溃疡新理论新知识

溃疡新理论新知识第1页，共46页。流行病学DU发病多见25-55岁,GU多见40-70岁风险来于并发征,NSAIDs应用，致溃疡发生出血和穿孔率升高死亡率由1962年的3-3.5/10万下降到1998年的1.74/10万,GU死亡率高于DU,因为GU患者老年人居多,其服用NSAIDS也多第2页，共46页。消化性溃疡概念病理学：深度达到或穿透粘膜肌层影象学，内镜：大于5mm部位：接触消化液的部位第3页，共46页。消化性溃疡的原因常见消化性溃疡:HP相关性溃疡,NSAIDs相关性溃疡,应激性溃疡少见性消化性溃疡:高酸分泌性(I型遗传性—多发内分泌肿瘤,胃泌素瘤)散在的柱状细胞增生(散在柱状细胞增生症),Basophlicleukemias,窦部G-细胞增生感染:I型疱疹病毒感染,巨细胞病毒感染其他原因:十二指肠梗阻(环形胰腺),供血不捉(REAK-可卡因相关性穿孔),放疗,化疗(肝动脉灌注化疗),III型淀粉样变等第4页，共46页。遗传和消化性溃疡1.遗传影响酸分泌和对HP的易感性同卵双生中一人有溃疡,另一人患溃疡可能为50%,溃疡患者同代家属中溃疡发病率要高三倍以上2.少见的遗传疾病如I型多发内分泌肿瘤,胃泌素瘤合并其他内分泌肿瘤,系统性柱状细胞増多引起血循环中组织氨水平明显提高3.O和A血型溃疡发病率高,白介素HLA-5,HLA-B12,HLA-Bw35与溃疡发生有关第5页，共46页。发病机制尚未完全阐明胃粘膜的防御因子与攻击因子失衡第6页，共46页。黏膜防御系统

正常胃粘膜保护性屏障，是一种积极的动态保护过程胃黏膜通过黏膜上、黏膜及黏膜下三层组织防御攻击因子，快速修复损伤，阻止有害因子侵袭第7页，共46页。

防御因素作用机制黏膜上层黏液-碳酸氢盐的屏障屏障作用，防止H+扩散黏液样罩膜

覆盖于损伤部位，保持上皮层的完整性，提供罩膜下碱性或中性的微环境表面活性磷脂增加上皮细胞疏水性，增加黏液层的黏度黏膜层黏膜修复黏膜损伤时，基底膜细胞快速上皮化重建细胞紧密相连保持电子梯度，防止上皮细胞酸化酸的转运转运HCO3-进入胃腔，中和胃酸，防止细胞酸化调节防御因子的释放促进细胞分化，刺激黏液和碳酸氢盐分泌，增加局部血流量黏膜下层黏膜血流量转运营养和缓冲液（HCO3-）至胃肠表面上皮细胞中性细胞的黏附和渗出有损伤因子出现，中性细胞的黏附和渗出，在黏膜下层能形成适当的免疫反应胃黏膜的防御机制第8页，共46页。黏膜防御的调节

细胞生长因子（EGF）来源腮腺和十二指肠腺，促进黏膜细胞蛋白质合成，加快黏膜的再生和修复，对胃上皮细胞有营养作用，抑制胃酸的分泌第9页，共46页。黏膜防御的调节前列腺素：刺激黏液和碳酸氢盐分泌，增加表皮活性脂质成分，增加局部血流量，增进细胞内溶酶体和细胞膜稳定，减少炎症介质的释放第10页，共46页。黏膜防御的调节一氧化氮（NO）增加黏膜的血流量三叶因子：小分子多肽，分子结构呈三叶形态。黏膜受损，分泌增加，与黏液中糖蛋白结合形成稳定的凝胶复合物生长抑素（SS）降低中性粒细胞与内皮细胞间相互作用，减少炎症反应，增加血流量第11页，共46页。攻击因子胃酸和胃蛋白酶

胃酸/胃蛋白酶自身消化是形成PU的直接原因

第12页，共46页。胃酸和胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶作用自身消化，直接破坏粘膜，形成溃疡1910年Schwartz提出“无酸无溃疡”，尤其是DU动物实验向胃内滴0.1NHCL（或加胃蛋白酶），可引起溃疡第13页，共46页。胃酸和胃蛋白酶壁细胞数量增多胃泌素分泌增加壁细胞对刺激物质敏感性增加DU胃酸抑制G细胞分泌反馈机制减弱70%DU球部HCO3-分泌明显降低,H.pylori炎症改变黏膜分泌DU30%-35%迷走兴奋性增高

