偏瘫训练(修改)

偏瘫训练南医大一临康复医学系於伟yuyuweiwei1177@163.com概述脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高中国城乡发病率约为120~180/10万，年死亡率约60~120/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。

背景生活水平提高生活节奏加快生活压力提高营养摄入提高运动减少三高发生率提高脑血管意外发生率提高致残率很高解剖生理皮层内囊丘脑、小脑脑干中脑、桥脑、延髓脊髓锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）主人体随意运动锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成）主人体的肌张力和各种反射调节危险因素高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药。饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮食、个性。年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素脑血管颈内动脉（占4/5血流）大脑前动脉大脑中动脉锥-基底动脉（占1/5血流）大脑后动脉脑血管意外

CVA/脑卒中脑动脉系统病变引起，血管痉挛、闭塞(脑梗)、或破裂(脑出血)

造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害（一般单侧）偏瘫指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外系的损害。损伤影响锥体束功能损坏：随意运动功能丧失，出现偏瘫。锥体外系功能损坏：肌张力异常，协调运动能力失常。低位中枢失去了控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现。分类缺血性：短暂性脑缺血发作脑血栓脑栓塞出血性：脑出血临床分类缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebralthrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebralembolism）出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血（cerebralhemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断

CVA临床表现意识障碍三偏征颅高压症状言语障碍、认知障碍感觉障碍、吞咽障碍平衡障碍、共济失调大、小便失禁体检：血压变化等病理生理锥体束功能破坏－－随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏－－肌张力异常、协调运动能力失常低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现正常运动模式姿势调节的随意控制泛化运动关节活动的交互抑制分离运动肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动运动发育规律平衡调节反应偏瘫对功能影响的特点

1、粗大异常的运动模式：联合反应共同运动

2、反射调节异常

3、肌张力异常

4、平衡功能异常

5、姿势、步态异常

6、精细、协调控制能力减退7、其他：精神障碍、面瘫、吞咽障碍联合反应偏瘫病人受累侧完全不能产生随意收缩当健侧肌肉用力收缩(抗阻明显),其兴奋性可波及患侧引起患侧相应肌肉收缩一般伴痉挛出现,痉挛越高,联合反应越强早期出现不可随意启动,可控制共同运动希望完成某项活动引起的一种组合活动参与的肌肉和肌肉反应强度都是相同的上肢屈肌共同运动、下肢伸肌共同运动随意诱发（启动），不随意志改变（控制）反射异常损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射——腱反射亢进延髓反射——姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失肌张力异常不同时期，情况不同

肌张力一过性低下至正常肌张力低下至增高再至正常肌张力低下至增高后持续性痉挛状态持续低张力状态

III～IIIIV～VI病程正常肌张力

——（1）

——（2）

——（3）

——（4）肌痉挛的评定（改良Ashworth法）0级：无肌张力增加1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力1+级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加2级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易3级：肌张力明显增加，被动运动困难4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直平衡功能异常大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡

中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别 中枢性偏瘫 外周性偏瘫部位 脑、脊髓 脊髓前角、周围神经肌张力 增高（痉挛性瘫痪） 降低（松弛性瘫痪）腱反射 亢进（阵挛） 减弱或消失病理反射 （＋） （－）肌萎缩 继发性 原发性畸形 关节活动受限 肢体变形明显脊髓反射弧 完整 破坏肌力变化 失去运动控制（质变） 失去收缩能力（量变） 运动功能 肌张力过高引起的粗 肌张力过低，影响功能活动 大运动模式常见的运动控制障碍

1、髋关节内收（剪刀叉样改变）

2、髋屈曲、髋关节伸直困难

3、膝关节反弓（股四头肌痉挛，关节稳定性下降）

4、画圈步态

5、足下垂和内翻偏瘫康复临床分期

一般以瘫痪肌的肌张力为判断标准

1、软瘫期

2、痉挛期

3、恢复期

4、后遗症期康复治疗分期大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期病后1~3周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期

Brunstrom6阶段特点1、无随意活动（弛缓期）2、肌张力增高，联带运动初期阶段（痉挛期），引出联合反应、共同运动3、肌张力增高至顶点，联带运动达到高峰，随意出现的共同运动4、共同运动模式打破，开始出现分离运动5、肌张力逐渐正常，明显的分离、精细运动6、精细、协调、控制运动，接近正常ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ软瘫期：徒手肌力、B氏评定（FMA）、

ADL痉挛期：

AshworthB氏（FMA）

ADL

恢复期：徒手肌力、等速肌力、

B氏评定（FMA）、ADL

急性脑血管病的分期评定偏瘫功能评定功能恢复六阶段理论（见图）ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动联带运动的完成分离运动出现

Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅲ联带运动达到高峰Ⅳ出现部分分离运动手背到腰后肘关节伸展，肩关节屈曲90度肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出现分离运动

肘关节伸展，肩关节外展90度

肘关节伸展，肩关节上举

肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ正常

Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅲ联带运动达到高峰Ⅳ出现部分分离运动坐位膝关节伸展仰卧位髋关节外展仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲Ⅴ出现分离运动

坐位、膝伸展、足背屈坐位髋关节内旋

立位踝关节背屈Ⅵ正常Barthel指数评定内容：进食10分小便10分洗澡5上厕所10修饰5床椅转移15穿衣10行走15大便10上下楼10Barthel总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：<20分：生活完全需要依赖；20-40分：生活需要很大帮助；40-60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理。偏瘫的预后偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用对手功能恢复的预测对下肢功能恢复的预测（见表、计算）影响预后的一些因素偏瘫恢复的一般规律偏瘫康复时机的选择适应症、禁忌症适应症：早期康复！神志清醒、生命体征稳定脑梗2-3天，脑出血7天注意康复手段的不同并注意预防复发！注意有效期禁忌症运动功能评定肌力评定:MMT

肌张力评定:改良Ashworth法

ADL评定:Barthel指数偏瘫功能评定:Brunstrom法恢复一般规律

1、近端关节先于远端关节

2、躯干恢复先于肢体

3、下肢恢复优于上肢

4、躯干恢复顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋绝大多数肌肉功能的恢复，发生在发病后1~2月，3~6月仍可有一定的恢复，但一般不超过2年。

70%~90%患者在患病后6月内可以行走30%能恢复部分工作。约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6月时上肢无功能。一般在4~6周内手指不能活动者将成为失用手。偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用猴子拇指功能重建及偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关：病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复；病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立；脑“休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除；潜伏通路动用；发芽学说；病灶周围组织的代偿；内源性神经营养因子和某些基因作用；外源性神经营养因子和神经节苷脂偏瘫康复治疗原则

1、灵活运用各种治疗技术

2、不断纠正异常运动模式

3、一对一

4、患者积极配合

5、早期康复

6、因人而异制定长、短期目标

7、不同时期，综合治疗物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善CVA患者的运动控制能力。作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导CVA患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等康复治疗基本方法自我牵拉肩关节被动牵伸肘关节牵伸国绳肌牵伸伸屈膝肌群自我牵拉伸屈膝肌群牵伸髂腰肌自我牵拉小腿三头肌治疗方法

PTOTST

理疗临床方法传统康复

各期康复治疗

软瘫期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的1~2级指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力软瘫期治疗目标

改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。保护关节保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动和自理防止各种并发症和二次损伤的产生建立康复治疗程序床上正确体位------床上运动------坐起训练------坐位平衡训练------站立平衡训练------步行训练整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提高偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.软瘫期的康复维持床上正确体位被动活动和按摩（注意关节保护）预防各种并发症神经促进技术的使用早期医疗体操加强健侧肢体的主动活动和肌力训练体位转换和平衡训练日常活动能力的训练：健手带患手进行理疗、针灸、高压氧、体外反搏软瘫期治疗的注意事项

加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤在各项康复训练中防止屏气要求患者加强对患侧肢体的注意对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过2.7～5.2kPa(20～40mmHg)尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗注意床上体位痉挛期治疗相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的3～4级随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在2～3个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成痉挛期治疗目标进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式促进更多分离动作的出现加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力强化对中间关节（肘、膝）的控制

肌痉挛的处理程序手术切断肌肉泵或椎管内用药

直肠电刺激神经阻滞（肉毒杆菌毒素）口服药（肌松剂）夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因痉挛期处理痉挛期注意事项在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者动作的完成要规范，不断矫正异常动作在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑恢复期相当于Brunnstrom

偏瘫功能分级的5-6级。康复目标加强肢体精细、稳定、协调性运动改善步态，恢复实际步行能力逐渐恢复ADL能力，达到生活自理加强肢体的肌力，提高身体的耐力注意肢体活动的准确性、安全性和实用性恢复期的康复加强患侧肢体的主动性、力量性、协调性运动，促进分离运动的进一步的进一步改善作业治疗（强化患侧ADL训练及手的功能协调性训练）医疗体操防治偏瘫引起的各种并发症（痛肩、肩半脱位、足下垂等）实用步行训练（电动平板、过障碍）耐力训练动态平衡恢复期注意事项

遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式作业治疗和ADL训练强调用患肢完成将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力注意对患肢保护，防止继发性损伤后遗症期偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，但6个月后大多数恢复变慢。如果在1年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。偏瘫侧肢体功能虽不能恢复，但并不意味患者不能康复后遗症期康复目