单孔非同轴脊柱内镜手术治疗退行性腰椎管狭窄症相关并发症与防治策略总结2026

单孔非同轴脊柱内镜手术治疗退行性腰椎管狭窄症相关并发症与防治策略总结2026单孔非同轴脊柱内镜手术（UNSES）是近年来发展迅速的脊柱微创技术，由宋恩教授于2021年提出，UNSES技术是在一个切口内经皮双手操作，一手持镜，一手应用手术器械，使工作通道与观察通道在同一切口内。该技术采用单一工作通道，将观察通道与操作通道整合在同一软性通道内，既保留传统内镜手术的微创特点，又提供更广的减压范围和更大的操作空间。

近年来研究表明，传统的脊柱内镜手术技术在处理复杂的腰椎退行性疾病时，常常伴随诸如术中硬膜囊撕裂、神经根损伤及术后硬膜外血肿等并发症。随着UNSES技术在临床中的应用范围不断扩大，对其手术并发症的发生原因及防治显得十分重要。

本文对UNSES在临床应用中相关并发症的发生原因和防治策略进行综述，以期为临床医生安全、有效地开展此项技术提供参考。通过深入分析并发症发生风险及预防措施，有望进一步推动UNSES技术的规范应用和持续改进，相关并发症描述如下。一、神经相关并发症1.1硬脊膜破裂硬脊膜破裂是脊柱手术中常见的并发症之一，在UNSES中发生率为2%～8%。硬脊膜破裂的主要原因与手术过程中对硬脊膜的处理不当有关，术中操作不当或对硬脊膜的过度牵拉可能导致其破裂。尤其是在进行椎板切除或高速磨钻使用时，若对周围组织的保护不够，便会增加硬脊膜损伤的风险。

在内镜手术中，由于视野受限，操作难度增加，容易发生硬脊膜损伤。此外，严重椎管狭窄患者硬膜严重受压，与黄韧带粘连紧密，分离时易造成撕裂，有研究通过一项回顾性研究表明年龄超过60岁的患者在脊柱手术中发生硬脊膜破裂的概率显著增加。这一并发症可能导致脑脊液漏、术后头痛、神经损伤、下肢疼痛、麻木、感觉减退、肌力下降等临床表现甚至感染等严重后果。

硬脊膜撕裂的预防需要多方面的策略，术中操作时应优先使用钝头器械分离硬膜与韧带粘连，避免锐器直接朝向硬膜方向。在使用磨钻进行椎板成形、增生骨赘或关节突切除时，应确保硬膜有足够的保护间隙。

动力磨钻的使用显著降低了硬膜撕裂的发生率，因其能够精确控制骨组织去除范围；术中一旦发生硬膜撕裂，应根据裂口大小采取不同的处理策略。有研究认为，硬膜裂口小于4mm，可采取卧床休息保守治疗；另有研究认为硬膜裂口小于10mm可以通过贴片技术成功治疗，硬膜裂口大于10mm的应开放或内镜下修复。术后处理包括平卧位、适当补液及延迟拔除引流管等措施，以防止脑脊液漏和假性脊膜囊肿形成。1.2脊髓神经根损伤脊髓神经根损伤是UNSES中可能出现的严重并发症之一，其发生原因可归结为器械直接损伤、热损伤和过度牵拉等。器械在手术过程中可能直接接触到脊髓或神经根，导致机械性损伤，尤其是在操作不当时脊髓神经根损伤风险更高。

在手术过程中，使用电刀和激光时过高的温度可能会导致周围组织的热损伤。若出现过度牵拉，特别是在进行脊柱减压时，可能会导致脊髓神经根的拉伸损伤，从而引发疼痛和功能障碍。此外，椎管内血肿形成可能对脊髓及马尾神经产生压迫，进一步加重损伤。

