精准：鼻咽癌靶向护理查房：一例PIK3CA E545K患者全程管理

1查房背景与病例概况演讲人2026-07-02

01.02.03.04.05.目录查房背景与病例概况靶向治疗前精准评估与预处理管理靶向治疗期间不良反应的分层精准护理居家康复与长期全程管理护理体会与总结

精准：鼻咽癌靶向护理查房：一例PIK3CAE545K患者全程管理各位同仁，大家好，我是鼻咽肿瘤专科的责任护士XXX，今天由我主持本次护理查房。作为本例PIK3CAE545K突变鼻咽癌患者的全程责任护士，我从患者初治到复发靶向治疗至今已跟进1年8个月，对精准靶向时代下突变阳性鼻咽癌患者的全程护理管理有了较为具体的实践体会。本次查房我们将围绕该病例，从背景梳理、全疗程护理干预到长期管理，层层展开探讨，总结可推广的精准护理经验。接下来我将按以下结构逐步汇报。01ONE查房背景与病例概况

1查房背景鼻咽癌是我国南方地区高发的头颈部恶性肿瘤，根治性放化疗是局部晚期患者的标准治疗方案，但仍有约20%的患者会出现局部复发或远处转移。近年来，随着基因检测技术的普及，我们发现约15%~20%的鼻咽癌患者存在PIK3CA通路激活突变，其中E545K是最常见的热点突变类型，该突变会导致PI3K/Akt通路持续激活，诱导放化疗耐药，是影响患者预后的独立危险因素。目前针对PIK3CA突变的特异性靶向抑制剂已进入临床应用，针对这类患者的护理管理尚无成熟规范，我们也在不断探索实践。本次选择该病例查房，就是希望总结精准靶向治疗下鼻咽癌患者全程护理的经验，为后续同类患者的护理提供参考。

2病例全病程概况2.1一般基础资料患者男性，48岁，广西梧州籍（鼻咽癌高发区），吸烟史20年，20包年，无高血压、糖尿病等基础病史，既往无手术外伤史，家族无恶性肿瘤病史。患者因“回缩性血涕3个月，伴左耳闷胀感1个月”于2022年10月来我院就诊，鼻咽镜活检病理提示：鼻咽非角化性未分化癌，确诊为原发性鼻咽癌。

2病例全病程概况2.2全病程诊疗线梳理患者初诊分期为T3N1M0III期局部晚期鼻咽癌，经MDT讨论后行根治性同步放化疗：顺铂每周单药同步化疗，鼻咽原发灶剂量70Gy，颈部淋巴引流区预防剂量50Gy，治疗结束后评估为完全缓解，EBV-DNA从治疗前的1.2×10^4拷贝/ml降至阴性，后续按计划规律随访。2023年3月，也就是根治性治疗后6个月，患者随访时发现EBV-DNA再次升高至3.2×10^3拷贝/ml，鼻咽MRI提示左侧咽旁间隙新发1.8×1.2cm复发病灶，全身PET-CT未见远处转移，排除远处转移后行复发病灶再程活检，组织样本基因检测回报：PIK3CAc.1633G>Ap.E545K突变，无其他驱动基因突变，PD-L1CPS<1。经MDT再次讨论，患者复发病灶紧邻颈内动脉，无法行手术切除，再程放疗发生严重颈动脉损伤的风险极高，因此推荐入组PI3K抑制剂（阿培利司）联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗）的临床研究。

2病例全病程概况2.2全病程诊疗线梳理患者从2023年4月开始规范用药，至今已完成14个月的治疗，近期影像学评估提示病灶持续部分缓解（PR），EBV-DNA维持阴性，疾病控制稳定。我第一次接触这个患者是他初治入院的时候，当时他是家里的主要经济来源，孩子还在上大学，刚确诊的时候整个人都垮了，所以我对他的印象特别深，也更能体会全程护理对这类患者的意义。02ONE靶向治疗前精准评估与预处理管理

靶向治疗前精准评估与预处理管理明确患者的诊疗方案后，我们并没有立即开始治疗，而是先完成了分层精准评估和预处理，为后续治疗顺利开展打下基础，这也是精准护理的第一步。

