互联网医院诊疗知情同意书

互联网医院诊疗知情同意书为规范互联网诊疗行为，明确医患双方权利义务，保障诊疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》《电子病历应用管理规范（试行）》《处方管理办法》《医疗机构投诉管理办法》等法律法规及规范性文件要求，您（以下简称“患者”或“您”，包含患者法定代理人、授权委托代理人）在申请我院互联网诊疗服务前，已充分知晓并同意以下全部内容：一、诊疗服务范围与准入规则告知（一）可接诊服务范围我院仅为符合以下条件的患者提供互联网诊疗服务：1.常见病、慢性病复诊患者：即您已在境内实体医疗机构确诊患有高血压、糖尿病、慢阻肺、甲状腺疾病、慢性消化系统疾病、慢性皮肤病、心脑血管疾病稳定期等常见病、慢性病，因同一疾病需求申请复诊，且病情稳定、近3个月内有实体医疗机构就诊记录、无需现场查体调整治疗方案；2.术后随访患者：即您已在实体医疗机构完成手术治疗，出院医嘱明确可通过线上方式完成定期随访，且无术后并发症、病情无明显异常变化；3.健康管理咨询患者：即您已明确自身健康状况，仅需医师提供慢性疾病饮食指导、用药调整咨询、检验检查报告解读等服务；4.国家卫生健康行政部门规定的其他可通过互联网开展的诊疗服务。（二）不予接诊情形存在以下任何一种情况的，我院有权直接拒绝接诊，已提交的预约申请将自动驳回：1.首诊患者（国家规定的突发公共卫生事件等特殊情形除外），即您未在实体医疗机构就本次申请诊疗的疾病取得明确诊断证明；2.急危重症患者：包括但不限于急性胸痛、急性腹痛、呼吸困难、活动性大出血、意识障碍、急性严重过敏反应、休克、中毒、烧伤、意外伤害等需立即到实体医疗机构急诊救治的患者；3.病情复杂患者：包括但不限于需现场查体、需进行有创检查、治疗方案需现场调整、存在多种合并症且病情不稳定的患者；4.需要开具特殊管理药品的患者：包括但不限于麻醉药品、第一类/第二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、生物制品等国家规定不得通过互联网开具的药品；5.需隔离治疗的传染病患者：包括但不限于新冠病毒感染重症/危重症、活动性肺结核、甲类及按甲类管理的乙类传染病患者；6.无民事行为能力或限制民事行为能力患者无法定代理人陪同申请的、身份核验未通过的、提交资料不符合要求的患者；7.经接诊医师评估不适合互联网诊疗的其他情形。（三）准入核验规则您申请诊疗服务前需配合完成以下核验要求，未通过核验的不予接诊：1.身份核验：我院将通过人脸识别、身份证件要素核验、手机号实名核验三重方式完成身份真实性核验，您需提交本人有效身份证件（居民身份证、户口本、护照、港澳台居民居住证等），确保证件信息与就诊人一致；2.病史核验：您需提交近3个月内实体医疗机构出具的与本次复诊疾病相关的诊断证明、门诊/住院病历、检查检验报告、用药记录、药物过敏史、既往病史、家族病史等资料，所有资料需清晰可辨、内容完整真实；3.代理核验：若您为无民事行为能力人或限制民事行为能力人（包括8周岁以下未成年人、不能辨认自身行为的精神障碍患者、丧失意识的患者等），需由法定代理人代为申请诊疗服务，法定代理人需同时提交本人有效身份证件、与患者的亲属关系证明或监护权证明，法定代理人需对提交的所有资料真实性、诊疗决策的合理性负责。严禁冒用他人身份、使用伪造/过期资料申请诊疗服务，一经查实，我院将立即终止服务，冻结相关账号，将相关线索报送卫生健康行政部门、医保部门及公安机关，由此产生的行政、刑事法律责任由行为人全部承担。二、诊疗流程与权责告知（一）接诊匹配规则我院将根据您提交的复诊疾病类型，自动匹配对应执业范围、相应职称的接诊医师，所有接诊医师均已取得医师执业证书、完成我院互联网诊疗执业备案、具有3年以上实体医疗机构临床工作经验，您可在接诊前查看医师的执业资质、专业擅长、出诊时间等公开信息，对匹配医师有异议的，可在接诊前申请更换符合要求的其他医师。（二）诊疗实施规则1.诊疗过程可采用图文问诊、音视频问诊两种方式，所有诊疗过程全程留痕、加密存储，您需确保诊疗过程中所处环境光线充足、网络信号稳定、音视频设备正常，因您的设备故障、网络卡顿、环境嘈杂等原因导致医师无法准确获取病情信息的，您可申请中断诊疗重新预约，强行继续诊疗导致的判断失误由您自行承担责任；2.