第14页，共46页。攻击因子幽门螺杆菌

1970年再次发现此菌并认识到与胃炎有关1982年首次由BarryMarshall培养此菌成功从“无酸无溃疡”到“无Hp无溃疡”第15页，共46页。幽门螺杆菌Hp的感染是引起PU的重要因素,无Hp无溃疡①对Hp的感染者10年随访，PU者11%伴有Hp感染的慢性胃炎，无胃炎PU者低于1%②Hp在DU者中检出率达90%，GU70%～85%③多中心前瞻性调查根除Hp促进溃疡愈合和降低溃疡复发率第16页，共46页。幽门螺杆菌Hp阳性者并非均患病，多因素作用宿主间存在的免疫差异细菌的密度菌株的不同有关第17页，共46页。幽门螺杆菌Hp感染致PU机制：①在炎症基础上形成溃疡，Hp在胃内的定植分布决定GU或PU的形成，②定植于全胃，形成全胃炎，胃酸分泌减少，但仍可形成胃溃疡，特别在胃角和小弯③定植于胃窦，形成胃窦炎，D细胞↓,SS↓,胃泌素↑酸分泌增加，形成DU第18页，共46页。幽门螺杆菌活动性DU伴HP阳性者十二指肠HCO3-分泌量明显下降，治疗Hp后十二指肠内HCO3-量恢复正常携带Hp无PU者无HCO3-分泌量改变，根除后也无变化说明Hp定植于十二指肠直接损伤黏膜细胞第19页，共46页。幽门螺杆菌根除Hp后1确切缩短溃疡愈合时间2降低消化道出血者再出血机会3降低溃疡复发率

第20页，共46页。攻击因子非甾体类抗炎药直接引起局部黏膜损伤及通过PGs介导引起系统反应第21页，共46页。非甾体类抗炎药直接局部损伤弱酸脂溶性药物，以非离子状态进入黏膜细胞膜，细胞酸化，细胞膜通透性增高,H+反渗增加

降低局部PGs的分泌，干扰细胞的修复和重建胃十二指肠重碳酸盐的基础分泌减少上皮细胞分泌粘蛋白和磷脂减少，降低黏液屏障的疏水性第22页，共46页。非甾体类抗炎药系统反应:降低花生四烯酸代谢中环氧合酶（COX）-1活性，内源性PGs的合成减少，削弱了黏膜对侵袭因子的防御能力米索前列醇(misoprostol)能显著降低胃黏膜的损伤选择性COX-2抑制剂不引起PU的发生第23页，共46页。非甾体类抗炎药予正常人325mg阿司匹林，胃内PGs量72h仍比基础值降低57%，恢复过程与黏膜细胞更新呈线形相关；血小板聚集降低，出血时间延长,PGs合成减少，影响胃酸分泌调节第24页，共46页。非甾体类抗炎药有溃疡易感因素者风险率增加内镜下GU的发病率约13%，DU约11%，总发病率约为25%服药致GU的相对危险性是健康正常人46倍，DU增加8倍在初始服药1-3月内发病率最高，说明NSAIDs促进静息性溃疡的恶化，服药时间延长，危险度反而降低第25页，共46页。NSAID溃疡的特点GU多于DU,溃疡较大，多发，多见于胃体大弯侧和窦部可有食管溃疡或复合性溃疡常为无痛性，多以严重出血或穿孔首发（50％～80％）多为难治性第26页，共46页。Hp感染与NSAIDs对PU是二个独立损害因素，两者致病机制不同相互关系研究目前引起人们重视第27页，共46页。Hp感染与NSAIDs两者有协同作用携带Hp，服用NSAIDs后发生溃疡高于未服用NSAIDs者NSAIDs溃疡并发出血携带Hp者高于未携带者NSAIDs服用前有PU者，Hp的携带与PU无差异第28页，共46页。应激

