规范：皮肤癌靶向MDT查房：角化棘皮瘤与鳞癌的鉴别

1本次靶向MDT查房的背景与核心议题演讲人目录01.本次靶向MDT查房的背景与核心议题07.个体化诊疗策略制定03.本次查房病例的详细汇报05.辅助检查的鉴别价值分析02.皮肤鳞癌与角化棘皮瘤的基础认知04.临床表现维度的鉴别要点梳理06.MDT多学科讨论环节实录08.本次查房的核心总结与反思规范：皮肤癌靶向MDT查房：角化棘皮瘤与鳞癌的鉴别作为参与本次皮肤癌靶向MDT查房的皮肤科主治医师，我先为大家介绍本次查房的核心背景与议题。今年3月以来，科室累计收治了7例面部单发结节伴溃疡的老年患者，其中2例曾被外院误诊为皮肤鳞状细胞癌（以下简称鳞癌），最终经病理活检确诊为角化棘皮瘤。为了统一临床鉴别思路、规范诊疗流程，我们特意发起本次靶向MDT查房，聚焦角化棘皮瘤与鳞癌的鉴别诊断与个体化治疗策略。01本次靶向MDT查房的背景与核心议题1临床场景的痛点梳理作为常年奋战在皮肤肿瘤临床一线的医师，我们都清楚，皮肤鳞癌是最常见的非黑色素瘤皮肤癌之一，而角化棘皮瘤虽曾被归为鳞癌的特殊亚型，但2018年WHO皮肤肿瘤分类已将其调整为良性上皮源性肿瘤，二者的临床表现高度相似，误诊率一度高达30%以上。本次查房正是为了解决这一临床痛点，通过多学科协作明确鉴别要点，避免过度治疗或治疗不足。据2022年《中国皮肤科学杂志》刊发的流行病学调查显示，我国皮肤鳞癌的发病率约为1.5/10万，且每年以5%的速度增长，而角化棘皮瘤的误诊占皮肤肿瘤误诊病例的12%左右，直接影响患者的治疗体验与预后。2本次查房的核心目标本次查房将围绕1例疑似病例，从临床表现、辅助检查、病理特征、分子检测等维度展开鉴别分析，最终制定个体化诊疗方案，同时梳理总结角化棘皮瘤与鳞癌的通用鉴别流程，为临床实践提供参考依据。02皮肤鳞癌与角化棘皮瘤的基础认知1皮肤鳞状细胞癌的临床与病理特征1.1流行病学与高危因素皮肤鳞癌好发于50岁以上的中老年人群，尤其以长期暴露于紫外线的户外工作者高发，此外慢性溃疡、瘢痕组织、HPV感染、免疫抑制状态（如器官移植术后）、长期接触化学致癌物（如砷剂）也是明确的高危因素。值得注意的是，有研究显示，皮肤鳞癌患者中约40%有长期日光暴露史，且男性发病率约为女性的2倍。1皮肤鳞状细胞癌的临床与病理特征1.2临床表现与病理分型早期皮肤鳞癌多表现为红斑样丘疹或结节，质地较硬，逐渐增大后可形成溃疡，边缘隆起、质地坚硬，表面可伴有渗出、结痂或角化性鳞屑。根据病理分化程度可分为高、中、低分化三类：高分化鳞癌可见典型角化珠，细胞异型性较轻；低分化鳞癌则细胞异型性明显，核分裂象多见，侵袭性更强，易发生区域淋巴结转移。1皮肤鳞状细胞癌的临床与病理特征1.3分子生物学特征与靶向治疗指征约60%的皮肤鳞癌存在EGFR基因突变，此外TP53、CDKN2A等基因突变也较为常见。对于晚期、复发或转移性皮肤鳞癌，靶向EGFR的单克隆抗体如西妥昔单抗已被纳入《中国皮肤鳞状细胞癌诊疗指南（2021版）》，成为重要的一线治疗手段，可有效延长患者的无进展生存期。2角化棘皮瘤的临床与病理特征2.1疾病分类的演变历程2005年WHO皮肤肿瘤分类中，角化棘皮瘤仍被归为鳞癌的特殊亚型，但随着临床与基础研究的深入，2018年版分类已将其调整为良性上皮源性肿瘤。不过仍有10%左右的侵袭型角化棘皮瘤存在局部浸润风险，甚至可进展为真正的鳞癌，这也是本次鉴别诊断的重点之一。2角化棘皮瘤的临床与病理特征2.2典型临床表现与病理特点角化棘皮瘤好发于面部、手背等曝光部位，典型皮损为圆形或椭圆形的坚实结节，直径多在1-3cm之间，中央可见脐状凹陷，内充满角质栓，去除角质栓后可见颗粒状的红色基底。皮损进展迅速，通常在2-8周内达到最大体积，随后可自行消退，遗留轻度萎缩性瘢痕。病理上可见表皮凹陷呈脐状，角化栓充满凹陷处，基底细胞分化良好，无明显异型性，非侵袭型病例的肿瘤细胞未突破基底膜，侵袭型病例仅轻度突破基底膜。2角化棘皮瘤的临床与病理特征2.3临床亚型与风险分层根据临床表现可分为单发型、多发型、发疹型和侵袭型四类：单发型最为常见，约占70%；多发型与发疹型多与遗传因素相关；侵袭型则具有局部浸润性，复发率较高，需与鳞癌严格区分。