医疗机构医院感染防控管理基本制度

医疗机构医院感染防控管理基本制度第一章总则与组织管理体系医院感染防控是医疗质量与患者安全的生命线，是医疗机构管理的核心内容之一。为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据国家卫生健康委员会及相关法律法规要求，结合医疗机构实际运行情况，制定本管理制度。本制度适用于医疗机构内所有部门、全体工作人员（包括医务人员、护理人员、技师、后勤人员、保洁人员及实习生、进修生等）。一、组织架构与职责分工医院感染管理实行三级网络架构，即医院感染管理委员会、医院感染管理科（专职部门）及临床科室医院感染管理小组。（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会由院长或主管医疗业务的副院长担任主任委员，委员应由医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部等部门的主要负责人组成。委员会作为医院感染管理的决策机构，其主要职责包括：依据国家有关法律、法规，制定全院医院感染防控规划、管理制度及实施细则；定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面存在的问题；对医院感染发生情况及防控效果进行评估，并根据评估结果调整管理策略；建立紧急情况下的人力资源调配方案，以应对突发公共卫生事件或医院感染暴发事件。（二）医院感染管理科作为职能管理部门，医院感染管理科负责全院医院感染防控工作的组织实施、技术指导、监督检查和培训考核。具体职责涵盖：对医院感染发生情况进行监测、分析和反馈，针对高危环节提出干预措施；对重点部门、重点环节进行监督检查；对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械的购置、使用及用后处理进行审核与监管；开展医院感染预防与控制知识的全员培训；参与抗菌药物临床应用的管理；指导医务人员职业暴露的预防与处置工作。（三）临床科室医院感染管理小组各临床科室应成立由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成的感染管理小组。科主任是本科室医院感染管理的第一责任人。小组职责包括：负责本科室医院感染防控制度的落实；组织本科室人员进行医院感染相关知识培训；对本科室医院感染病例及感染相关危险因素进行监测，发现感染流行趋势及时报告并配合调查；督促本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范；做好多重耐药菌患者的隔离管理及医疗废物的分类处置。第二章医院感染监测与报告制度医院感染监测是发现感染隐患、评估防控效果的基础。医疗机构应建立完善的医院感染监测体系，包括综合性监测和目标性监测。一、综合性监测对全院所有住院患者和工作人员的医院感染发生情况进行全面监测。监测内容包括感染部位、病原体、危险因素等。医院感染管理科应每日通过查阅病历、微生物检验报告等方式收集感染病例资料，并进行核实、登记。每月对监测数据进行汇总、分析，计算医院感染发生率、感染部位构成比、病原体构成比等指标，并向全院各科室反馈。二、目标性监测在综合性监测的基础上，针对高危科室（如重症监护室、器官移植室、血液病房等）、高危人群（如老年患者、免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者）及高危操作（如中心静脉置管、呼吸机使用、导尿管留置等）开展重点监测。（一）重症监护室（ICU）目标性监测：重点监测呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）。应计算导管使用率及感染发病率，分析感染危险因素，及时采取干预措施。（二）手术部位感染（SSI）监测：对各类手术切口感染进行追踪，包括表浅切口感染、深部切口感染和器官腔隙感染。监测指标应包括手术风险分级（NNIS）感染发病率等。（三）多重耐药菌（MDRO）监测：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等多重耐药菌的检出率、定植率及感染率进行专项监测，建立预警机制。三、医院感染暴发报告与处置医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（一）报告时限：临床科室一旦发现疑似医院感染暴发（如出现3例以上同类感染病例），应立即报告本科室主任，并立即电话或书面报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后应立即进行调查核实，经核实确认为暴发或疑似暴发的，应立即报告分管院长及医务部，并按规定在12小时内向所在地卫生行政部门报告。（二）处置流程：发生医院感染暴发时，医疗机构应立即启动应急预案，采取有效的隔离控制措施，对患者进行分组治疗，对可能的感染源、传播途径进行排查，采集标本进行病原学检测。同时，加强医务人员手卫生、环境清洁消毒及个人防护工作。必要时，暂停收治新患者或关闭相关病区。第三章医务人员手卫生规范手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最简便的措施。全院所有工作人员必须严格执行手卫生规范。一、手卫生设施（一）洗手与卫生手消毒设施：诊疗区域（包括换药室、治疗室、注射室、处置室等）均应配备非手触式水龙头（如脚踏式、感应式或肘碰式）。配备洗手液（应使用一次性包装），并配备干手设施（如一次性干手纸巾或擦手毛巾，推荐使用一次性干手纸巾）。手术室、ICU、血液病房等重点部门应配备速干手消毒剂。（二）外科手消毒设施：外科洗手池应设置在手术间附近，数量应满足手术需求。水龙头数量应与手术台数量匹配，且必须为非手触式。应配备洗手液、外科手消毒剂、刷手工具（如海绵刷或软毛刷）、计时装置及干手设施。