医疗器械不良事件聚集性事件处置指南（试行）

医疗器械不良事件聚集性事件处置指南（试行）一、适用范围与定义本指南适用于各级药品监督管理部门、卫生健康行政部门、医疗器械上市许可持有人（注册人、备案人，以下简称持有人）、医疗器械经营企业、使用单位开展医疗器械不良事件聚集性事件的监测、报告、调查、控制、结案等全流程处置工作。本指南所称医疗器械不良事件聚集性事件，指同一来源医疗器械在相对集中的时间、区域内，发生不良事件的频率显著高于预期水平，或出现非预期严重伤害的聚集性事件，符合下列情形之一的，纳入本指南处置范围：（1）同一生产企业、同一注册证/备案凭证、同一型号规格、同一生产批号的医疗器械，发生3起及以上具有相同或相似临床表现、相同伤害后果的不良事件；（2）同一生产企业生产的同一品种医疗器械，3个月内累计发生5起及以上造成严重伤害或者死亡的不良事件；（3）省级以上药品监督管理部门、卫生健康行政部门认定的其他需要按聚集性事件处置的不良事件。其中，严重伤害指以下情形之一：危及生命；导致机体功能永久性损伤、器官结构永久性损害；导致死亡；需要住院治疗或者延长住院时间；导致先天性异常/出生缺陷；需要介入医疗手段去除伤害后果。二、监测预警与报告（一）日常监测责任持有人是聚集性事件监测的第一责任主体，应当建立每日主动监测制度，安排专职人员对自发报告、文献报道、临床研究数据、舆情信息、投诉举报等渠道收集的不良事件信息进行汇总，每7日开展一次聚类分析，主动识别同一产品、同一伤害类型的聚集性信号；经营企业应当建立不良事件收集登记制度，每月对本单位经营范围内的产品不良事件信息进行汇总梳理；使用单位（医疗机构）应当建立临床科室不良事件上报制度，每半月对院内上报的不良事件进行汇总分析，及时发现聚集性线索。各级医疗器械不良事件监测技术机构应当建立常态化信号筛查机制，县级监测机构每5日对辖区内上报的不良事件数据进行聚类分析，市级每7日、省级每10日、国家级每月开展一次跨区域聚集性信号筛查，对发现的异常信号及时推送同级药品监管部门和卫生健康部门。（二）事件分级与预警根据聚集性事件的影响范围、伤害程度、风险等级，将聚集性事件分为四个等级：1.一般聚集性事件（Ⅳ级）：同一涉事产品同一批号在一个县级行政区域内发生3-5起聚集性不良事件，未造成死亡或者永久性伤残；2.较大聚集性事件（Ⅲ级）：同一涉事产品同一批号在一个设区的市级行政区域内发生6-10起聚集性不良事件，或跨两个及以上县级行政区域发生，或造成1-2人永久性伤残；3.重大聚集性事件（Ⅱ级）：同一涉事产品跨两个及以上设区的市级行政区域发生，累计发生11-20起聚集性不良事件，或造成3-9人永久性伤残，或造成1-2人死亡；4.特别重大聚集性事件（Ⅰ级）：同一涉事产品跨两个及以上省级行政区域发生，累计发生21起及以上聚集性不良事件，或造成10人及以上永久性伤残，或造成3人及以上死亡。对应事件分级，发布不同层级预警：Ⅳ级预警由设区的市级药品监管部门会同同级卫生健康部门发布，Ⅲ级预警由省级药品监管部门会同同级卫生健康部门发布，Ⅱ级、Ⅰ级预警由国家药品监督管理局会同国家卫生健康委员会发布。预警信息应当明确涉事产品的注册信息、生产信息、事件概况、预警级别、警示要求、有效期等内容，同步推送至全国医疗器械不良事件监测平台，向全行业发布警示。（三）报告要求持有人、经营企业、使用单位发现或者获知聚集性事件后，应当在12小时内通过全国医疗器械不良事件监测系统上报，并向所在地县级药品监管部门、卫生健康部门提交书面报告；属于Ⅱ级及以上级别聚集性事件的，应当在2小时内完成上报，必要时可越级上报至国家药监局；任何单位和个人不得瞒报、漏报、迟报聚集性事件信息，不得篡改、销毁相关证据材料。三、处置启动接到聚集性事件报告或发布预警后，对应层级的药品监管部门会同卫生健康部门应当在2小时内启动对应级别的处置响应，成立专项处置工作组，工作组成员应当包括不良事件监测人员、监管执法人员、临床医学专家、医疗器械工程技术专家、医疗器械检验检测专家，必要时邀请公安、宣传、纪检监察等部门人员参与，明确分工、落实责任。