急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗总结2026

急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗总结2026急性缺血性脑卒中早期再灌注治疗是急性缺血性脑卒中再灌注治疗取得成功的关键因素。但是，选择符合再灌注治疗标准的患者需要进行神经系统评估和神经影像学检查。此外，急性脑卒中的再灌注治疗需要一整套系统协作以达到最佳治疗效果，该系统包括急诊科、神经内科卒中中心、重症监护病房、神经影像科和神经外科。本文将总结静脉溶栓疗法在急性缺血性脑卒中患者中的应用。再灌注治疗概述急性缺血性脑卒中再灌注治疗的即刻目标是恢复缺血但尚未梗死脑区的血流，长期目标是减少脑卒中相关残疾和死亡，从而改善结局。有两种再灌注治疗方法经证实有效：静脉溶栓治疗溶栓治疗是急性缺血性脑卒中的主要治疗方法。由于疗效有时间依赖性，尽快治疗符合条件的患者至关重要。在4.5小时内治疗–静脉溶栓治疗可改善急性缺血性脑卒中患者的功能结局，前提是在明确的症状发作时间后4.5小时内或最后知晓患者状况良好的4.5小时内开始治疗(表1和流程图1)。表1静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的适应证与禁忌证一、适应证临床确诊为缺血性卒中，且存在致残性神经功能缺损（无论美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]评分如何）；

症状发作至开始治疗的时间＜4.5小时；若卒中确切发作时间未知，则以患者最后一次被确认处于正常状态或神经功能基线的时间为准。二、绝对禁忌证（一）病史相关

14天内发生中度至重度创伤性脑损伤；

14天内接受过颅内或椎管内神经外科手术；

3个月内发生脊髓损伤；

存在颅内轴内肿瘤。

（二）临床情况

持续性血压升高（收缩压≥185mmHg

或舒张压≥110mmHg）；

活动性内出血；

临床表现符合感染性心内膜炎；

已知或疑似主动脉弓夹层；

脑磁共振成像（MRI）提示淀粉样变相关影像异常（ARIA）；

严重凝血功能障碍（含“血液系统”项下定义的疾病）。

（三）血液系统指标

血小板计数＜100,000/mm³；

正在使用抗凝药物，且国际标准化比值（INR）＞1.7、凝血酶原时间（PT）＞15秒或活化部分凝血活酶时间（aPTT）＞40秒。

（四）头颅计算机断层扫描（CT）表现

存在出血证据；

广泛区域出现明显低密度影，提示不可逆性损伤。三、相对禁忌证Δ血清葡萄糖＜50mg/dL（＜2.8mmol/L）◊；

既往存在残疾；

有直接口服抗凝药（DOAC）暴露史；

3个月内发生过缺血性卒中；

既往有脑出血（ICH）史；

14天至3个月内发生重大非中枢神经系统（CNS）创伤；

10天内接受过重大非中枢神经系统手术；

21天内出现胃肠道或泌尿生殖系统出血；

颅内动脉夹层；

未治疗的颅内血管畸形；

3个月内发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；

急性心包炎；

左心房或左心室血栓；

活动性全身恶性肿瘤；

妊娠及产后时期§；

7天内进行过硬膜穿刺；

7天内进行过动脉穿刺；

14天至3个月内发生中度至重度创伤性脑损伤；

14天至3个月内接受过神经外科手术。四、获益通常大于出血风险的情况颈部动脉颅外段夹层；

颅内轴外肿瘤；

血管造影围手术期卒中；

未破裂颅内动脉瘤；

既往胃肠道或泌尿生殖系统出血史（远期）；

既往心肌梗死史（远期）；

诊断不确定为卒中或卒中模拟病；

与娱乐相关性药物使用相关的急性缺血性卒中；

与烟雾病相关的急性缺血性卒中；

与已知镰状细胞病相关的急性缺血性卒中。五、缩略词说明ACS：急性冠脉综合征；aPTT：活化部分凝血活酶时间；DOAC：直接口服抗凝药；ECT：埃卡林凝血时间；INR：国际标准化比值；IVT：静脉溶栓；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；PT：凝血酶原时间；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；TT：凝血酶时间；VTE：静脉血栓栓塞。六、补充说明致残性缺损的定义：即使神经功能缺损有一定程度改善，若仍存在潜在致残性，且无禁忌证，应行IVT。以下情况视为致残性缺损：

