床旁隔帘每周更换清洗消毒，终末消毒时全部更换消毒。3器械用品与侵入性操作相关感染防控3.1医疗器械消毒灭菌管理：所有可复用医疗器械必须遵循“先清洗、后消毒/灭菌”的原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙的医疗器械必须达到灭菌水平，接触完整黏膜的医疗器械必须达到高水平消毒，接触完整皮肤的医疗器械达到中水平消毒；纤支镜、喉镜等软式内镜每次使用后按规范流程清洗、消毒，每周开展生物学监测，要求菌落总数≤20CFU/件，不得检出致病菌；呼吸机螺纹管、湿化罐、流量传感器等可复用部件，每次使用后送供应室灭菌处理。3.2呼吸机相关性肺炎（VAP）防控：严格掌握机械通气指征，每日评估脱机拔管指征，尽早缩短机械通气时间，VAP防控核心措施包括：①无禁忌症的机械通气患者，床头抬高30°~45°，减少胃内容物反流误吸；②每日采用2%氯己定乙醇溶液进行口腔护理至少2次，减少口咽部病原菌定植；③呼吸机管路每周更换1次，管路破损、被分泌物污染时随时更换；湿化罐使用无菌注射用水，每日更换湿化液，一次性湿化装置每7天更换，可重复使用湿化罐每周灭菌；④推荐使用密闭式吸痰系统，吸痰严格执行无菌操作，密闭式吸痰管每周更换，污染时随时更换；⑤不推荐常规更换呼吸机管路预防VAP，不推荐全身预防性使用抗菌药物预防VAP。本指南要求ICUVAP发生率控制在≤5‰机械通气日。3.3导管相关血流感染（CRBSI）防控：核心防控措施：①严格掌握中心静脉导管置管指征，每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的中心静脉导管，不推荐常规更换导管预防CRBSI；②置管时首选超声引导下穿刺，减少穿刺次数，降低穿刺部位损伤感染风险；③置管部位首选锁骨下静脉，尽量避免选择股静脉，股静脉穿刺CRBSI发生率是锁骨下静脉的2~3倍；④穿刺部位皮肤消毒采用2%氯己定乙醇溶液，消毒范围直径不小于15cm，待干30秒后方可进行穿刺操作；⑤无菌透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每48小时更换1次，穿刺部位渗血、渗液、敷料松动污染时随时更换；⑥保持输液通路密闭，三通接头每日消毒，污染时随时更换。本指南要求ICUCRBSI发生率控制在≤1‰中心导管日。3.4导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控：核心防控措施：①严格掌握留置导尿指征，每日评估留置必要性，尽早拔除导尿管，推荐尽早使用间歇导尿替代长期留置导尿；②采用无菌密闭引流系统，保持引流管通畅，引流袋位置始终低于膀胱水平，不得接触地面；③每日采用清水清洁尿道口，大便失禁患者清洁后采用0.5%碘伏消毒尿道口，不推荐常规膀胱冲洗预防CAUTI；④引流袋每周更换1次，不得频繁开放引流袋放尿，采集尿标本时从尿管侧壁消毒后抽取，不得打开引流袋接口。本指南要求ICUCAUTI发生率控制在≤3‰留置导尿日。3.5其他操作相关感染防控：①持续肾脏替代治疗（CRRT）：血管通路导管按CRBSI要求防控，管路及滤器每24~48小时更换1次，穿刺点每日消毒更换敷料，每日评估治疗必要性，尽早拔除导管；②肠内营养支持：营养液现配现用，配置后4℃冷藏不超过24小时，常温下输注不超过12小时，输注管路每24小时更换1次，残留营养液及时丢弃；③创面处理：压疮、手术切口等创面按时换药，换药严格无菌操作，感染创面分泌物及时送检培养，根据药敏结果选择用药，感染敷料按感染性废物处理。4多重耐药菌医院感染防控4.1主动筛查：所有新转入ICU的患者入院24小时内常规开展多重耐药菌筛查，筛查靶点包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）五类重点多重耐药菌；住院时间超过7天的患者每周重复筛查1次，接触过多重耐药菌感染患者的医务人员、患者及时筛查。4.2接触隔离：检出多重耐药菌感染或定植患者后，立即落实接触隔离措施：首选单间隔离，同一病原体感染/定植患者可同室安置，无条件时可实施床边隔离，保证床间距不小于1.5m，张贴醒目的接触隔离标识；医务人员接触患者前后、接触患者周围环境后严格执行手卫生，接触患者血液、体液、分泌物、破损皮肤时必须戴手套，可能发生喷溅时加戴口罩、护目镜、穿一次性隔离衣；患者使用的听诊器、血压计、体温表等医疗器械专人专用，无法专人专用的器械每次使用后采用1000mg/L含氯消毒剂消毒后方可用于其他患者；患者转出ICU时，提前告知接收科室患者多重耐药菌感染/定植情况，做好交接。