中国老年2型糖尿病防治临床指南（2026年版）

中国老年2型糖尿病防治临床指南（2026年版）一、定义与流行病学（一）定义本指南所指老年2型糖尿病（T2DM）为年龄≥65岁，发病机制以胰岛素抵抗伴进行性胰岛素分泌不足为核心的糖尿病，占老年糖尿病的95%以上。根据年龄与健康状态将老年糖尿病分为三类：①年轻老年糖尿病：年龄65~74岁；②中老年糖尿病：年龄75~84岁；③高龄老年糖尿病：年龄≥85岁；涵盖65岁之前发病、病程延续至65岁之后的所有T2DM患者。（二）流行病学根据第七次全国人口普查数据，我国≥65岁常住人口占比达13.50%，预计2035年将提升至20%以上，进入深度老龄化社会。2024年最新全国糖尿病流行病学调查显示，我国≥65岁老年人群T2DM患病率达31.5%，糖尿病前期患病率为35.2%，即每3名老年人中就有1名T2DM患者。目前我国老年T2DM疾病管理现状不佳，整体知晓率为53.3%，规范治疗率为49.2%，HbA1c达标率（<7.0%）仅为35.8%，≥80岁高龄人群达标率不足25%。与中青年T2DM相比，老年T2DM具有以下核心临床特点：①餐后高血糖多见，肾糖阈随增龄升高导致无症状高血糖占比达40%，仅测空腹血糖漏诊率超过1/3；②合并症、并发症多，超过70%的患者合并≥2种慢性疾病，超过40%合并至少1种糖尿病慢性并发症；③低血糖风险高，无症状低血糖、严重低血糖发生率是中青年的2~3倍，严重低血糖发生后1年死亡率可达30%以上；④功能衰退比例高，约30%≥75岁老年患者合并认知功能下降或日常生活能力受损，治疗依从性差。二、诊断与分型（一）诊断标准老年T2DM诊断标准与一般成人一致，采用WHO（1999）糖尿病诊断标准：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）加上以下任意一项：①空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L；③随机静脉血糖≥11.1mmol/L；④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认诊断。针对老年人群的诊断特殊注意事项：①老年人群肾糖阈随增龄升高，约40%老年患者仅表现为餐后高血糖，对老年糖尿病高危人群（肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病家族史、长期使用糖皮质激素）需常规检测餐后2h血糖或OGTT，避免漏诊；②HbA1c检测受血红蛋白水平、肾功能影响，合并缺铁性或巨幼细胞性贫血、慢性肾功能不全、血红蛋白病的老年患者HbA1c结果不准确，需以静脉血糖作为诊断依据；③仅采用符合NGSP认证的标准化HbA1c检测结果用于诊断。（二）分型老年糖尿病以T2DM为主，约5%~10%的新发老年糖尿病为成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA），对BMI<21kg/m²、青少年起病、胰岛功能下降快、口服药原发失效的患者需检测谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）等胰岛自身抗体明确分型；另外约2%~3%的老年糖尿病为特殊类型糖尿病，其中最常见为糖皮质激素诱导糖尿病，老年类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合征等疾病长期使用糖皮质激素，用药期间需每3个月监测一次血糖，早诊断早干预。三、综合评估与个体化防治目标（一）综合评估内容老年T2DM治疗前及每年需进行全面综合评估，为个体化治疗方案制定提供依据，评估内容包括：1.