1基因检测相关知情沟通与指导患者复发后最初对再次活检和基因检测非常抵触，他曾跟我说：“已经确诊是癌症了，为什么还要反复活检做检查，不是浪费钱吗？”我并没有直接反驳他，而是结合他的具体情况，用他能理解的语言解释：现在复发了，传统化疗的副作用比较大，而你的基因检测找到这个突变，刚好有对应的靶向药，副作用比化疗小很多，而且这个临床研究还可以免费提供药物和检测，能帮你减轻负担。我还给他看了我们科室之前治疗有效的同类病例的随访资料，慢慢打消了他的顾虑，最后他主动配合完成了检测和入组流程。其实我在临床这么多年最深的感受就是，很多患者的抗拒不是不配合治疗，而是对未知的恐惧，把专业信息转化成患者能感知的内容，才能获得患者的信任。

2不良反应风险分层基线评估我们都知道，阿培利司最常见的不良反应是高血糖、皮疹、腹泻、黏膜炎，因此我们针对该患者的基线情况做了分层风险评估：患者空腹血糖基线为5.8mmol/L，属于糖耐量受损前期，因此归为高血糖高风险人群；患者根治性放化疗后存在轻度口腔黏膜纤维化和颈部皮肤纤维化，基线黏膜反应评分1分，归为黏膜炎高风险；无基础肺疾病，归为肺炎低风险。基于分层评估结果，我们提前制定了个性化的护理预案，对高风险不良反应提前干预，而不是等严重不良反应发生后再处理。

3治疗前心理社会支持患者复发后情绪波动非常大，我第一次跟他聊心理状态的时候，他说“治了半年又复发，肯定治不好了，不想拖累老婆孩子”，甚至已经有了放弃治疗的想法。针对这种情况，我首先帮他梳理了目前的治疗优势：现在是精准靶向治疗，有效率比传统化疗高，副作用也小，而且你现在只有局部复发，没有远处转移，控制好的话可以长期带瘤生存。然后我和他的家属做了沟通，指导家属多关注他的情绪变化，多给予家庭支持，同时我们帮他申请了医院的公益救助项目，缓解了一部分经济压力，还联系了医院心理科的专科护士做了一次心理疏导。大概一周之后，患者慢慢调整了心态，主动跟我说“护士，我愿意试，我相信你们”，这个转变让我特别感慨，心理支持从来不是护理工作的附加项，是帮助患者坚持完成治疗的核心支撑。03ONE靶向治疗期间不良反应的分层精准护理

靶向治疗期间不良反应的分层精准护理完成预处理后患者开始规范靶向治疗，我们针对提前分层的高风险不良反应，落实了个性化的精准护理干预，保证了治疗的连续性。

1高血糖的分级监测与干预针对该患者高血糖高风险的分层，我们制定了密监测的方案：用药后第一周每天监测空腹+三餐后2小时血糖，每周复查糖化血红蛋白。患者用药后第8天，监测发现餐后2小时血糖升高到11.2mmol/L，空腹血糖7.4mmol/L，符合II级高血糖，我们立即汇报主管医生，遵医嘱给予二甲双胍口服降糖，同时给患者制定了个性化的饮食方案：控制每日碳水化合物摄入量，替换部分全谷物主食，避免高糖饮食，指导患者每天餐后半小时进行30分钟的步行运动。调整一周后，患者血糖逐渐降到空腹6mmol/L以下，餐后8mmol/L以下，后续一直维持稳定，没有发生3级以上高血糖，也不需要调整靶向药物剂量，保证了治疗的连续性。这也让我们验证了提前分层干预的效果，如果我们等到患者出现严重高血糖再处理，很可能需要中断靶向治疗，影响治疗效果。

2皮肤不良反应的个体化护理该患者同时使用西妥昔单抗和阿培利司，两种药物都可能引起皮肤不良反应，我们提前告知了患者皮疹发生的可能性，指导他日常做好皮肤保湿，避免阳光直射，不要用刺激性的清洁剂。患者用药后第14天，出现了II级痤疮样皮疹，主要分布在头面部，瘙痒明显，因为影响外观，患者又出现了自卑情绪，不愿意出门见人。我一方面遵医嘱指导他外用糖皮质激素软膏，口服抗组胺药物止痒，另一方面安慰他，这种皮疹是靶向治疗的常见不良反应，是可逆的，治疗结束后会慢慢消退，不会留永久性的疤痕。我还指导他用无刺激的医用润肤霜每日涂抹两次，避免抓挠引起感染，两周后患者的皮疹就消退到I级，瘙痒完全缓解，情绪也慢慢恢复了正常。另外针对患者放化疗后颈部皮肤纤维化，我指导他每日用温和的润肤剂按摩颈部皮肤，避免皮肤破损，一年多来患者没有出现皮肤溃疡等严重问题。

