杭州社区慢性病规范化管理

杭州社区慢性病规范化管理第一页，共42页。（优选）杭州社区慢性病规范化管理第二页，共42页。慢性病规范化管理工作依据《浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版)》《浙江省、杭州市高血压社区综合防治工作规范(试行)》《浙江省、杭州市糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》《中国高血压防治指南（2010版）》

第三页，共42页。具体指标工作指标通用定义(以高血压为例)发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100%管理率1=高血压管理患者数/辖区登记患者数*100%管理率2=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100%估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率浙江省2010年高血压患病率23.96%，糖尿病患病率5.94%规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100%控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主,即管理率1

2.慢病示范区标准中各指标分母,均为辖区估算患者数第四页，共42页。2014年工作指标要求来源高血压发现率管理率规范管理率控制率杭州市慢病工作计划登记数/人口数8管理数/登记数90规范管理数/管理数80

控制数/管理数55慢病示范区标准登记数/估算患者数60———规范管理数/估算患者数35

控制数/估算患者数30高血压工作规范因制定较早，目前指标定义建议按基本公共卫生服务规范(2013)执行指标要求：就高要求第五页，共42页。2014年工作指标要求来源糖尿病发现率管理率规范管理率控制率杭州市慢病工作计划登记数/人口数2.0管理数/登记数90规范管理数/管理数80

控制数/管理数55慢病示范区标准登记数/估算患者数60———规范管理数/估算患者数30

控制数/估算患者数25第六页，共42页。2014年工作指标要求1.健康档案人口覆盖率≥80%。2.高血压患者发现率不低于8%，糖尿病患者发现率不低于2.0%；高血压、糖尿病管理率≥90%，规范管理率≥80%；控制率不低于55%；3.35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%以上。4.每家社区卫生服务机构规范管理高血压、糖尿病高危人群各不少于300人。第七页，共42页。2014年工作指标要求5.对社区卫生服务中心（卫生院）、社区卫生服务站每半年督导覆盖率均达到100%，有督导记录、简报。6。对辖区内社区卫生服务机构业务培训每年不少于2次;相关人员培训率不低于90%，培训过程性资料完整。7。每家社区卫生服务中心应设立高血压或糖尿病自我管理小组，至少覆盖50%的社区卫生服务站（每家社区卫生服务中心自我管理小组数量≥社区卫生服务站数量的50%），以小组为单位开展相应自我管理活动，有活动记录，有评估报告。第八页，共42页。高血压随访管理第九页，共42页。高血压随访管理工作要求规范管理：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）第十页，共42页。主要内容高血压筛查分级随访管理随访评估分类干预健康体检第十一页，共42页。高血压筛查重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测健康体检：新农合体检、企退职工体检等机会性筛查：日常诊疗等居民健康档案其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压建议：建立患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数

第十二页，共42页。高血压分级随访管理高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别低危层（1级管理）中危层（2级管理）高危/很高危层（3级管理）第十三页，共42页。预后危险因素影响高血压患者心血管预后的重要因素

心血管危险因素

靶器官的损害伴临床疾患·高血压(1～3级)·男性＞55岁，女性＞65岁·吸烟·糖耐量受损负荷后2小时血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖异常空腹血糖≥6.1～＜7.0mmol/L·血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早发心血管病家族史一级亲属发病年龄＜50岁·腹型肥胖腰围男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons＞38mv或

Cornell＞2440mm·mms

超声心动图LVMI男≥125g/m2

女≥120g/m2·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s(选择使用)·踝/臂血压指数＜0.9(选择使用)·估算的肾小球滤过率降低

eGFR＜60ml/min/1.73m2

或血清肌酐轻度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)

女性107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h

或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·脑血管病:缺血性卒中,脑出血短暂性脑缺血发作·

心脏疾病:心肌梗死史,心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)

女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》第十四页，共42页。

高血压患者心血管风险水平分层

高血压危险分层第十五页，共42页。常见问题1、旧病人服药后血压控制了如何分级？血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平来分级根据目前血压水平、预后的危险因素、并发症/合并症情况确定管理级别2、管理级别随意调整原则上每年调整1次（调整时间：年末或年初年报完成后）如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理第十六页，共42页。分级随访管理每年要提供至少4次面对面的随访一级管理：低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。二级管理：中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。三级管理：高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。第十七页，共42页。新发现高血压患者新发现的高血压患者，若血压水平处于1级，以健康教育和非药物干预为主，监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，如3～6个月无效再进行药物治疗（即第2-3次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊）