糖代谢与低血糖风险评估：除HbA1c外，需检测空腹、餐后血糖，推荐条件允许者采用持续葡萄糖监测（CGM）评估血糖变异性、目标范围内时间（TIR），明确低血糖发生的频率和程度。对所有接受促泌剂或胰岛素治疗的患者常规进行低血糖风险分层，存在高龄、肾功能不全、认知障碍、既往低血糖史者为高风险人群。2.慢性并发症与合并症评估：常规评估心脑血管疾病（冠心病、脑梗死、高血压、心力衰竭）、糖尿病肾脏病（DKD）、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病足病，同时评估合并存在的恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、非酒精性脂肪肝等疾病。3.功能状态评估：①认知功能：采用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）量表每年筛查一次，≥75岁每半年筛查一次；②日常生活能力：采用日常生活能力量表（ADL）评估基础日常生活能力，采用工具性日常生活能力量表（IADL）评估独立生活能力，为治疗方案选择和目标设定提供依据。4.预期寿命评估：结合患者年龄、健康状态、并发症严重程度评估预期寿命，为治疗目标调整提供参考。（二）个体化防治目标本指南推荐根据老年患者的健康状态分层设定血糖控制目标，核心原则为：避免过度降糖，优先预防低血糖，以改善生活质量、延长健康寿命为核心目标，具体分层目标如下：1.健康状态良好：患者ADL独立，无严重慢性并发症及合并症，认知功能正常，预期寿命>10年，控制目标为：HbA1c<7.0%，FPG4.4~7.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L，TIR>70%，低于目标范围时间（TBR）<4%；血压<130/80mmHg；LDL-C<1.8mmol/L（极高危）/2.6mmol/L（高危）。2.健康状态中等：患者合并2种及以上不稳定慢性疾病，或存在轻度认知功能下降，预期寿命5~10年，控制目标为：HbA1c<7.5%，FPG5.0~7.5mmol/L，餐后2h血糖<11.0mmol/L，TIR>60%，TBR<5%；血压<140/90mmHg；LDL-C可适当放宽0.2~0.4mmol/L。3.健康状态差：患者需长期护理，存在中重度认知障碍，终末期慢性疾病，恶性肿瘤晚期，预期寿命<5年，控制目标为：HbA1c<8.5%，FPG5.5~8.5mmol/L，餐后2h血糖<12.0mmol/L，TIR>50%，避免血糖>16.7mmol/L即可，以预防高渗性昏迷等急性并发症为主要目标；血压<150/90mmHg即可，无需过度降压。四、生活方式干预生活方式干预是老年T2DM防治的基础，需长期坚持，个体化制定，避免过度节食导致营养不良和肌肉衰减。（一）营养干预根据患者的体重、活动量、合并症计算每日总热量，推荐：①超重/肥胖患者每日总热量25~30kcal/kg理想体重，正常体重患者30~35kcal/kg，低体重/活动量较大患者35~40kcal/kg，禁止每日总热量低于1200kcal的极低能量饮食，极低能量饮食会显著增加老年肌肉衰减、营养不良风险；②宏量营养素分配：碳水化合物占总热量的45%~60%，优先选择全谷物、杂豆类、低升糖指数食物，避免添加糖、精制谷物；蛋白质占总热量的15%~20%，推荐每日摄入量1.2~1.5g/kg理想体重，合并慢性肾脏病（G1~G3期）患者为0.8~1.0g/kg，透析患者为1.2~1.5g/kg，优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占总蛋白的50%以上，有效预防肌肉衰减；脂肪占总热量的20%~30%，优先选择不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入；③限盐限酒：每日钠盐摄入<5g，合并高血压者<3g，强制戒烟，避免二手烟暴露；推荐不饮酒，如需饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，禁止空腹饮酒，预防延迟性低血糖；④营养素补充：推荐每日补充元素钙1000~1200mg，维生素D800~1000IU，合并骨质疏松者可适当增加剂量，不推荐常规补充大剂量抗氧化营养素（维生素C、维生素E等），无明确获益。