完全性偏盲：NIHSS第3题评分≥2；

严重失语：NIHSS第9题评分≥2；

多模态重度偏侧注意障碍或消退：NIHSS第11题评分≥2；

肌力下降导致无法持续对抗重力：NIHSS第5或第6题评分≥2；

总NIHSS评分＞5分；

经患者及治疗医师临床判断，认为可能致残的任何残留缺损。

¶

凝血功能检查与IVT启动时机：虽建议获取血液学及凝血功能检查结果，但不应因等待结果延误IVT，除非存在以下情况：（1）临床怀疑出血异常或血小板减少；（2）患者正在使用或近期使用过抗凝药（如肝素、华法林、直接凝血酶抑制剂、直接Xa因子抑制剂）；（3）抗凝药使用情况不明。若不符合上述情况，可在结果出具前启动IVT，但如INR、PT、aPTT超出上述阈值，或血小板计数＜100,000/mm³，应立即终止治疗。

Δ

相对禁忌证的处理：经谨慎评估风险-获益比后，即使存在1项或多项相对禁忌证，仍可考虑行IVT。

◊

血糖异常的处理：若血糖水平后续恢复正常，患者可接受IVT。

§

妊娠及产后的IVT使用：当治疗中重度卒中的预期获益超过子宫出血风险增加的预期时，妊娠期可使用IVT。醒后卒中或症状发作时间不明对于醒后卒中或最后知晓状况良好的时间不明的患者，若在专业的脑卒中中心，可选择根据影像学标准来确定患者是否适合静脉溶栓治疗，即MRI示弥散成像阳性且液体衰减反转恢复序列阴性的急性缺血性病变。阿替普酶阿替普酶是一种重组组织纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator,tPA)，与血栓(血凝块)中的纤维蛋白结合并将截留的纤溶酶原转化为纤溶酶，从而启动局部纤维蛋白溶解。纤溶酶继而分解血栓。确定静脉溶栓治疗对急性脑卒中疗效的关键性随机试验使用阿替普酶作为溶栓剂。替奈普酶替奈普酶是一种溶栓剂，与阿替普酶相比，其纤维蛋白特异性更强，作用持续时间更长。静脉用替奈普酶的疗效和安全性结局与阿替普酶相似。机械取栓

机械取栓适用于前循环大动脉闭塞导致急性缺血性脑卒中且可在最后知晓状况良好(即神经系统基线)的24小时内接受治疗的患者，无论患者是否因此次缺血性脑卒中事件接受静脉溶栓(流程图2)。符合标准的患者即使在考虑机械取栓，也应立即接受静脉溶栓治疗。溶栓治疗“时间就是大脑”。缺血性脑卒中发生后，越早开始静脉溶栓治疗，患者就越可能获益。治疗准备：开始治疗之前，所有患者均需确认以下内容：1诊断是急性缺血性脑卒中2是在症状发作后4.5小时时间窗内开始治疗，症状发作是指最后一次见到患者正常或处于基线的时间3存在持续性、可测量的致残性神经功能障碍4符合治疗标准

(表1)5必须检查血糖，以排除低血糖引起的神经功能障碍6非增强头部CT或脑部MRI未见出血或其他禁忌证7符合血压参数(参见下文‘血压管理’)8已建立两条静脉通路，大口径通路更佳9已确定准确体重血压管理