第十八页，共42页。随访评估及分类干预高血压患者随访记录表随访日期及方式症状体征生活方式调查与指导用药情况转诊与回访第十九页，共42页。体征：其他测量血压：体重：腰围：关注中心性肥胖，控制体重血糖：第二十页，共42页。生活方式调查与指导吸烟：吸烟支数饮酒：饮酒种类及饮酒量运动：运动种类、频次、时间食盐摄入主食摄入心理调整遵医行为经危险因素评估后，医生针对患者的危险因素进行健康宣教后，请患者自愿选择最愿意改变的因素进行目标的设定，循序渐进若患者不愿意改变，请重点讲述疾病与危险因素的危害第二十一页，共42页。用药情况及指导详细询问患者用药情况并记录用药是否规律用药不良反应建议建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），2周内随访第二十二页，共42页。患者健康体检要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可与随访结合体检内容：高血压患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。建议：先结合60岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目第二十三页，共42页。高血压降压治疗的目标普通高血压患者：<140/90mmHg老年高血压患者（65岁以上）：<150/90mmHg合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者：<130/80mmHg老年人血压控制困难的可参考此标准（<150/90mmHg）第二十四页，共42页。糖尿病随访管理第二十五页，共42页。糖尿病随访管理工作要求规范管理：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）要求开展分级管理第二十六页，共42页。主要内容糖尿病筛查随访管理随访评估分类干预健康体检第二十七页，共42页。糖尿病筛查途径：健康体检、日常诊疗、专题调查等对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或随机血糖≥11.1mmol/L而无糖尿病症状者，需不同日复查明确诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据（指尖血不能确诊）第二十八页，共42页。糖尿病的诊断标准糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服第二十九页，共42页。糖尿病的诊断标准糖代谢分类标准(WHO，1999)糖代谢分类血糖浓度mmol/L（mg/dl）空腹负荷后2小时正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受损(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量减低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）第三十页，共42页。随访管理每年要提供至少4次面对面的随访根据患者血糖控制和并发症（合并症）情况进行分级管理常规管理：针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。第三十一页，共42页。随访管理强化管理：针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。第三十二页，共42页。糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等

高血压：血压≥130/80mmHg

血脂紊乱代谢综合征高尿酸血症大血管并发症心血管病脑血管病外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡患糖尿病后，如果血糖长期控制不好，容易发生动脉粥样硬化，血管变得狭窄或阻塞，而发生动脉供血不足。供血不足发生在不同的脏器与组织，可引起不同慢性并发症第三十三页，共42页。常见问题3：糖尿病分级问题血糖控制达标如何判断年末最近一次随访空腹血糖达标<7.0mmol/L有条件地区可执行标准：全年有一半及以上的血糖记录达标新发现糖尿病患者无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的，且血糖偏高一点，可先纳入常规管理第三十四页，共42页。随访评估糖尿病患者随访服务记录表随访日期及方式症状体征生活方式调查与指导用药情况转诊与回访第三十五页，共42页。常见问题4：血糖测量血糖：当场测量，或利用患者自报结果；一年中需包含空腹血糖和餐后血糖备注：采用电话等随访方式时，血糖等利用患者自报结果免费血糖检测仅提供1年4次，鼓励患者增加检测频次，尽可能利用其体检、医院等检测结果建议患者开展糖化血红蛋白的监测第三十六页，共42页。分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或症状危急社区医院不能处理的，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。备注：对血糖控制不满意的，先要结合其服药依从性，若未按照医嘱规律服药，应先不急于调整或转诊，教育患者规律服药后，若仍不控制，再处理。第三十七页，共42页。患者健康体检要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可与随访结合体检内容：糖尿病患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等常规体格检查和血糖检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。第三十八页，共42页。监测内容人口变动情况：人口死亡、迁出和迁入等及时清理，剔除死亡、迁出、长期外出等人口及时整理常住信息，随访时发现不在社区居住无法完成面访的患者，及时设置成暂不管理或予以剔除危险因素：吸烟、饮酒、运动、体重指数、血压、血糖、血脂等管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者治疗依从性、血压/血糖控制情况心脑血管急性事件发病监测：以急性期28天为限冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它类型冠心病脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