研究表明合并硬膜薄弱或硬膜外瘢痕粘连的患者在手术后发生神经根损伤的风险显著增加。中央型椎管狭窄可能导致脊髓前后受压，增加手术后的脊髓损伤风险。同时，一项研究指出马尾神经的损伤与L₄～S₁节段的外科干预密切相关，这意味着在手术中需要特别小心，以避免对这些重要神经结构的损伤。脊髓神经根损伤一旦发生可能导致术后运动感觉及大小便功能障碍，甚至截瘫或瘫痪及长期神经病理性疼痛等严重后果。

脊髓及神经根损伤的防治策略包括术前精确评估、神经电生理监测及肌电图技术和术后早期干预等。术前的精确评估可以帮助医生了解患者的具体病情，制定个体化的手术方案。术中神经监测技术的应用可及早发现神经牵拉或损伤，为术者提供实时反馈。

术者使用射频止血时，应控制能量输出，避免在神经根附近长时间使用。此外，操作中避免强行牵拉脊髓或神经根，轻微牵拉伤多数患者通过药物治疗和物理治疗可在6～12周内逐渐恢复。然而重度损伤，除营养神经药物外，可能需要短期激素治疗减轻神经水肿，并结合康复治疗促进功能恢复。1.3类脊髓高压综合征类脊髓高压综合征是一种因不同因素导致脊髓内压升高的临床表现，发病机制复杂，常与手术操作过程中的高流量冲洗液灌注、出血或血肿占位以及椎管容积有限等因素密切相关。

此外，手术过程中可能出现的出血或血肿也会占据椎管空间，进一步限制脊髓的活动并增加其压迫风险。因此在手术设计和执行中，必须充分考虑这些因素，避免脊髓神经因椎管内空间不足而处于高压状态。

类脊髓高压综合征通常表现为肢体感觉及运动障碍，头颈等部位疼痛，部分表现为极度烦躁、胸闷，也可伴有或不伴有血压升高、心率增快等体征。这些症状的出现与脊髓受压程度及时间相关，患者可能在术后短期内出现明显的运动功能障碍，伴随有下肢无力或麻木感。患者常出现头颈等部位剧烈疼痛，少部分患者可出现癫痫样抽搐或下肢疼痛。此外，患者可出现烦躁、血压升高及濒死感。

在防治策略方面，术中镜下减压和椎管出水通畅是减少类脊髓高压综合征发生的重要手段。及时识别和排除椎管内的压迫物，可以有效减轻脊髓的压力。与此同时，药物支持治疗也有着至关重要的作用，静脉推注甘露醇和地塞米松等药物能够帮助降低脑脊液的压力，缓解症状。

在必要时，可降低颅内压传导，术后早期急诊椎管减压及持续椎管内压监测可以为患者提供更为安全的保障，因此术后6h内的急救措施至关重要。药物治疗则应采取阶梯式降低颅内压、激素保护和神经营养等综合策略，以确保患者在术后能够顺利恢复并降低并发症发生的风险。二、出血相关并发症2.1术中出血术中出血是UNSES常见并发症之一，与其他脊柱内手术相似，出血过多不仅影响手术视野，还增加术后并发症风险。UNSES术中出血主要来源于腰椎关节突、椎弓根内壁、椎板、黄韧带、神经根、椎间盘等表面血管网及骨截面的损伤。同其他内镜手术类似，UNSES使用生理盐水作为冲洗介质，因手术通道较小，出血难以通过传统方法控制。术中少量出血表现为视野发红或红屏，出血量多患者可能出现血压下降、心率增快、血氧饱和度下降等失血性休克表现。

UNSES术中出血管理应采取综合策略。首先，手术体位摆放同俯卧位脊柱手术类似，应避免腹部受压，降低腹内压，从而减少硬膜外静脉丛的压力和充血。其次，手术操作应遵循“先止血，后减压”预防性止血的原则，遇到出血点及时处理，避免积少成多。再次，充分利用骨髓、吸收性明胶海绵、脑棉、椎管内外射频技术和动力磨钻进行止血，因磨钻本身具有止血效果，可在骨面出血时使用。