（二）运动干预推荐根据患者的功能状态个体化选择运动方式：①年轻老年、健康状态良好者：推荐每周累计150min中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、打太极等），每次30min，每周2次抗阻运动（哑铃、弹力带），增加肌肉量，改善胰岛素敏感性，预防肌肉衰减；②中高龄、健康状态中等者：推荐每日30min轻度有氧运动，如散步、八段锦，每周1~2次坐姿抗阻运动，避免剧烈运动；③运动禁忌：血糖>16.7mmol/L、急性感染、不稳定心绞痛、严重心衰、近期视网膜出血、糖尿病足溃疡未愈者禁止运动。运动注意事项：运动前常规测血糖，血糖<5.0mmol/L需适当加餐，运动时随身携带糖果，预防低血糖，合并周围神经病变或足病者需穿宽松软底鞋，运动后检查足部，避免皮肤损伤。（三）体重管理推荐老年T2DM体重指数（BMI）维持在20~25kg/m²，不推荐BMI低于20kg/m²，低体重患者全因死亡风险较正常体重高2倍以上，需适度增加体重，优先增加肌肉量；BMI>28kg/m²的肥胖患者可适度减重，目标为3~6个月减重5%~7%即可，避免快速大量减重。五、药物治疗（一）用药原则老年T2DM药物治疗遵循以下核心原则：①优先选择低血糖风险低、心血管和肾脏获益明确、药物相互作用少、对体重影响小、使用方便的药物；②根据健康状态和肾功能调整药物剂量，避免药物蓄积；③只要合并ASCVD、心力衰竭、慢性肾脏病，无论基线HbA1c水平是否达标，无禁忌证者均需加用具有心肾保护作用的药物；④避免多重用药，减少不必要的药物联合，尤其是避免多种促泌剂联合使用，降低低血糖风险。（二）常用降糖药物的临床应用1.二甲双胍：二甲双胍是老年T2DM一线首选用药，无禁忌证者均应起始使用。推荐从小剂量500mg/d起始，1~2周逐渐加量至最佳有效剂量2000mg/d，≥80岁老年最大剂量不超过1500mg/d。肾功能调整：eGFR≥45ml/min/1.73m²可安全使用常规剂量，eGFR30~44ml/min/1.73m²减量至每日最大500~1000mg，eGFR<30ml/min/1.73m²禁用。二甲双胍不良反应主要为轻度胃肠道反应，从小剂量起始多数可耐受，禁用于糖尿病酮症酸中毒、急性心力衰竭、严重缺氧、对药物过敏者。2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i具有明确的心血管和肾脏获益，可降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%，降低心力衰竭住院风险32%，延缓DKD进展30%，是合并ASCVD、心力衰竭、慢性肾脏病老年患者的首选二线用药，无论基线HbA1c水平，无禁忌证均应加用。SGLT2i低血糖风险低，可轻度减重，单药或联合用药均可获益。最新适应症获批显示，达格列净可用于eGFR≥15ml/min/1.73m²的患者，恩格列净可用于eGFR≥20ml/min/1.73m²，突破了传统eGFR≥45的限制，适合老年肾功能轻度异常患者。不良反应主要为泌尿生殖系统感染，老年女性发生率略高，指导患者注意会阴部清洁，多数可治愈，罕见不良反应包括酮症酸中毒、容量不足、低血压，合并使用利尿剂的高龄患者用药初期需监测肾功能和血压，发生容量不足及时调整利尿剂剂量。