4.3抗菌药物精细化管理：ICU抗菌药物使用强度控制在≤40DDDs/每百人天，遵循“降阶梯”治疗原则，经验性治疗尽早送检病原学标本，获得药敏结果后及时缩窄抗菌药物谱，缩短用药疗程；严格限制特殊使用级抗菌药物的预防性使用，避免无指征滥用广谱抗菌药物，减少耐药菌产生压力；每季度开展ICU抗菌药物使用情况分析，对使用率过高、耐药率上升过快的抗菌药物采取临时停用或限制使用措施。5医务人员与探视人员管理5.1手卫生管理：每个床单元旁配备合格的速干手消毒剂，治疗车、医护工作站、病房入口处增设速干手消毒剂，手卫生设施配备合格率达到100%；医务人员必须严格遵循“七步洗手法”，落实手卫生指征，本指南要求ICU医务人员手卫生依从率≥95%，手卫生正确性≥90%，医务人员手卫生菌落总数≤5CFU/cm²，每季度开展手卫生依从性抽查考核。5.2职业防护：医务人员进入ICU工作区必须更换专用洗手衣、工作鞋，戴工作帽，外出时必须更换外出衣、外出鞋；操作时严格执行锐器安全操作规范，锐器使用后立即放入锐器盒，禁止双手回套针帽，必须回套时采用单手回套法；发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露后，立即按照流程进行局部处理（挤血、流动水冲洗、碘伏消毒），2小时内上报院感部门，根据暴露源情况进行预防性用药和随访检测；医务人员每年开展健康体检，免费接种流感疫苗、乙肝疫苗等预防性疫苗，医务人员出现发热、呼吸道感染、皮肤化脓性感染等传染性疾病时，暂时脱离直接接触患者岗位，治愈后返岗。5.3探视管理：严格限制ICU探视人数和时间，同一患者每次探视不超过2人，探视时间不超过30分钟；探视人员进入ICU前必须更换鞋套、戴帽子口罩，按照要求进行手卫生，有发热、呼吸道感染、腹泻等传染性疾病症状的人员禁止进入ICU探视；特殊时期（如呼吸道传染病流行期）可采用视频探视替代现场探视，减少人员流动带来的感染风险。6医院感染监测6.1常规指标监测：ICU持续开展医院感染主动监测，常规监测指标包括：医院感染发病率、三类导管相关感染发病率、多重耐药菌检出率、手卫生依从率、消毒灭菌效果合格率等，本指南要求ICU医院感染发病率控制在≤10%，消毒灭菌效果合格率达到100%；按照《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）要求，ICU属于Ⅱ类环境，环境物表菌落总数≤5CFU/cm²，空气菌落总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)，使用中消毒剂细菌菌落总数≤100CFU/mL，不得检出致病微生物。6.2监测频次要求：空气、物表、医务人员手每月开展1次生物学监测；使用中消毒剂每月监测1次微生物，消毒后医疗器械每季度监测1次，无菌物品每批次监测1次；多重耐药菌筛查对高危患者每周监测1次；每季度汇总分析监测数据，召开院感防控分析会，针对监测发现的问题及时整改。7医院感染暴发应急处置7.1预警启动：当ICU一周内出现3例及以上同种同源病原体引起的医院感染病例，或者出现2例及以上感染后导致严重不良预后的同种病原体感染病例，立即启动医院感染暴发应急预案，12小时内上报医院感染管理部门。7.2处置措施：立即对感染患者进行隔离治疗，分组护理，避免交叉感染；暂停接收新患者，对整个病区环境、器械进行彻底终末消毒；开展流行病学调查，采集环境物表、医务人员手、医疗器械等样本进行病原学检测，通过基因分型明确感染同源性，查找感染源和传播途径；对所有高危接触人员进行医学观察，必要时采取检疫措施。7.3上报与总结：符合突发公共卫生事件相关要求的聚集性感染，按照要求2小时内上报属地卫生健康行政部门；感染暴发得到控制后，及时总结分析暴发原因，梳理防控漏洞，完善感控制度，避免类似事件再次发生。8织物与医疗废物管理8.1织物管理：患者床单元织物一人一换一消毒，被血液、体液、分泌物污染时随时更换；普通织物采用高温清洗消毒，温度不低于70℃，作用时