此外，手术中的冲洗液压力和流速调节也对出血控制有重要影响。适当的冲洗压力可以保持手术视野清晰，但压力过大会增加组织水肿风险。

对于顽固性出血，可考虑使用新型止血材料，如纤维蛋白胶、凝血酶凝胶等，这些材料能有效封堵小血管出血，且对神经组织刺激性小。值得注意的是，术中血压管理也至关重要，与麻醉医师密切配合，维持患者适度控制的低血压状态（平均动脉压降低20%～30%），可显著减少术中出血量。2.2硬膜外血肿硬膜外血肿是脊柱内镜手术最严重的急性并发症之一，虽然发生率仅为0.5%～1.2%，但若处理不及时，可造成不可逆的神经损伤。UNSES中为了充分显露椎管结构，与大部分胸腰椎手术类似，常需要分离硬膜外静脉丛，这些静脉丛壁薄且缺乏静脉瓣，破裂后止血困难。

硬膜外血肿发生原因复杂，主要包括硬膜撕裂、血管损伤、术中止血不彻底、患者自身的风险因素、手术技术因素以及术后抗凝治疗等。血管损伤可能源于术中对脊髓周围血管的直接损伤或因操作不当而引起的微小血管破裂，术中止血不彻底则可能导致术后出血，进而形成硬膜外血肿。

老年患者、抗凝药物使用史及高血压控制不佳被认为是硬膜外血肿的独立危险因素。高龄患者因其生理功能下降，组织愈合能力减弱，易导致术后并发症的发生。患者长期使用华法林等抗凝药物直接影响血液的凝固能力，增加术后出血的可能性，从而增加硬膜外血肿形成的风险。此外，手术技术的操作难度与复杂性及术后抗凝治疗都可能导致硬膜外血肿的发生。

内镜术后一旦患者出现剧烈神经疼痛、运动功能障碍或括约肌障碍，应高度怀疑硬膜外血肿的可能。一旦硬膜外血肿形成导致神经功能障碍应立即手术清除血肿，研究表明血肿清除时机对神经功能恢复至关重要，最好在症状出现后6～8h内进行。

预防硬膜外血肿的关键在于精细的止血操作和严密的术后监测。术中应使用射频精确凝固出血点，对于骨面渗血，可采用射频电凝止血、骨蜡封堵；对于硬膜外静脉丛出血，使用可吸收性明胶海绵轻轻压迫通常能有效止血。围术期动态评估患者凝血功能，对于服用抗血小板或抗凝药物的患者，应根据指南规范管理药物使用。三、骨性结构损伤在UNSES中骨性结构减压同胸腰椎手术类似，关节突关节、椎弓根等部位损伤甚至骨折可能会发生，其发病机制主要包括医源性损伤及局部生物力学改变等密切相关。

研究表明，侧向应力的增加可能会导致关节突的微骨折，从而影响脊柱的稳定性和功能。研究指出解剖上的异常如椎弓根的宽度和角度可能使其在承受外力时更加容易发生骨折。与此同时研究发现，手术中对后部韧带复合体的切除可能会导致术后脊柱稳定性下降，从而加速相邻节段的退变。

此外，术中操作角度不当可能导致器械无法准确定位，特别是在处理复杂病例时，外科医生需仔细评估关节突的解剖结构，确保手术操作的准确性和安全性。与此同时，反复的器械操作类似于椎弓根钉植入对椎弓根区域可能引起微小的骨损伤，这种损伤在逐渐积累后可能导致结构的脆性增加。