接诊医师有权根据您的病情描述、提交的资料情况，要求您到就近实体医疗机构完成指定的检查检验、现场查体，若您拒绝配合，医师有权终止本次诊疗，已收取的诊疗费用不予退还，由此产生的不良后果由您自行承担；3.诊疗过程中若您出现病情急剧变化、符合急危重症特征的，接诊医师将第一时间指导您到就近实体医疗机构急诊就诊，若您拒绝遵从指导，我院不承担任何责任；4.诊疗结束后，医师将为您出具电子病历，电子病历加盖我院电子签章，与实体医疗机构纸质病历具有同等法律效力，您可在个人中心随时查询、下载，电子病历存储期限严格执行国家规定：门诊诊疗记录自最后一次就诊之日起保存不少于15年，住院诊疗记录自最后一次就诊之日起保存不少于30年，存储期满后我院将按照医疗数据销毁规范对数据进行无害化销毁。（三）处方与药品配送规则1.医师根据您的病情需要开具处方，所有处方需经注册在我院的执业药师审核通过后方可生效，处方内容严格符合《处方管理办法》要求，普通处方有效期为3天，超过有效期未缴费购药的，处方自动失效，您需重新申请诊疗开方；2.药品配送由我院合作的具备药品经营许可证、药品配送资质的医药商业企业承担，配送范围覆盖全国大部分县级及以上区域，具体配送范围、配送时效、配送费用您可在购药前查看页面提示，药品配送全程可追溯，您可在个人中心实时查询物流信息；3.您收到药品后需当场核验药品包装、有效期、规格、数量是否与处方一致，若存在破损、变质、错发、漏发等情况，您可当场拒收，或在收货后24小时内联系客服申请退换，因您存储不当、拆封后保管不善导致的药品质量问题，不予退换；4.您需严格按照医嘱、药品说明书使用药品，若出现皮疹、瘙痒、呼吸困难、恶心呕吐、头晕心慌等药物不良反应，需立即停止用药，携带剩余药品到就近实体医疗机构就诊，同时告知我院接诊医师，我院将为您提供用药咨询指导，因药品本身质量问题导致的不良反应，我院将配合您向药品生产企业、配送企业追责，因您未遵医嘱用药、自行调整剂量、自行购买使用非我院开具的药品导致的不良后果，我院不承担责任。（四）收费与医保规则1.我院所有诊疗服务、药品、配送费用均严格执行国家及属地物价部门规定，明码标价，您可在缴费前查看全部费用明细，缴费后我院将为您出具合法的医疗收费票据；2.您可提前7天预约我院医师号源，预约成功后需在就诊前10分钟登录平台等待接诊，若您超过预约时间30分钟未登录的，视为自动放弃就诊，诊疗费用不予退还；您如需取消预约，需在就诊前24小时提交取消申请，诊疗费用全额原路退回；就诊前24小时以内取消的，将扣除30%的诊疗费用作为医师资源占用补偿，剩余部分退回；就诊前1小时以内取消的，诊疗费用不予退还；若因医师临时停诊、系统故障等我院原因导致诊疗无法开展的，我院将提前告知您，您可选择调整预约时间或全额退款；3.若您使用医保个人账户或医保统筹基金支付诊疗、药品费用，需保证您的参保身份真实有效，本次就诊符合参保地互联网诊疗医保报销政策，您需配合我院完成医保身份核验、人脸识别等要求，严禁冒用他人医保凭证、虚构诊疗项目、伪造病历套取医保基金，一经查实，我院将立即终止服务，将相关线索报送医保行政部门及公安机关，您将承担医保基金退赔、2-5倍骗保金额行政罚款等责任，构成犯罪的，将依法追究刑事责任；符合医保报销政策的费用，我院将按照参保地规定直接结算，您仅需支付个人承担部分。三、诊疗风险告知您需充分知晓互联网诊疗存在以下固有风险，我院已就相关风险履行告知义务，您自愿承担相关风险带来的合理影响：1.技术局限性风险：互联网诊疗无法实现现场查体，仅能依托您提交的资料、病情描述进行判断，若您提交的资料不全、模糊、不实，或您对病情描述存在遗漏、偏差，可能导致医师出现误诊、漏诊、治疗方案不合理等情况，相关责任由您自行承担；同时因网络故障、设备故障、电力中断、电信运营商线路故障等不可抗力导致诊疗中断、资料传输失败的，我院可协助您重新预约诊疗，不承担由此产生的其他责任；2.用药风险：因个体体质差异、基础疾病等因素，即使医师严格按照诊疗规范开具处方，也可能出现不可预见的药物不良反应，您需严格关注用药后身体变化，出现异常及时到实体医疗机构就诊；同时若您隐瞒药物过敏史、肝肾功能异常等情况，导致医师开具不适宜药品的，全部责任由您自行承担；3.