03本次查房病例的详细汇报1患者基本信息与病史本次汇报的患者为男性，68岁，退休工人，长期户外劳作，无肿瘤家族史，无免疫抑制病史。2个月前无明显诱因出现左侧面颊部红斑结节，逐渐增大，伴有轻度瘙痒，无疼痛、渗出，未予特殊处理，皮损增大至约2cm后前往外院就诊。2外院诊疗经过患者曾于外院就诊，行皮肤刮片活检，病理报告提示“表皮角化过度伴角化不全，可见异型细胞”，初步诊断为皮肤鳞癌，建议行扩大切除手术。患者因担心手术创伤导致面部畸形，转至我院进一步诊疗。3入院后初步查体与辅助检查入院后查体：左侧面颊部可见一直径约2.2cm的圆形坚实结节，中央有轻度脐状凹陷，表面覆盖少量角质痂，去除痂皮后可见红色颗粒状基底，边缘质地稍硬，无明显浸润感，左侧面颊部及颈部区域淋巴结未触及肿大。完善浅表超声检查：结节边界清晰，内部回声均匀，未见明显浸润性改变，未见异常肿大淋巴结。04临床表现维度的鉴别要点梳理1发病部位与高危因素差异角化棘皮瘤几乎均好发于曝光部位，且多与长期紫外线暴露相关；而皮肤鳞癌除曝光部位外，还可发生于慢性溃疡、瘢痕、口腔黏膜、外阴黏膜等部位。本例患者的皮损位于面部曝光部位，符合两者的好发部位，但结合其长期户外劳作史，仍需进一步鉴别。2皮损形态与动态进展特征这是鉴别两者的核心要点之一：2皮损形态与动态进展特征2.1角化棘皮瘤的典型特征圆形或椭圆形皮损，中央脐凹明显，角质栓填充，进展速度快，2-8周达到最大体积，随后可自行消退，病程通常不超过1年。2皮损形态与动态进展特征2.2皮肤鳞癌的典型特征红斑结节或溃疡，边缘浸润明显，无典型脐凹，进展缓慢，可持续数月至数年不消退，部分患者可出现皮损破溃、出血等症状。结合本例患者的皮损，中央脐凹虽不明显，但存在角质栓，且进展速度符合角化棘皮瘤的特征，但仍需结合病理进一步确认。3伴随症状与侵袭性征象角化棘皮瘤通常无明显疼痛、瘙痒，区域淋巴结无肿大；而皮肤鳞癌若合并感染或侵犯神经，可出现疼痛，晚期可出现区域淋巴结肿大或远处转移。本例患者仅伴有轻度瘙痒，无疼痛及淋巴结肿大，更倾向于良性病变，但仍不能完全排除侵袭性鳞癌的可能。4我个人的临床误诊反思去年我曾收治1例72岁的男性患者，下唇出现类似皮损，当时仅凭刮片活检结果就诊断为鳞癌，行扩大切除术后病理才确诊为角化棘皮瘤，虽然患者未出现严重并发症，但过度切除了正常组织，导致下唇轻度畸形。当时那个患者术后一直很自责，觉得自己不该随便做扩大切除，这件事也让我意识到，对于这种疑似角化棘皮瘤的病例，一定要多邀请病理科的同事一起讨论，不能仅凭自己的经验判断。05辅助检查的鉴别价值分析1影像学检查的鉴别意义1.1浅表超声可清晰显示皮损的边界、内部回声及浸润范围，角化棘皮瘤边界清晰，内部回声均匀，无深部浸润；而鳞癌边界不清，内部回声不均，可见低回声浸润灶。本例患者的超声结果符合角化棘皮瘤的表现，但超声的分辨率有限，无法判断肿瘤细胞是否突破基底膜。1影像学检查的鉴别意义1.2CT与MRI对于怀疑有深部浸润的病例，可完善CT或MRI检查，明确肿瘤与周围组织的关系，判断是否存在淋巴结转移。本例患者未发现淋巴结肿大，暂无需行此项检查，但若病理结果提示侵袭性病变，可进一步完善MRI评估。2病理活检的金标准价值与注意事项|鉴别要点|角化棘皮瘤|皮肤鳞癌||----------------|--------------------------------|------------------------------||表皮结构|脐状凹陷，角化栓填充|溃疡形成，无典型脐凹||细胞异型性|无或轻度异型性|明显异型性，核分裂象多见||浸润情况|未突破基底膜（非侵袭型）或轻度突破|突破基底膜，浸润真皮层||角化珠形成|少见|常见|2病理活检的金标准价值与注意事项2.2活检取材的常见误区皮肤刮片活检仅能获取表皮及浅表真皮组织，无法观察肿瘤细胞是否突破基底膜，极易导致误诊。因此对于疑似病例，应采用钻孔活检或切除活检，获取足够的组织样本，观察基底膜的完整性，这也是本次查房中病理科医师强调的重点。