持有人接到聚集性事件报告后，应当在2小时内启动企业内部应急响应，由法定代表人或者主要负责人牵头成立企业处置工作组，立即开展内部排查、产品追溯，配合监管部门开展调查。四、调查核实调查核实应当在响应启动后15日内完成，疑难复杂案件可延长至30日，核心调查内容包括以下方面：（一）事件流行病学调查处置工作组应当逐个核实所有不良事件病例，调阅患者完整病历、手术记录、产品使用记录，访谈经治医师、患者及家属，收集以下核心信息：患者基本情况、基础疾病、临床诊断、涉事产品使用时间、使用方法、不良事件发生时间、临床表现、救治经过、最终伤害结局；统计同期涉事产品在事发区域内的实际使用总例数，计算聚集性事件发生率，公式为：聚集性事件发生率=（确认不良事件例数÷同期实际使用例数）×100%，将计算结果与该产品既往上市后不良事件发生率、同类产品平均发生率进行比对，判断不良事件发生频率是否异常升高。同时，排查所有涉事同批次产品的库存情况、流向分布，统计尚未使用的涉事产品数量、存放地点，为后续风险控制提供依据。（二）产品全链条质量调查1.全流程追溯：持有人应当在24小时内提供涉事产品完整的生产记录、原材料检验报告、成品出厂检验报告、销售流向清单，实现从原材料采购、生产加工、出厂检验、经销流通到临床使用的全链条可追溯，明确每个环节的责任主体。2.抽样检验：处置工作组应当对持有人留样、经营单位库存、使用单位未使用的涉事产品进行抽样，必要时对已使用产品的剩余残体、包装进行抽样，送具备法定资质的医疗器械检验机构检测；检验机构应当开通聚集性事件检验绿色通道，优先安排检验，常规项目应当在15日内出具检验报告，特殊复杂项目可延长至25日，检验报告应当明确涉事产品是否符合标准要求、是否存在质量缺陷。3.生产环节核查：监管部门应当对持有人的生产现场进行核查，确认涉事批次产品生产过程是否符合质量管理规范要求，是否存在生产偏差未处理，是否存在未经备案的原材料变更、生产工艺变更，质量管理体系运行是否存在漏洞。4.使用环节核查：核查使用单位涉事产品的储存条件是否符合说明书要求，操作人员是否经过培训，是否严格按照说明书操作流程使用产品，是否存在违规重复使用、超适应症使用等问题。（三）关联性评价调查完成后，处置工作组应当对每个病例进行逐个关联性评价，再对事件整体进行关联性评价，关联性评价分为五级：肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、无关。评价规则如下：1.肯定有关：不良事件发生时间顺序合理，排除患者自身疾病、其他医疗器械/药物、临床操作等其他因素，涉事产品存在明确的质量缺陷或设计缺陷，不良事件符合产品已知风险类型，重复使用后再次发生相同不良事件；2.很可能有关：时间顺序合理，排除其他因素，符合产品已知风险，未重复使用但证据充分；3.可能有关：时间顺序合理，无法排除其他因素，符合产品已知风险；4.可能无关：时间顺序不合理，不符合产品已知风险，其他因素更可能导致不良事件；5.无关：时间顺序不合理，明确由其他因素导致，与涉事产品无关。关联性评价结论应当经工作组三分之二以上专家同意方可确认，作为后续风险控制的核心依据。五、风险控制措施根据调查结论和关联性评价结果，按照“分级管控、快速处置、风险最小化”原则，落实不同主体的风险控制责任：（一）持有人控制措施1.若关联性评价结论为肯定有关或很可能有关，且产品存在质量缺陷或设计缺陷的，持有人应当立即采取以下措施：①立即暂停涉事批次产品的生产、销售，必要时暂停同品种全型号产品的生产销售；②立即通知所有持有涉事产品的经营企业、使用单位停止使用，启动分级召回：一级召回（使用该产品可能导致严重健康伤害甚至死亡）应当在24小时内发出召回通知，30日内完成全部召回；二级召回（可能导致暂时性或可逆性健康伤害）应当在48小时内发出通知，45日内完成召回；三级召回（基本不会导致健康伤害但需要收回）应当在72小时内发出通知，60日内完成召回；③主动通过官方网站、主流媒体向社会发布风险提示，告知公众涉事产品的风险、处置方案；④若为设计缺陷导致聚集性事件，持有人应当主动申请注销涉事产品注册证书，或者启动产品设计变更，经监管部门审核合格后方可重新上市；⑤配合开展患者随访和救治，承担相应的医疗和赔偿责任。