隐私泄露风险：我院严格按照国家网络安全等级保护三级要求建立防护体系，对您的身份信息、诊疗信息、健康信息进行加密存储，所有数据传输采用SSL加密协议，未经您书面同意不会向任何无关第三方泄露，但不排除因不可抗力（包括但不限于地震、洪水、台风等自然灾害，战争、暴乱等社会事件，遭受不可预见的高强度黑客攻击等）导致的信息泄露，若发生此类情况，我院将在发现泄露后24小时内启动应急响应，采取补救措施，按照法律规定向监管部门上报并告知您，若我院已尽到法定安全防护义务的，不承担相应责任；若因您自身原因（包括但不限于账号密码转借他人、登录诊疗账号的设备感染病毒、您自行向他人泄露诊疗信息等）导致的信息泄露，我院不承担责任；4.配送风险：药品配送过程中可能出现交通管制、极端天气等不可抗力导致配送延时，若因此导致您耽误用药，我院可协助您向配送企业追责，不承担由此产生的诊疗相关责任；因您填写的收货地址、联系电话错误导致药品配送失败、丢失的，相关损失由您自行承担。四、双方权利与义务（一）我院的权利与义务权利1.有权要求您提供真实、完整的身份、病史资料，若您拒绝提供或提供虚假资料，有权拒绝接诊或终止诊疗，不予退还已收取的诊疗费用；2.有权根据您的病情作出需要到实体医疗机构检查、就诊的判断，若您拒绝配合，有权终止诊疗，不承担由此产生的不良后果责任；3.有权按照公示的收费标准收取诊疗、药品、配送等相关费用，对恶意拖欠费用的患者，有权暂停提供服务并追缴欠费；4.有权按照法律规定将您的诊疗记录提供给卫生健康行政部门、医保部门、司法机关等有权机关进行检查、调查。义务1.保证所有接诊医师、药师均具备合法执业资质，完成互联网诊疗执业备案，诊疗行为严格符合国家临床诊疗规范；2.严格按照法律规定保护您的隐私和个人信息，建立完善的信息安全防护体系，定期开展安全漏洞排查；3.公开所有服务项目的收费标准，明码标价，不得违规收费，为您提供合法的收费凭证；4.建立完善的投诉处理机制，设置专门的投诉管理部门，公开投诉渠道，及时处理您的投诉与建议；5.为您提供电子病历、处方、收费明细的查询、下载服务，电子文书加盖合法有效电子签章，保障您的知情权。（二）您的权利与义务权利1.有权查询接诊医师、药师的资质信息，对匹配的医师不满意的，可在接诊前申请更换符合要求的其他医师；2.有权了解自身的病情、诊疗方案、用药风险、费用明细等信息，有权要求医师就诊疗相关问题作出解释说明；3.有权要求我院保护您的隐私和个人信息，若发现信息泄露，有权要求我院采取补救措施，追究相关责任方的责任；4.有权对我院的诊疗服务提出投诉、建议，对诊疗行为有异议的，有权通过合法途径维护自身权益。义务1.如实提交所有身份、病史资料，如实回答医师的问诊问题，不得隐瞒、虚构病情、病史、过敏史等信息；2.配合医师的诊疗要求，若医师要求到实体医疗机构完成检查、查体的，需及时配合，因拒绝配合导致的不良后果自行承担；3.按照规定按时支付诊疗相关费用，不得恶意拖欠；4.不得要求医师开具虚假处方、虚假诊断证明、不符合病情的药品，不得恶意投诉、敲诈勒索我院工作人员；5.妥善保管个人诊疗账号、密码，不得转借他人使用，因账号转借导致的信息泄露、诊疗错误等问题，自行承担全部责任。五、医疗纠纷处理与责任划分1.您对诊疗行为有异议的，可在诊疗结束后1年内向我院投诉管理部门提出，投诉渠道包括平台内置投诉通道、官方投诉电话、官方邮箱，我院收到您的投诉后，将在1个工作日内完成受理，对于事实清楚、争议不大的投诉，5个工作日内给出处理答复；对于涉及医疗责任判定、争议较大的投诉，10个工作日内给出处理答复，需委托医学会进行医疗损害鉴定的，鉴定时间不计入答复期限；2.医疗责任判定以我院留存的全程诊疗记录为核心依据，包括身份核验记录、您提交的全部资料、图文问诊记录、音视频问诊记录、电子病历、处方及药师审核记录、药品配送记录、沟通告知记录等，所有电子记录均符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与纸质文书具有同等法律效力；3.经医疗损害鉴定，属于我院责任的，我院将按照《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律规定承担相应的赔偿责任；不属于我院责任的，我院将向您出具书面说明，不予承担责任；4.以下情形我院不承担任何责任：（1）因您隐瞒病史、提供虚假资料、虚构病情、不遵医嘱、拒绝到实体医疗机构检查