：溶栓治疗之前和开始溶栓后24小时内必须严格控制血压。●给予溶栓治疗之前，收缩压须<185mmHg，舒张压<110mmHg。血压超过该范围的患者应接受静脉药物治疗，如静脉拉贝洛尔、尼卡地平或氯维地平(表2)。还可选择肼屈嗪和依那普利拉。如果静脉治疗后患者血压未降至可接受范围，则不应进行溶栓治疗，因为此时溶栓治疗可能增加脑内出血的风险。表2急性缺血性卒中再灌注治疗前后及治疗期间高血压的管理策略再灌注治疗阶段具体内容再灌注治疗前的高血压处理适用人群：除血压＞185/110mmHg外，其余符合急性再灌注治疗指征的患者

治疗方案：

拉贝洛尔：10~20mg静脉注射，给药时间1~2分钟，可重复给药1次；

尼卡地平：初始剂量5mg/h静脉输注，每5~15分钟递增2.5mg/h，最大剂量15mg/h；达到目标血压后调整剂量以维持血压在目标范围；

氯维地平：初始剂量1~2mg/h静脉输注，每2~5分钟剂量加倍滴定，最大剂量21mg/h，直至达到目标血压；

其他药物（如肼屈嗪、依那普利拉等）亦可考虑。

排除标准：若血压未能维持在185/110mmHg及以下，不得使用阿替普酶。再灌注治疗期间及治疗后的血压管理目标血压：维持血压在180/105mmHg及以下

监测方案：rtPA治疗启动后，前2小时每15分钟监测1次血压，随后6小时每30分钟监测1次，之后16小时每小时监测1次。

血压升高的处理策略：

当收缩压＞180~230mmHg或舒张压＞105~120mmHg时：

拉贝洛尔：10mg静脉注射，随后以2~8mg/min持续静脉输注；

尼卡地平：初始剂量5mg/h静脉输注，每5~15分钟递增2.5mg/h至达到预期效果，最大剂量15mg/h；

氯维地平：初始剂量1~2mg/h静脉输注，每2~5分钟剂量加倍滴定，最大剂量21mg/h，直至达到目标血压。

难治性高血压处理：若血压控制不佳或舒张压＞140mmHg，可考虑静脉输注硝普钠。备注对于合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层或子痫前期/子痫等需急性降压获益的共病患者，应选择适宜的个体化治疗方案。

¶氯维地平已被纳入《2018年急性缺血性卒中早期管理指南》。一旦给予溶栓治疗，溶栓期间及之后24小时血压必须维持低于180/105mmHg(表2)。药物建议首选静脉用拉贝洛尔、尼卡地平或氯维地平。推荐频繁监测血压以确保血压保持在可接受范围。当前指南推荐在开始溶栓治疗后最初2小时内每15分钟监测1次血压，之后的6小时每30分钟监测1次，然后每小时监测1次，直到治疗开始后24小时为止。如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，应增加血压监测频率。对于已知大动脉闭塞所致脑卒中的患者[依据CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)或磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)]，我们建议再灌注之前保持收缩压在150-180mmHg之间，一旦通过静脉溶栓或机械取栓实现了再灌注，控制目标收缩压<140mmHg。这些血压控制推荐均基于共识，因为目前尚无资料支持对接受溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者采用任何特定降压药物或方案。对于需要降压治疗以顺利进行溶栓的患者，期望血压范围的最佳下限值尚不明确。溶栓治疗后至少24小时期间维持血压低于180/105mmHg，这是目前唯一的指南推荐。在这种情况下，如果血压控制得过低，缺血半暗带内仍有缺血加重的风险。因此，在采用静脉降压治疗时，避免过度降压十分重要。尽管担心减少灌注，但更强的降压可能会降低症状性脑内出血的风险，从而改善结局。开放性国际性ENCHANTED试验的血压控制评估组探讨了该策略，发现静脉溶栓治疗时将目标血压定在130-140mmHg既无益也无害。ENCHANTED试验纳入了2200多例适合阿替普酶治疗的急性缺血性脑卒中患者，随机分配至强化降压组(1小时内降至目标收缩压130-140mmHg)或指南推荐的72小时降压组(目标收缩压<180mmHg)。强化组和指南组的24小时平均收缩压分别为144.3mmHg和149.8mmHg。90日时，两组的功能状态没有差异。与指南组相比，强化组颅内出血发生率较低(14.8%vs18.7%)，但两组的症状性脑内出血或严重不良事件发生率没有显著差异。用法用量阿替普酶：阿替普酶需要使用专门的静脉通路，应为所有患者额外准备至少1条大口径静脉通路。●阿替普酶的剂量按0.9mg/kg实际体重计算，最大剂量为90mg●总剂量的10%静脉推注1分钟，剩余剂量静脉输注1小时建议给药前去除瓶内多余的阿替普酶，以防止静脉泵校准不精确导致用药过量。在日本，阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中的批准剂量为0.6mg/kg，其依据是一项小型开放性研究的结果，该研究提示，与阿替普酶标准剂量0.9mg/kg相比，使用0.6mg/kg剂量的脑内出血风险更低且疗效相近。然而，ENCHANTED试验纳入3300多例急性缺血性脑卒中受试者(63%为亚洲人)，结果显示在90日死亡和残疾的结局方面，低剂量(0.6mg/kg)阿替普酶与标准剂量(0.9mg/kg)相比并不符合非劣效标准。替奈普酶