2.若关联性评价结论为可能无关或无关，事件原因明确为临床操作不规范导致的，持有人应当立即发布规范使用提示，组织对临床使用单位开展操作培训，更新产品说明书的使用注意事项，加强上市后监测，每3个月上报一次监测数据。（二）经营企业与使用单位控制措施经营企业、使用单位接到停止使用和召回通知后，应当立即封存涉事产品库存，停止销售、使用涉事产品，配合持有人完成召回，如实提供涉事产品的使用和流向信息，配合开展病例调查，做好涉事患者的后续救治和随访，不得擅自销毁相关证据、隐瞒真实信息。医疗机构应当建立涉事病例专项登记，对已使用涉事产品的患者开展主动随访，及时发现潜在不良反应并处置。（三）监管部门控制措施1.对确认存在安全风险的涉事产品，责令持有人立即召回、暂停生产销售，监督召回全过程，对召回产品进行跟踪处理；2.对持有人存在违法违规行为的，依法立案查处，情节严重的吊销生产许可证、涉事产品注册证，纳入失信名单，构成犯罪的移送公安机关追究刑事责任；3.依法向社会发布官方处置信息和风险警示，及时澄清不实舆情，引导公众理性认知，避免引发社会恐慌；4.组织医疗机构对已经使用涉事产品的患者开展主动随访，及时发现和处理潜在风险，保障患者健康安全；5.根据风险变化动态调整响应级别，风险得到完全控制、无新增病例的下调响应级别，风险扩散、伤害加重的升级响应级别。六、评估结案聚集性事件风险控制完成后，处置工作组应当开展总结评估，评估内容包括：事件原因调查是否清晰、风险控制措施是否有效、所有涉事产品是否全部召回封存、新增病例是否终止发生、患者是否得到妥善救治、整改措施是否落实到位。符合以下全部条件的，可以予以结案：1.事件原因已经查清，关联性评价结论明确；2.所有涉事产品已经完成召回或者封存，风险完全消除，连续14日无新增不良事件病例；3.所有伤害患者已经得到妥善救治，后续潜在风险已经排除；4.违法违规行为已经依法处置，责任单位整改措施已经落实到位；5.所有处置档案已经整理归档，材料齐全完整。结案由启动响应的部门组织，结案后15日内向上一级药品监管部门和卫生健康部门提交书面处置总结报告，报告应当包含事件概况、调查过程、原因分析、控制措施、处置结果、工作建议等内容。七、后续管理（一）召回产品处置：对召回的涉事产品，能够通过返工、整改达到安全标准的，经检验合格后方可重新上市；无法整改的，应当在监管部门监督下销毁，销毁记录留存期限不得少于5年。（二）上市后风险管理：持有人应当根据聚集性事件处置结论，及时更新产品上市后风险管理计划，修改产品说明书、标签的风险警示内容，持续开展上市后监测，每6个月向监管部门提交一次涉事产品相关的风险更新报告，持续监测不少于2年。（三）质量管理体系审核：对因产品质量缺陷导致聚集性事件的持有人，监管部门应当对其开展全要素质量管理体系审核，对体系存在严重缺陷的，责令停业整顿，整改完成经审核合格后方可恢复生产。（四）上市后再评价：省级以上药品监管部门可以根据聚集性事件的严重程度，对涉事产品开展上市后再评价，再评价结论认为产品获益不大于风险的，依法作出责令退市、注销注册证书的决定。（五）信息公开：除涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的内容外，处置结果应当依法向社会公开，保障公众的知情权和监督权。八、保障机制（一）队伍与能力保障：各级药品监管部门应当建立医疗器械不良事件聚集性处置专家库，覆盖临床医学、医疗器械工程、检验检测、公共卫生、法学等多个领域，定期开展专家培训，每年至少组织开展1次聚集性事件处置应急演练，提升处置能力；持有人应当建立专职的不良事件监测和应急处置队伍，每年开展至少1次内部应急演练，提升风险识别和处置能力。（二）技术保障：各级医疗器械不良事件监测机构应当完善信息化监测系统，开发自动聚类、自动预警功能，实现聚集性信号的实时识别、自动推送；医疗器械检验机构应当建立聚集性事件检验绿色通道，保障检验工作优先开展、按时完成。（三）多部门联动机制：建立药品监管部门、卫生健康部门、宣传部门、公安机关、市场监管