粘膜微循环障碍，粘膜屏障功能降低缺血产生各类炎性介质胃酸和胃蛋白酶原分泌增加下丘脑、室旁核和边缘系统的应激整合中枢，甲状腺素释放激素、5-羟色胺、儿苯酚胺等中枢介质也可能介导溃疡发生第29页，共46页。

吸烟

吸烟者PU较不吸烟者增加2倍延缓溃疡的愈合和促使溃疡复发，增加溃疡病并发症第30页，共46页。吸烟胃黏膜氧自由基增加，血小板活化因子等引起黏膜直接损伤烟碱降低幽门括约肌压力，胆汁反流入胃腔，反向扩散入胃黏膜的H+增多；胆盐直接损伤胃黏膜影响PGS的分泌，降低黏液量和血流量减少胰腺分泌碳酸盐，导致十二指肠持续酸化

第31页，共46页。

精神因素

机制目前尚不清楚，可能与胃酸分泌增加，胃十二指肠血管收缩，黏膜血流下降所致美国对4500位成年人进行13年的观察，其中68%位承认自己有紧张情绪，结果7%紧张情绪者罹患溃疡，正常人仅4%，相对危险性为1.4-2.9第32页，共46页。酒精

机制研究十分有限动物实验中能明确诱发胃黏膜病变当酒精浓度低于10%，一般胃黏膜无损伤；当浓度高于20%，内镜下见黏膜的损伤第33页，共46页。

饮食辛辣食品致消化不良，机制尚不明含/不含咖啡因的饮料刺激胃酸分泌，如可乐、咖啡和啤酒等，统计学无关系牛奶不能加速溃疡愈合及预防复发为缓解疼痛进食刺激胃酸分泌，不利于溃疡的修复第34页，共46页。

遗传

PU家族中，溃疡的发病率明显较正常人高单卵双生儿患溃疡病者占50%，双卵双生儿中仅占14%罕见临床综合症O型血者溃疡发病率较其他血型高1.3倍第35页，共46页。治疗药物

抗酸剂H2受体拮抗剂质子泵抑制剂(PPI)胃粘膜保护剂胶体铋抗生素

第36页，共46页。第37页，共46页。质子泵抑制剂（PPI）质子泵即H+，K+－ATP酶，位于壁细胞的分泌小管膜，将壁细胞内H+排泌至胃液中；K+摄入壁细胞中奥美拉唑为H+，K+－ATP酶抑制剂，使H+不能自壁细胞排出，胃酸减低第38页，共46页。质子泵抑制剂2天内可解除溃疡疼痛2周和4周十二指肠溃疡愈合率为85％和97％，胃溃疡愈合率为70％和90％停药会复发第39页，共46页。Losec-mups特点分子结构小崩解快，起效早较Losec有效成分高10倍水和微酸溶液中彻底悬溶溶于果汁中，适合儿童吞咽予鼻饲管患者，降低成本第40页，共46页。雷贝拉唑（rebeprazole)

pKa值高，易解离，药物起效快在肝脏代谢主要是非酶代谢，不依赖细胞色素p450酶，CYP2C19遗传多肽性对药物的代谢无影响1持续性抑制胃酸分泌2药物间相互作用少第41页，共46页。埃索美拉唑（Esomeprazole）奥美拉唑的S-异构体生物利用度高胃内pH＞4的时间更长疗效优于前两代PPI

第42页，共46页。胃黏膜保护剂CBS（De-No1）硫糖铝（舒可捷、舒可菲）前列腺素（PGE）-喜克溃胃达喜-止痛、中和胆汁、保护粘膜瑞巴派特-促黏液分泌剂第43页，共46页。抑酸止酸药商品名化学名分类剂量用法耐信埃索美拉唑（镁）PPI20,40mg片20－40mg1/日×4周波利特雷贝拉唑钠PPI10mg片10-20mg1/日×4周洛赛克奥美拉唑PPI20mg/片20mg1-2/日×4周洛赛克MUPS奥美拉唑镁PPI10,20mg片20mg1/日×4周奥康奥美拉唑PPI20mg20mg1-2/日×4周潘立苏潘妥拉唑钠PPI20,40mg片40mg1-2次/日×4周善卫得雷尼替丁H2-RA150mg片150mgbid×4周高舒达法莫替丁H2-RA20mg片20mgbid×4周泰胃美西咪替丁H2-RA400mg片400mgbid×4周