医院感染管理督查考核制度【模板范本】

医院感染管理督查考核制度【模板范本】第一条为进一步规范医院感染防控工作，落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规及国家卫生健康委发布的感控规范标准要求，强化各科室感控主体责任，有效防范医院感染暴发事件，保障医疗质量安全与医患双方合法权益，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室及全体在岗工作人员，含编内人员、编外聘用人员、规培生、实习生、进修生、第三方外包服务人员（含保洁、安保、陪护、后勤维修等人员）。第三条督查考核工作坚持“属地管理、分级负责、问题导向、闭环管理、奖惩并重”的原则，确保考核过程客观公正、考核数据真实可追溯、问题整改全流程闭合，杜绝形式主义督查。第二章组织架构与职责分工第四条建立三级感控督查考核体系，明确各层级权责：（一）第一层级为医院感染管理委员会，负责审定督查考核制度、年度考核计划、考核结果运用方案，协调解决感控督查中的重大问题，每年至少召开2次专题会议研究督查考核工作，审议年度感控督查报告。（二）第二层级为医院感染管理科（以下简称院感科），为督查考核具体执行部门，负责制定年度督查考核细则、组织开展日常督查、采样监测、结果汇总分析、整改追踪、考核结果报送等工作；每月度至少覆盖所有科室1次常规督查，每季度开展不少于2次专项督查，ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、口腔科、发热门诊、隔离病房等重点科室每周开展不少于1次针对性督查，每年组织不少于1次全院感控风险大排查。（三）第三层级为各科室感控管理小组，由科室主任任组长，感控医生、感控护士为核心成员，负责本科室日常感控自查、问题整改、科室人员感控培训等工作；每周开展不少于1次科室内部自查，每月度召开1次感控工作例会，梳理本科室感控风险点，制定针对性整改措施，留存自查及会议记录，每月25日前向院感科报送当月感控工作台账。第五条各职能部门协同督查职责：医务科负责督查医师无菌操作、侵入性操作感控措施落实情况；护理部负责督查护理操作消毒隔离、手卫生落实情况；检验科负责及时报送多重耐药菌、消毒灭菌效果监测数据，每月初向院感科报送上月MDRO监测汇总表；后勤保障科负责督查医废处置、污水消毒、环境消杀工作落实情况；信息科负责为感控数据提取、暴发预警提供技术支持；各部门每月度向院感科报送职责范围内的感控督查数据，纳入全院统一考核。第三章督查考核核心内容、分值占比及评分标准（满分100分）第六条组织与制度管理（15分）（一）科室感控体系建设（5分）：未按要求成立感控管理小组扣3分，小组成员职责不明确扣2分，人员变动未在3个工作日内更新报备扣1分。（二）制度落实与台账管理（6分）：未落实本院感控各项制度每缺1项扣2分，未按要求留存感控工作记录（含自查记录、例会记录、消毒记录、培训记录、职业暴露处置记录、MDRO防控记录等）每缺1类扣1分，记录造假每发现1次扣3分。（三）风险排查与隐患整改（4分）：未按要求开展每月度感控风险排查扣2分，对院感科下达的整改通知书未按时限完成整改每发现1次扣2分，整改后复查仍不合格加倍扣分。第七条重点部门感控管理（20分）（一）重症医学科（ICU）（4分）：中央导管相关血流感染（CRBSI）千日发生率≤2.5‰，每超出0.1‰扣0.5分；呼吸机相关肺炎（VAP）千日发生率≤3‰，每超出0.1‰扣0.5分；导尿管相关尿路感染（CAUTI）千日发生率≤3.5‰，每超出0.1‰扣0.5分；三管防控集束化措施落实率未达100%每低1%扣0.2分；床单元终末消毒合格率未达100%每低1%扣0.3分。（二）手术室（4分）：外科手消毒依从性、合格率未达100%各扣2分；无菌切口（Ⅰ类切口）感染率≤0.5%，每超出0.1‰扣0.5分；无菌物品存放合格率未达100%每低1%扣0.2分；手术器械灭菌合格率未达100%扣4分；连台手术消毒间隔时长≥30分钟，每发现1次不符合要求扣1分；外来器械、植入物未按要求进行生物监测即使用扣4分。（三）新生儿科（3分）：手卫生依从性未达100%扣2分；暖箱、蓝光箱、奶具、复苏器械消毒合格率未达100%每低1%扣0.3分；探视制度落实不到位每发现1次扣1分；新生儿医院感染发生率≤8%，每超出1%扣1分；无陪护病房人员出入管理不符合要求每发现1次扣1分。