3胃肠道与口腔黏膜不良反应的早期干预阿培利司常见的不良反应还有腹泻，该患者基线肠道功能正常，我们提前指导他记录每日大便次数，避免生冷辛辣刺激性食物，患者用药后第三周出现了I级腹泻（每日大便次数增加<4次），我们立即给予益生菌口服，调整饮食结构，减少粗纤维食物摄入，两天后腹泻就完全缓解，没有进展到更高级别的不良反应。针对患者基线黏膜纤维化的高风险，我们指导他每日用碳酸氢钠溶液漱口三次，保持口腔清洁，避免进食过烫过硬的食物，患者用药后仅出现I级口腔黏膜炎，经过康复新液含漱后一周就缓解，没有影响进食和治疗。04ONE居家康复与长期全程管理

居家康复与长期全程管理靶向治疗的疗效维持，不仅依赖住院期间的规范干预，更离不开居家阶段的长期全程管理，这也是我们肿瘤护理中最需要持续优化的环节。

1延伸护理下的自我监测体系建立我们给患者制作了专门的自我监测手册，上面清晰标注了需要监测的指标：每周监测2~4次血糖，记录有无咳嗽胸闷、腹泻、皮疹等不适，按医嘱定期复查EBV-DNA和影像学。我添加了患者的微信，建立了每周一次的常规随访，患者有问题可以随时联系我。印象最深的一次是患者用药三个月后，某天半夜十二点给我发消息，说全身皮肤瘙痒，起了红疹，我判断是食物引起的轻度过敏，立即指导他临时口服一片抗组胺药物，安抚他不要慌张，第二天再来门诊复查，最后患者症状缓解，也没有耽误第二天的工作，避免了不必要的急诊就诊。延伸护理把护理服务从医院延伸到家庭，能有效减少患者的恐慌，提高治疗依从性。

2鼻咽癌治疗相关后遗症的康复指导鼻咽癌患者放化疗后容易出现张口困难、颈部活动受限等后遗症，该患者治疗结束后就存在轻度张口受限，张口度仅2.5cm，我指导他坚持每日做张口训练、颈部旋转运动，每天两次，每次15分钟，要求他每月自测张口度，随访记录。一年多来，患者一直坚持训练，目前张口度稳定在3cm，没有进一步进展，也没有出现吞咽困难、误吸等问题。我还指导他坚持做吞咽功能训练，每日做100次空吞咽训练，预防咽肌萎缩，患者目前进食正常，营养状况稳定。

3生活方式与营养管理患者初治前有20年的吸烟史，我从初治就开始劝他戒烟，复发后患者自己也意识到吸烟对疾病的影响，成功戒烟。我指导他规律作息，均衡饮食，控制体重，适当运动，目前患者每天坚持步行5~6公里，体重稳定在正常范围。患者治疗期间体重下降了3kg，我们请营养科会诊，给患者制定了营养方案，每日增加优质蛋白质摄入，必要时补充肠内营养制剂，三个月后患者体重就恢复到了基线水平，PG-SGA评分一直维持在0分，营养状况良好。

4长期心理支持与社会回归指导患者现在疾病控制稳定，但每次复查前都会出现焦虑情绪，担心再次进展，每次我都会提前和他沟通，梳理他之前的治疗过程和目前的控制情况，缓解他的复发恐惧。我们也鼓励患者恢复轻工作，回归正常的社会生活，现在患者已经恢复了原来的工作，只是适当减少了工作量，平时可以正常参加家庭活动和社交，生活质量很高。我一直觉得，肿瘤患者的全程管理，最终目标不是只让病灶缩小，而是让患者能够回归正常生活，这才是我们护理的最终目的。05ONE护理体会与总结

护理体会与总结梳理完本例患者的全流程护理后，我对精准靶向时代下鼻咽癌患者的全程管理有了更清晰的认识，接下来我做总结归纳。本次查房我们围绕一例PIK3CAE545K突变鼻咽癌患者，从查房背景、病例梳理、治疗前精准评估、治疗中不良反应分层干预到居家长期全程管理，完整呈现了该患者的全疗程护理过程。回到本次查房的核心主题：精准靶向治疗时代的鼻咽癌护理，核心就是把“精准”贯穿全程管理的每个环节——针对患者的突变类型、不良反应风险分层，制定个性化的护理方案，从生理到心理，从住院到居家