3.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：GLP-1RA同样具有明确的ASCVD获益和肾脏保护作用，可降低MACE风险12%，显著减重，改善非酒精性脂肪肝，低血糖风险低，适合合并肥胖、ASCVD、非酒精性脂肪肝的老年患者。周制剂GLP-1RA每周注射一次，使用方便，依从性高，更适合老年人群。推荐从小剂量起始，1~4周逐渐加量，减少胃肠道不良反应（恶心、呕吐），多数患者用药1~2个月后不良反应可耐受。禁忌证包括急性胰腺炎病史、甲状腺髓样癌家族史、多发性内分泌腺瘤病2型，合并严重胃轻瘫者慎用。最新长期队列研究显示，GLP-1RA可降低老年认知功能下降风险18%，适合合并轻度认知障碍的老年患者。4.二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）：DPP-4i安全性好，低血糖风险低，对体重无影响，药物相互作用少，适合老年T2DM尤其是对GLP-1RA不耐受、不能使用SGLT2i的患者。需注意，沙格列汀明确增加心力衰竭住院风险27%，合并心力衰竭的老年患者禁用，其他DPP-4i无明确心衰不良反应，可安全使用。5.α-糖苷酶抑制剂：α-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖，低血糖风险低，对体重无影响，适合以碳水化合物为主要食物、仅餐后血糖升高的老年患者。推荐从小剂量起始（阿卡波糖50mg每日3次），逐渐加量，减少腹胀、排气增多等胃肠道不良反应，阿卡波糖可用于eGFR≥25ml/min/1.73m²的患者，安全性好。6.磺脲类促泌剂：磺脲类药物降糖效果强，但低血糖风险高，可增加体重，仅推荐用于健康状态良好、无低血糖风险、经济条件有限的老年患者，禁止用于健康状态差、既往低血糖史、肾功能不全的高龄患者。优先选择低血糖风险低的长效制剂如格列美脲、格列齐特缓释片，明确禁止使用格列本脲，格列本脲半衰期长，低血糖风险极高，可使老年全因死亡风险增加22%，本指南不推荐用于老年T2DM。起始从小剂量开始，逐渐加量，监测血糖，警惕低血糖。7.格列奈类促泌剂：格列奈类为餐时促泌剂，主要降低餐后血糖，低血糖风险低于磺脲类，适合餐后血糖升高、肾功能不全的老年患者，瑞格列奈可用于eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，安全性较好。8.噻唑烷二酮类（TZDs）：TZDs降糖效果强，但可增加体重、增加骨质疏松骨折风险2倍以上、增加心力衰竭风险，不推荐老年患者常规使用，仅用于其他药物控制不佳、无骨质疏松、无心衰的患者，禁用于纽约心脏病协会（NYHA）II级以上心衰、骨质疏松病史患者。9.胰岛素：老年T2DM胰岛素启动指征包括：①新发T2DM伴明显高血糖症状（HbA1c>9.0%）、酮症或酮症酸中毒；②口服降糖药物治疗3个月不达标（HbA1c>个人目标值）；③存在口服药禁忌证；④急性应激状态（感染、手术、心脑血管事件）；⑤胰岛功能明显衰竭的长病程患者。胰岛素治疗方案推荐尽量简化，提高依从性，降低低血糖风险：优先选择基础胰岛素联合口服降糖药物方案，每日一次注射，方便有效，起始剂量0.1~0.2IU/kg/d，根据空腹血糖每3天调整2~4IU，避免调整过快；预混胰岛素可每日1~2次注射，适合不需要严格控糖的老年患者，避免常规使用每日多次胰岛素注射（三餐前短效+基础胰岛素），仅自我管理能力好的年轻老年可选用；胰岛素泵仅推荐用于自我管理能力强、血糖波动大的年轻老年患者，不推荐需照料的高龄患者使用。老年胰岛素治疗需从小剂量起始，避免过量，放宽控制目标，优先预防低血糖。