3分子检测的辅助鉴别作用3.1皮肤鳞癌的常见突变靶点EGFR、TP53、CDKN2A等，这些突变与肿瘤的侵袭性和靶向治疗疗效相关，约60%的皮肤鳞癌存在EGFR基因突变。3分子检测的辅助鉴别作用3.2角化棘皮瘤的分子特征目前研究显示，角化棘皮瘤的基因突变率极低，几乎不存在EGFR突变，因此分子检测可作为鉴别两者的辅助手段，尤其对于临床表现不典型的病例。06MDT多学科讨论环节实录1各学科医师的发言要点1.1皮肤科医师（我本人）结合患者的临床表现、超声结果及个人临床经验，倾向于角化棘皮瘤的诊断，但因外院刮片活检提示异型细胞，需进一步排除侵袭性鳞癌。建议行钻孔活检获取深部组织样本，明确诊断。1各学科医师的发言要点1.2病理科王主任外院的刮片活检样本量不足，无法判断基底膜是否完整，建议行钻孔活检，获取约5mm深度的组织样本，送病理科检查。同时指出，即使病理诊断为侵袭性角化棘皮瘤，也需密切随访，因其有10%的复发风险。1各学科医师的发言要点1.3影像科刘主任浅表超声未发现深部浸润，但超声的分辨率有限，若患者要求进一步检查，可完善MRI检查，明确皮损与深部组织的关系。不过结合患者的临床表现，暂无需行此项检查，优先完善病理活检即可。1各学科医师的发言要点1.4肿瘤科张主任若最终诊断为皮肤鳞癌，需根据肿瘤的分化程度、浸润范围制定治疗方案，晚期患者可考虑靶向治疗；若为角化棘皮瘤，可选择观察或局部切除，无需靶向治疗。1各学科医师的发言要点1.5外科李主任若确诊为角化棘皮瘤，局部切除即可，无需扩大切除；若为鳞癌，需行扩大切除，边界至少1cm，避免肿瘤残留。2本次查房的讨论焦点与共识形成本次查房的核心讨论焦点是“是否需要进一步活检”，经过各学科医师的充分讨论，达成以下共识：外院刮片活检样本量不足，无法明确诊断，必须行钻孔活检获取深部组织样本；若活检结果为非侵袭性角化棘皮瘤，可选择观察随访或局部切除，定期随访；若活检结果为侵袭性角化棘皮瘤或皮肤鳞癌，需行扩大切除手术，必要时联合靶向治疗。030402013针对该病例的下一步检查建议为患者行左侧面颊部皮损钻孔活检，获取约5mm深度的组织样本，送病理科检查，同时完善血常规、肝肾功能等术前检查，等待病理结果回报后制定进一步诊疗方案。07个体化诊疗策略制定1不同诊断对应的治疗方案差异1.1角化棘皮瘤的治疗选择对于非侵袭性角化棘皮瘤，约60%的病例可自行消退，因此可选择观察随访，每2-4周复诊一次；若皮损较大或影响外观，可选择局部切除、冷冻治疗、激光治疗或局部外用咪喹莫特乳膏。对于侵袭性角化棘皮瘤，需行局部扩大切除，术后密切随访。1不同诊断对应的治疗方案差异1.2皮肤鳞癌的治疗与靶向应用早期皮肤鳞癌以手术切除为主，边界至少1cm；晚期、复发或转移性皮肤鳞癌可采用靶向治疗、放疗或化疗。靶向治疗主要针对EGFR突变阳性的患者，如西妥昔单抗，可有效控制肿瘤进展，延长患者生存期。2该患者的分层诊疗计划等待钻孔活检结果：若为非侵袭性角化棘皮瘤，建议观察随访或局部切除；01若为侵袭性角化棘皮瘤，行局部扩大切除，术后每3个月复诊一次；02若为皮肤鳞癌，根据肿瘤的分化程度和浸润范围，制定手术方案，必要时联合靶向治疗。033后续随访与监测方案无论最终诊断为何种疾病，均需制定个体化的随访方案：01角化棘皮瘤：随访6-12个月，观察皮损是否复发；02皮肤鳞癌：随访5年，前2年每3个月复诊一次，后3年每6个月复诊一次，重点观察局部复发和区域淋巴结转移情况。0308本次查房的核心总结与反思1角化棘皮瘤与鳞癌鉴别的关键要点回顾23145其中病理活检是金标准，但需注意取材的深度和样本量，避免因浅表活检导致误诊。分子检测：基因突变情况。临床表现：进展速度、皮损形态、伴随症状；辅助检查：浅表超声、CT/MRI、病理活检；角化棘皮瘤与鳞癌的鉴别是皮肤癌靶向MDT查房中的核心难点，需从以下几个维度综合判断：2多学科协作在皮肤癌鉴别中的价值本次MDT查房充分发挥了各学科的优势，皮肤科医师提供临床经验，病理科医师明确病理诊断，影像科医师评估浸润范围，肿瘤科和外科医师制定治疗方案，有效避免了单一学科诊疗的局