（四）消毒供应中心（3分）：消毒灭菌物品合格率未达100%扣3分；包装、标识、发放管理不符合要求每发现1项扣1分；生物监测、化学监测记录不全每缺1次扣1分；去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区流程交叉每发现1次扣2分。（五）血液透析室（2分）：透析用水、透析液每月采样监测合格率未达100%扣2分；乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病患者分区透析、专用设备管理不到位扣2分；手卫生、环境消毒落实不到位每发现1项扣1分；透析器复用管理不符合规范要求扣2分。（六）发热门诊、隔离病房（2分）：三区两通道设置不符合要求、存在交叉风险扣2分；工作人员个人防护装备穿脱合格率未达100%扣1分；患者闭环管理不到位、擅自离开隔离区域每发现1次扣1分；医疗废物、污水消毒处置不符合要求每发现1项扣1分；核酸采样操作不符合规范每发现1次扣1分。（七）口腔科、内镜中心（2分）：软式内镜每使用人次后消毒/灭菌合格率未达100%扣2分；口腔器械灭菌合格率未达100%扣2分；诊疗器械一人一用一消毒/灭菌落实不到位每发现1次扣1分；内镜清洗消毒记录不全每缺1次扣1分。第八条重点环节感控管理（25分）（一）无菌技术操作（7分）：侵入性操作严格落实无菌操作要求，每发现1次违规操作扣2分；无菌物品超期、包装破损、污染每发现1件扣1分；换药、注射、输液等操作未执行一人一针一管一用每发现1次扣3分；无菌区未按要求设置、人员随意出入每发现1次扣2分。（二）多重耐药菌（MDRO）防控（8分）：多重耐药菌检出率≤5%，每超出0.5%扣1分；MDRO患者接触隔离标识张贴率、措施落实率未达100%每低1%扣0.2分，未落实专用诊疗器械、床边消毒、探视管控等要求每发现1项扣1分；MDRO感染病例上报及时率未达100%每迟报1例扣2分；同菌株聚集性发生3例及以上未按要求启动暴发排查扣8分。（三）消毒隔离管理（10分）：环境物表、诊疗设备表面消毒频次、浓度符合要求（普通区域含氯消毒剂浓度250-500mg/L，污染区域1000-2000mg/L），每发现1项不符合扣1分；消毒产品索证齐全、在有效期内，每发现1件不合格消毒产品扣2分；普通病房床单元终末消毒合格率≥95%，每低1%扣0.2分；传染病患者诊疗区域消毒符合规范要求，每发现1项不符合扣3分。第九条消毒灭菌效果监测（15分）（一）日常监测（7分）：按要求开展空气、物表、手卫生、消毒器械、灭菌物品的日常采样监测，每缺1类监测扣2分；监测合格率≥98%，每低1%扣0.5分；监测结果异常未及时溯源整改扣3分。（二）关键器械监测（8分）：灭菌内镜、植入物、手术器械每批次生物监测合格率100%，每发现1次不合格扣8分；消毒内镜每季度采样监测合格率100%，每发现1次不合格扣4分；血液透析用水、透析液每月监测合格率100%，每发现1次不合格扣4分；污水排放每日监测余氯含量符合标准（总余氯≥2mg/L，接触时间≥1.5小时），每月开展粪大肠菌群监测合格率100%，每发现1次不合格扣3分。第十条职业防护与手卫生管理（10分）（一）手卫生管理（6分）：重点科室手卫生依从性≥95%，普通科室≥90%，每低1%扣0.2分；手卫生正确率100%，每低1%扣0.3分；手卫生设施（流动水、非接触式水龙头、洗手液、干手物品、手消剂）配备齐全，每缺1处扣1分。（二）职业防护管理（4分）：个人防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、护目镜、面屏等）配备符合要求，每缺1类扣1分；职业暴露后处置规范率、上报率、随访率均达100%，每发现1例未按要求处置、上报扣2分；重点岗位工作人员（发热门诊、感染科、检验科等）疫苗接种率达应接尽接要求，每低1%扣0.2分。第十一条医疗废物与污水管理（10分）（一）医疗废物管理（7分）：医疗废物分类准确率≥98%，每低1%扣0.2分；包装、标识、暂存符合规范要求，锐器盒3/4满即封口，每发现1项不符合扣1分；交接记录完整率100%，每缺1次记录扣1分；医疗废物流失、泄露、遗撒每发现1次扣7分。