二、手卫生指征医务人员在下列情况下必须执行手卫生：（一）直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（五）接触患者周围环境及物品后。（六）处理药物或配餐前。三、手卫生方法（一）洗手方法：在流动水下，使双手充分涂抹洗手液，认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体步骤可遵循“六步洗手法”。洗手后应用一次性干手纸巾擦干。（二）卫生手消毒方法：取适量速干手消毒剂于掌心，按照六步洗手法的步骤揉搓双手，直至消毒剂干燥。揉搓时间至少15秒。（三）外科手消毒方法：先洗手，再进行外科手消毒。消毒时应将消毒剂均匀涂抹至双手、前臂和上臂下1/3，认真揉搓至消毒剂干燥。四、手卫生依从性监测医院感染管理科应定期（至少每季度一次）对各科室医务人员手卫生依从性和正确率进行暗访调查，并将监测结果纳入科室医疗质量考核体系。重点科室（如ICU、手术室）应增加监测频次。第四章隔离与防护工作制度医疗机构应严格执行标准预防，并基于疾病传播途径采取额外的接触隔离、飞沫隔离和空气隔离措施。一、标准预防标准预防的核心思想是认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取防护措施。（一）个人防护用品（PPE）的使用：医务人员应根据预期可能的暴露选用个人防护用品，包括手套、隔离衣、口罩、护目镜/防护面屏、鞋套/防水鞋等。1.手套：接触血液、体液、分泌物、排泄物等污染物以及破损皮肤和黏膜时，应戴清洁手套；进行手术等无菌操作时，应戴无菌手套。一次性手套应一次性使用，戴手套不能替代手卫生，脱手套后必须洗手。2.口罩：一般诊疗活动可佩戴外科口罩；进行产生气溶胶的操作（如气管插管、支气管镜检查）或接触经空气传播疾病患者时，应佩戴医用防护口罩（N95及以上）。3.隔离衣：预计接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及污染物时，应穿隔离衣。4.护目镜/防护面屏：当诊疗活动中可能发生患者的血液、体液等喷溅时，应佩戴护目镜或防护面屏。二、基于传播途径的预防（一）接触隔离：适用于经接触传播的疾病（如多重耐药菌感染、肠道感染等）。措施包括：在患者床头卡、病历夹上张贴蓝色接触隔离标识；患者应单间安置或床边隔离；医务人员接触患者时，应穿隔离衣，戴手套；接触患者后或接触患者周围环境后应洗手；医疗器械应专人专用，或一用一消毒；患者周围环境及物体表面应每日进行高频次清洁消毒。（二）飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病（如百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、病毒性腮腺炎等）。措施包括：在患者床头卡、病历夹上张贴粉色飞沫隔离标识；患者应单间安置或床边隔离，限制患者活动范围；医务人员近距离（1米以内）接触患者时，应戴医用外科口罩；患者病情允许时应佩戴医用外科口罩；加强通风。（三）空气隔离：适用于经空气传播的疾病（如肺结核、水痘、麻疹等）。措施包括：在患者床头卡、病历夹上张贴黄色空气隔离标识；患者应安置在负压病房，若无负压病房，应将患者安置在具有独立通风系统的房间，并尽快转送至定点医疗机构；医务人员进入确诊或疑似传染病患者房间时，应戴医用防护口罩，并穿防护服；严格限制人员出入；房间每日进行紫外线消毒或空气消毒机消毒。第五章清洁、消毒与灭菌工作制度医疗机构应严格执行《医疗机构消毒技术规范》，根据物品的危险程度选择相应的消毒或灭菌方法。一、诊疗用品的清洁、消毒与灭菌（一）高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液流过的物品（如手术器械、穿刺针、导尿管、活检钳等），必须达到灭菌水平。首选压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿的物品可选择低温灭菌方法（如环氧乙烷、过氧化氢等离子体等）。（二）中度危险性物品：仅接触完整黏膜、破损皮肤的物品（如呼吸机管路、压舌板、喉镜、胃肠道内镜等），应达到高水平消毒。内镜消毒灭菌必须遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》。（三）低度危险性物品：仅接触完整皮肤而不接触黏膜的物品（如听诊器、血压计袖带、床单、被褥、便器等），应达到中低水平消毒或清洁。遇有病原体污染时，应进行相应的消毒处理。二、环境清洁与消毒（一）环境分区：医疗机构环境分为清洁区、潜在污染区和污染区。不同区域应采取不同的清洁消毒措施。（二）物体表面清洁消毒：每日对诊疗环境（如床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手等）进行湿式清洁，频率至少1-2次。当物体表面被患者血液、体液等污染时，应立即使用含氯消毒剂（500mg/L-1000mg/L）擦拭消毒。多重耐药菌感染患者周围环境应增加清洁消毒频次，每日至少2次。（三）地面清洁消毒：地面应保持清洁、干燥。每日采用湿式清扫，遇有污染时立即使用含氯消毒剂擦拭。三、消毒供应中心（CSSD）管理全院所有重复使用的诊疗器械、器具和物品应由CSSD集中回收、清洗、消毒和灭菌。CSSD的建筑布局应符合规范要求，划分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区之间应设实际屏障。外来医疗器械和植入物应由CSSD统一接收、清洗、消毒和灭菌，并建立追溯系统。第六章抗菌药物临床应用管理抗菌药物不合理使用是导致细菌耐药及医院感染的重要因素。医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理组织体系和监督机制。一、分级管理抗菌药物实行非限制使用级、限制使用级与特殊使用级分级管理。