（三）联合用药方案推荐起始治疗：健康状态良好、HbA1c<7.5%，起始二甲双胍单药治疗；HbA1c≥7.5%，起始二甲双胍联合SGLT2i或GLP-1RA治疗；只要合并ASCVD、心衰、CKD，无论HbA1c水平，直接起始二甲双胍加SGLT2i或GLP-1RA，不需要序贯使用其他药物。单药或联合治疗3个月HbA1c不达标，加用基础胰岛素或DPP-4i/α-糖苷酶抑制剂，明确禁止联合两种促泌剂，显著增加低血糖风险。六、慢性并发症与合并症防治（一）心血管疾病防治超过70%老年T2DM合并高血压，超过50%合并ASCVD，心血管疾病是老年T2DM首位死亡原因，占比超过50%。降压治疗首选ACEI或ARB，合并糖尿病肾脏病、蛋白尿者必须使用，ACEI/ARB不耐受者换用钙通道阻滞剂（CCB），CCB无绝对禁忌，适合老年高血压患者。调脂治疗首选中等强度他汀，合并ASCVD者加用依折麦布，LDL-C不达标者加用PCSK9抑制剂，他汀不耐受者直接用依折麦布联合PCSK9抑制剂。抗血小板治疗：阿司匹林（75~100mg/d）推荐用于ASCVD二级预防，一级预防仅推荐10年ASCVD风险≥10%、无出血风险的健康老年患者，不推荐≥70岁低危老年常规使用阿司匹林一级预防，出血风险高于获益。（二）糖尿病肾脏病防治约30%~40%老年T2DM合并DKD，是我国老年终末期肾病的首位病因，推荐每年筛查一次尿白蛋白肌酐比（ACR）和eGFR，早期诊断。防治核心：控制血压血糖，ACEI/ARB降压降蛋白，只要合并ACR≥30mg/g，无禁忌就使用，用药初期监测血肌酐和血钾，血肌酐升高超过基础值30%停药。无论血糖是否达标，合并DKD的患者无禁忌均加用SGLT2i，eGFR不达标者换用GLP-1RA，可明确延缓DKD进展，降低终末期肾病和心血管事件风险。终末期DKD患者需调整降糖药物剂量，优先选择胰岛素或经肝脏代谢的降糖药物，避免低血糖。（三）糖尿病神经病变与足病防治远端对称性多发性周围神经病变是老年最常见的糖尿病慢性并发症，发生率超过50%，推荐每年筛查一次，采用10g尼龙丝检查触觉、音叉检查震动觉，早期诊断。治疗以控制血糖为基础，补充甲钴胺营养神经，疼痛明显者首选普瑞巴林或度洛西汀镇痛，改善生活质量。糖尿病足病是老年T2DM最严重的并发症之一，是非创伤性截肢的首位原因，推荐高危足患者每3个月筛查一次，教育患者每日检查足部，穿宽松软底鞋，避免足部损伤，合并血管狭窄者可行介入治疗开通血管，溃疡患者需规范清创、抗感染、减压治疗，降低截肢率。（四）认知功能障碍与骨质疏松老年T2DM发生认知功能障碍的风险是健康老年人的2倍，推荐每年筛查认知功能，治疗核心是控制血糖避免低血糖，低血糖可加重认知损伤，优先选择低血糖风险低的药物，GLP-1RA可延缓认知下降，可优先选用。老年T2DM髋部骨折风险是健康老年人的2倍，推荐定期检测骨密度，补充钙和维生素D，合并骨质疏松者使用双膦酸盐或地舒单抗治疗，避免使用TZDs，减少骨折风险。七、特殊情况处理（一）低血糖低血糖是老年T2DM最严重的急性并发症，血糖<3.9mmol/L即可诊断为临床低血糖，<3.0mmol/L为严重低血糖，老年低血糖表现不典型，多数无典型心慌、出汗症状，直接表现为嗜睡、乏力、意识障碍，容易漏诊误诊，严重低血糖可诱发心梗、脑梗，死亡率高。处理：清醒患者立即给予15g碳水化合物（半杯糖水、3块方糖），15分钟后复测血糖，仍<3.9mmol/L再给予15g碳水化合物，严重意识障碍患者立即静脉推注50%葡萄糖20~40ml，后续持续静脉滴注葡萄糖，监测血糖24~48小时，避免低血糖再次发生。反复低血糖的患者需立即调整降糖方案，减少药物剂量，放宽血糖控制目标，停用不必要的促泌剂或胰岛素。（二）高血糖高渗综合征（HHS）HHS是老年T2DM特有的急性并发症，好发于≥70岁老年患者，多