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替奈普酶的剂量为0.25mg/kg(最大总剂量25mg)，单次静脉推注5秒，随后用生理盐水冲洗。监测所有接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者都应入住ICU或专门的脑卒中病房，接受至少24小时的密切神经系统和心脏监护。任何患者在溶栓治疗后，尤其是在治疗的最初24小时内，如果出现突发性神经功能恶化、意识水平下降、新发头痛、恶心和呕吐或者血压突然升高，都应怀疑为症状性脑内出血。溶栓治疗最初24小时内应监测的重要指标包括：1治疗2小时内每15分钟检查1次生命体征和神经系统状态，之后6小时每30分钟检查1次，然后每60分钟检查1次，直到溶栓治疗开始后24小时为止。2最初24小时内必须维持血压≤180/105mmHg。(参见上文‘血压管理’)3阿替普酶输注或替奈普酶推注完成后至少24小时不应给予抗血栓药，如肝素、华法林、直接口服抗凝药或抗血小板药，除非必需。4开始阿替普酶治疗后至少24小时，如果不放置动脉内导管、留置导尿管和鼻胃管的情况下可以安全管理患者，则应避免使用这些导管。5开始溶栓治疗后24小时，在开始使用抗血小板药或抗凝药治疗之前，患者应复查脑部非增强CT(或MRI)[1]。并发症溶栓治疗最可怕的并发症是症状性脑内出血，还可能出现无症状性脑内出血、全身性出血和血管性水肿等其他并发症。脑内出血急性缺血性脑卒中发作后4.5小时内给予静脉溶栓治疗与早期脑内出血的风险增加相关，该风险为5%-7%；采用更严格的定义时，症状性脑内出血的发生率更低。但该治疗可减少后期失能，可以抵消脑内出血风险。症状性脑内出血的处理

任何患者在接受溶栓治疗后，尤其是在治疗后24小时内，出现突发神经功能恶化、意识水平下降、新发头痛、恶心和呕吐或者血压突然升高，则均应怀疑为症状性脑内出血。疑似脑内出血的患者应停止阿替普酶输注，并安排立即行非增强头部CT或MRI扫描(表3)。还应抽血进行血型鉴定和交叉配血，并测定凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原。表3缺血性卒中溶栓后脑内出血的管理策略阶段核心行动具体措施与要求1.初始识别与紧急处理立即停止溶栓并紧急影像学检查•立即终止正在进行的溶栓药物输注