（一）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构和一级以下医疗机构中执业的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。（二）限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。（三）特殊使用级：具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的；2.需要严格控制使用或者避免外流，需要重点管理的；3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；4.价格昂贵的。具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。二、围手术期预防用药（一）清洁手术：手术野无污染，通常不需预防使用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果；异物植入手术；有感染高危因素（如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等）。（二）清洁-污染手术及污染手术：需根据情况合理使用抗菌药物。（三）给药时机：预防用抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时静脉给药，万古霉素或氟喹诺酮类等需在输注完毕后进行手术者，应在术前1-2小时开始给药。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。三、抗菌药物临床应用监测医院感染管理科应会同药剂科、检验科定期开展抗菌药物临床应用监测，包括使用量、使用率、耐药率等。对细菌耐药率较高的抗菌药物，应参照预警机制采取暂停使用、限制使用等措施。第七章重点部门医院感染管理要求一、重症监护室（ICU）ICU是医院感染的高发区域，应实施“集束化干预策略”。（一）布局：ICU应布局合理，明确划分清洁区、半清洁区和污染区。应设置足够的单间隔离病房，用于收治多重耐药菌感染或定植患者。（二）人员管理：严格限制人员进入，实行探视制度。患有呼吸道感染或皮肤感染的工作人员不得进入ICU。（三）侵入性操作管理：严格执行呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）的预防控制措施集束化方案（如抬高床头30-45度、每日评估插管必要性、手卫生、口腔护理等）。二、手术室（一）建筑布局：手术室应严格划分为洁净区、非洁净区。洁净手术室的空气净化系统应符合GB50333标准。（二）人员管理：手术人员必须按规定更换专用手术衣、鞋、帽和口罩。严格控制进入手术区的人员数量，尽量减少人员在手术间内的走动。（三）无菌技术：手术器械、敷料必须达到灭菌标准。手术过程中必须严格遵守无菌操作规程。连台手术之间应对手术间进行自净处理，并更换手术床单、铺巾，接触患者皮肤的物品必须一用一消毒/灭菌。三、新生儿病房（一）布局：新生儿病房应相对独立，分设新生儿室、危重症新生儿室、早产儿室、隔离室及配奶室、沐浴室等。（二）沐浴管理：新生儿沐浴应一人一巾一用一更换。沐浴用品应一婴一用一消毒。感染与非感染新生儿应分室沐浴。（三）配奶管理：配奶应在专门的配奶室进行，配奶用具应一用一清洗一灭菌。母乳应冷藏保存，喂哺前温热，超过24小时未用完的母乳应废弃。四、内镜中心（一）清洗消毒：软式内镜使用后必须立即进行预处理，并严格按照“测漏、清洗、漂洗、消毒（或灭菌）、终末漂洗、干燥”的流程进行处理。（二）监测：消毒后的内镜应每季度进行生物学监测；灭菌后的内镜应每月进行生物学监测。活检钳、细胞刷、切开刀等必须达到灭菌水平，并一人一用一灭菌。第八章医疗废物与污水处理一、医疗废物管理医疗机构应严格执行《医疗废物管理条例》，对医疗废物进行分类收集、专用包装、密闭运送、暂存和集中处置。（一）分类收集：医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。必须使用有警示标识的黄色专用包装物或容器。（二）运送：医疗废物应由专人、专车、在规定时间内沿指定路线运送。运送工具应密闭，运送后应及时进行清洁和消毒。（三）暂存：医疗废物暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防儿童接触等安全措施。暂存时间不得超过48小时。（四）登记：建立医疗废物交接登记制度，登记内容应包括来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名。保存资料至少3年。二、污水处理医疗机构应建有污水处理设施，并保证设施正常运行。污水排放应符合GB18466《医疗机构水污染物排放标准》。传染病医疗机构和综合医疗机构的传染病房应将污水单独收集，并进行预处理（如含氯消毒剂消毒）后排入医院污水处理系统。应定期监测污水余氯含量和粪大肠菌群数，并做好记录。第九章医务人员职业暴露防护与处置医疗机构应保障医务人员职业安全，预防职业暴露发生。一、预防措施（一）标准预防：医务人员必须严格遵守标准预防原则，规范操作行为。（二）安全注射：禁止双手回套针帽；禁止用手直接分离使用后的针头；使用后的锐器应立即放入耐刺、防渗漏的利器盒中；利器盒装满3/4时应及时封口并更换。（三）疫苗接种：建议医务人员接种乙肝疫苗。二、暴露处置（一）局部处理：1.针刺伤：立即从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。2.黏膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。（二）报告与评估：发生职业暴露后，当事人应立即报告科室负责人，并填写《职业暴露登记表》，及时到医院感染管理科（或预防保健科）进行暴露评估。根据暴露源和暴露者的免疫状况，制定预防性用药方案。（三）随访：