预防骨性结构的损伤关键在于术前的详细解剖学评估以及术中的小心操作。同时，针对骨质疏松患者，可以考虑术前使用药物治疗来提高骨密度，尽可能减少手术并发症的发生。四、椎间盘残留与复发椎间盘残留与复发是脊柱内镜手术中常见的并发症，主要与髓核切除不彻底、椎间盘纤维环术中缝合与否、巨大突出及钙化椎间盘等造成手术难度增大有关。手术操作不够精细，髓核切除不彻底，残留的髓核组织可能在术后再次突出。术后由于椎管内炎症反应，可能进一步加重椎间盘的退行性改变，加快剩余无神经压迫部位髓核突出。此外，巨大椎间盘突出及钙化椎间盘使得髓核的切除变得更加复杂，手术难度加大，残留的髓核组织极易导致复发。

研究显示，结合使用椎间盘纤维环缝合技术，可有效降低复发率。对于椎间盘残留或复发症状明显的患者，再次手术干预可能是必要的。数据显示，经过UNSES处理复发性椎间盘突出的患者在疼痛缓解和功能改善方面均有良好的效果，且术后并发症发生率较低，已有研究证实其在处理复发性椎间盘突出方面的有效性和安全性。

同时，术后康复指导也不可忽视，患者需要在专业医护人员的指导下进行适当的锻炼和康复，以促进椎间盘的愈合，并加强周围肌肉的稳定性。因此术前全面评估、术中彻底减压、缝合及术后康复指导在防治椎间盘残留与复发方面至关重要。五、治疗与转归5.1术后感染术后感染是UNSES中可能出现的严重并发症之一。脊柱手术过程中，可能接触到皮肤菌群或空气中的细菌，从而导致术后感染的发生。术后感染与抵抗力的降低、患者的健康状况、手术创伤、手术时间、手术节段及术后恢复过程等因素有关。糖尿病患者由于血糖控制不良，伤口愈合能力较差，易发生感染。同时，免疫抑制患者由于机体对感染的抵抗力下降，术后感染风险显著增加。此外，手术时间的延长也会增加伤口感染的发生率，长时间的手术可能导致组织缺血，促使细菌在创口的生长。

为了有效预防和控制术后感染，防治策略至关重要。首先，严格的无菌操作是减少术后感染的重要环节，包括手术前的皮肤消毒、手术器械的无菌处理及手术室内的空气洁净度控制。其次，预防性抗生素的应用也是重要的防治措施，术前规范的预防性抗生素使用，可降低术后感染的发生率。同时，早期发现和治疗感染也是关键，医务人员应积极监测术后症状，并在发现感染迹象时，迅速采取相应的治疗措施，如调整抗生素、进行手术清创等。5.2神经节或神经根炎神经节或神经根炎是UNSES术后可能出现的一种并发症，在手术过程中，脊柱内镜的使用可能会对神经根或背根神经节造成直接的机械性刺激，尤其是在进行解压或植入材料时，可能会导致神经根或神经节的损伤。

研究表明，神经节或神经根中的神经元在热刺激下会表现出增强的兴奋性，进而导致术后疼痛的发生。患者常因热损伤而出现神经根炎，表现为持续的疼痛和感觉异常。术前存在的神经根病变，如糖尿病、腱反射减弱的患者，其神经根的生理状态已经受到影响，术后恢复的可能性相对较低。

为了降低神经节或神经根炎的发生率，医生在手术前应进行详细的影像学评估，以识别可能存在的解剖变异，从而制定针对性的手术策略。手术中应采取轻柔的操作，尽量避免对神经组织的直接损伤。手术后应及时进行抗炎治疗，以减轻术后炎症反应。随着微创技术的发展，脉冲射频技术逐渐成为术后神经根炎等导致神经病理性疼痛的神经调控手段，通过对背根神经节进行脉冲射频治疗，以减少其兴奋性，从而达到减轻疼痛的效果。

UNSES技术作为一种新兴的脊柱微创技术，近年来在脊柱微创领域得到了广泛应用。其微创技术的独特优势使得患者在术后可以获得更好的治疗效果和更快的康复。研究表明，经过UNSES治疗的患者，在术后12个月内，疼痛视觉模拟量表评分显著改善，Oswestry功能障碍指数也有明显下降。

然而，与传统开放手术相比，这种技术