•紧急行头颅非增强CT或MRI以确诊/排除出血

•采集血液样本，完善：

 -血型交叉配型

 -全血细胞计数、血小板计数

 -PT、INR、aPTT及纤维蛋白原检测2.确诊症状性脑内出血后的核心止血治疗补充纤维蛋白原（冷沉淀）•给予冷沉淀10单位，于10~30分钟内静脉输注

•必要时追加剂量，以维持血清纤维蛋白原水平在

150~200mg/dL抗纤溶治疗（二选一）•

氨甲环酸：首剂4~5g，1小时内滴注完毕→随后以

1g/h

维持8小时，直至出血控制

•

氨甲苯酸：10~15mg/kg，10~20分钟内静脉注射3.针对特殊用药背景的强化治疗既往使用华法林者•除冷沉淀外，联合应用：

 -维生素K

 -凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）

•若PCC不可及，可选用新鲜冰冻血浆（FFP）既往使用普通肝素（UFH）者•按过去4小时内每接受100单位UFH，给予鱼精蛋白1mg拮抗4.支持对症与专科会诊血小板补充•血小板计数

＜100,000/μL

者，输注血小板6~8单位专科会诊•请神经外科会诊，评估血肿清除/手术可行性

•请血液科会诊，协助处理凝血障碍静脉溶栓治疗相关脑内出血的治疗选择尚不明确，但可以考虑给予药物逆转溶栓和抗血栓治疗的作用：●立即给予10U冷沉淀(输注10-30分钟)，按需加量，使血清纤维蛋白原水平维持在150-200mg/dL●抗纤溶药：第1小时静脉给予氨基己酸4-5g，之后静脉给予1g/h，持续8小时，直至出血得到控制；或氨甲环酸10-15mg/kg、静脉输注10-20分钟●对于溶栓治疗之前使用华法林的患者，凝血酶原复合物浓缩剂可用作冷沉淀的辅助治疗●对于溶栓治疗之前使用华法林的患者，如果没有凝血酶原复合物浓缩剂，可以选择新鲜冰冻血浆作为冷沉淀的辅助治疗●对于溶栓治疗之前使用华法林的患者，可以使用维生素K作为辅助治疗●血小板减少(血小板计数<100,000/μL)患者可以使用6-8U血小板●对因任何原因使用普通肝素的患者，应针对之前4小时内使用的普通肝素给予鱼精蛋白，剂量为每100U普通肝素给予1mg鱼精蛋白溶栓治疗引起症状性颅内出血的患者，需要紧急神经外科和血液科会诊。支持性治疗包括管理血压、颅内压、脑灌注压和控制血糖。此时，采用神经外科清除脑内出血的疗效尚未证实。然而，一篇关于心肌梗死溶栓GUSTO-Ⅰ试验数据的回顾性分析发现，神经外科血肿清除术组的30日生存率显著高于未采取清除术组(65%vs35%)，而且清除术组非致残性脑卒中发生率高于未清除组(20%vs12%)，所以有改善功能性结局的趋势。不过，这项回顾性非随机研究无法得出明确结论。全身性出血轻度全身性出血通常表现为静脉导管部位渗血、瘀斑(尤其是自动血压计袖带下方)和齿龈出血，出现这些并发症时无需停止治疗。更严重的出血，如消化道出血或生殖泌尿系统出血，可能需要停止阿替普酶治疗，具体取决于出血严重程度。罕见情况下，近期心肌梗死后出现脑卒中的患者可发生心包出血，导致危及生命的心包填塞。因此，溶栓治疗后出现低血压的患者应接受紧急超声心动图评估。血管性水肿1%-8%采用阿替普酶或替奈普酶治疗缺血性脑卒中的患者会出现口舌血管性水肿，通常为轻度、一过性且位于缺血大脑半球的对侧。使用ACEI的患者和CT显示额叶和岛叶皮质缺血证据的患者，发生血管性水肿的风险可能增加。纤溶治疗相关血管性水肿是由炎症介质(主要是缓激肽)引起的血管舒张和血管通透性增加所