（二）污水处理（3分）：污水处理设备24小时正常运行，消毒药剂投放符合要求，每发现1次不符合扣1分；污水排放达标率100%，每发现1次排放不合格扣3分。第十二条感控培训与暴发应急管理（5分）（一）感控培训（3分）：每月度组织科室人员开展不少于1次感控培训，每缺1次扣1分；工作人员感控知识考核合格率≥95%，每低1%扣0.2分；新入职人员、第三方外包人员感控岗前培训率100%，每缺1人扣0.5分。（二）暴发应急管理（2分）：熟悉医院感染暴发报告及处置流程，每发现1人不熟悉扣0.5分；每年配合开展不少于1次暴发应急演练，未参与扣2分；感染暴发报告及时率100%，迟报、瞒报每发现1次直接判定考核不合格。第十三条加分项（最高加5分）（一）科室全年无医院感染暴发事件、无感控相关不良事件加2分；（二）科室感控相关论文在核心期刊发表、获批院级以上感控科研项目加1-2分；（三）承担市级以上感控培训、观摩任务加1分；（四）感控工作经验被上级主管部门通报推广加2分。第十四条一票否决项存在以下情形之一的，科室当年度考核直接判定为不合格：（一）发生三级及以上医院感染暴发事件（10例以上同种同源感染或出现死亡病例）；（二）因感控措施落实不到位导致发生重大医疗事故、造成恶劣社会影响；（三）瞒报、迟报医院感染暴发事件；（四）消毒灭菌不合格导致发生3例及以上群体性医源性感染事件。第四章督查考核实施方式第十五条分级督查模式（一）科级自查：各科室感控小组每周开展1次内部自查，建立自查台账，对发现的问题立即整改，每月25日前将当月自查报告报送至院感科。（二）院级常规督查：院感科每月对所有科室开展1次全覆盖督查，采用现场查看、台账核查、人员访谈、采样检测相结合的方式，现场反馈问题，下达《感控问题整改通知书》。（三）专项督查：每季度针对重点环节、重点部门开展专项督查，包括多重耐药菌防控、三管防控、软式内镜消毒、医废管理、职业防护等专项，每年专项督查覆盖所有感控重点领域。（四）飞行督查：针对上级部门通报的感控风险点、群众举报的感控问题，不定期开展不打招呼、直奔现场的飞行督查，督查结果直接纳入月度考核。第十六条考核周期每月度开展1次月度考核，每季度开展1次季度考核，每年12月开展年度综合考核，考核结果以月度考核占60%、季度考核占30%、年度考核占10%的权重计算最终年度得分。第十七条督查工作要求督查人员严格按照考核细则开展工作，客观公正记录问题，不得隐瞒、篡改考核数据，对考核结果负责；督查过程全程留痕，所有督查资料、采样记录、整改报告留存不少于3年。第五章考核结果运用第十八条等级划分考核得分≥90分为优秀，70-89分为合格，<70分为不合格。第十九条科室绩效挂钩（一）月度考核优秀的科室，发放科室月度绩效总额3%的感控专项奖励；考核合格的科室不奖不罚；考核不合格的科室扣除科室月度绩效总额的5%，连续2个月考核不合格的扣除10%，连续3个月考核不合格的扣除15%。（二）年度考核优秀的科室，发放科室年度绩效总额5%的专项奖励，科室主任、感控医生、感控护士当年评优评先优先考虑；年度考核不合格的科室扣除科室年度绩效总额的8%，取消科室当年所有评优评先资格。第二十条个人奖惩（一）个人感控考核结果与职称评定、岗位聘用、评优评先直接挂钩，年度感控考核不合格的个人，当年不得晋升职称、不得评先评优，扣发当年10%的绩效奖金。（二）对感控工作表现突出的个人，每年评选10-15名“感控先进个人”，给予一次性500-2000元的现金奖励，在职称评定中加1分。（三）对违反感控规范的个人，第一次给予口头警告，扣罚50-200元绩效；第二次给予院内通报批评，扣罚200-500元绩效；第三次给予停岗培训1-3个月，培训合格后方可返岗，造成不良后果的按相关规定处理。第二十一条整改闭环管理（一）对督查中发现的一般问题，由院感科下达限期整改通知书，责任科室3个工作日内提交整改报告，院感科5个工作日内开展复查，复查不合格的加倍处罚。（二）对督查中发现的重大感控风险隐患，责任科室必须24小时内完成整改，院感科48小时内复查，复查仍不合格的，约谈科室主任，暂停相关诊疗业务直至整改合格。第六章责任追究第二十二条科室主任是本科室感控管理第一责任人，对本科室感控工作负总责，年度考核不合格的科室，对科室主任进行约谈，连续两年考核不合格的，对科室主任予以降职、免职处理。第二十三条感控医生、感控护士是本科