精准：胃癌靶向护理查房：一例Claudin18

1本次护理查房的基本概况演讲人2026-07-0204/护理评估与核心护理问题梳理03/Claudin18.2靶向治疗的临床基础认知02/病例详情回顾01/本次护理查房的基本概况06/护理效果评价与查房反思05/个体化护理措施的落实与细节优化目录07/总结与展望精准：胃癌靶向护理查房：一例Claudin18.2胃癌靶向护理查房：一例Claudin18.2阳性晚期胃癌患者的精准护理实践各位护理同仁，大家上午好。今天我们围绕一例Claudin18.2阳性晚期胃癌患者开展靶向护理查房，核心目标是梳理Claudin18.2靶向治疗的精细化护理要点，规范晚期胃癌患者的个体化护理流程，提升我们科室肿瘤靶向护理的精准性。本次查房将按照“病例回顾-理论铺垫-护理评估-措施落实-效果评价-总结反思”的逻辑展开，希望通过今天的交流，大家能对Claudin18.2靶向治疗的护理重点有更清晰的认知。本次护理查房的基本概况011查房背景与目的Claudin18.2作为胃癌特异性靶点，近年来已成为晚期胃癌靶向治疗的重要方向。相较于传统化疗，Claudin18.2靶向治疗的不良反应谱存在明显差异，对护理工作提出了更精细化的要求。本次查房选取我科近期收治的1例Claudin18.2阳性晚期胃癌患者，通过全流程的护理复盘，明确该类患者的护理难点与优化路径，最终实现“精准评估-精准干预-精准评价”的闭环护理。2查房流程本次查房将分为六个环节：首先由责任护士汇报病例详情，随后我们共同回顾Claudin18.2靶向治疗的专业知识，接着展开护理评估与问题梳理，再针对核心问题制定个体化护理措施，之后评价护理效果，最后进行查房总结与反思。病例详情回顾02病例详情回顾作为本次患者的责任护士，我在患者入院第一时间完成了基线信息采集，以下是患者的完整诊疗与护理背景：1患者基本信息患者男性，62岁，退休工人，有20年吸烟史（每日15支），无家族性肿瘤病史。2023年10月因反复上腹部隐痛、餐后饱胀就诊于外院，经胃镜活检确诊为胃腺癌（低分化），随后接受了3周期奥沙利铂+卡培他滨方案化疗，期间出现Ⅲ度骨髓抑制、Ⅱ度恶心呕吐，因耐受性不佳调整治疗方案未果，于2024年2月转诊至我院。2入院时临床状态与检查结果患者入院时主诉为“上腹部隐痛加重伴食欲减退1个月，体重下降6kg”，查体可见消瘦貌，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。实验室检查提示：白蛋白31.2g/L（正常范围35-55g/L）、血红蛋白92g/L、癌胚抗原（CEA）87ng/ml（正常范围<5ng/ml）；胃镜活检病理免疫组化显示Claudin18.2强阳性（阳性率>75%）；腹部CT提示胃窦部肿物侵犯浆膜层，伴腹腔淋巴结转移，无远处脏器转移。经MDT会诊后，确定给予Claudin18.2单抗（Zolbetuximab）联合化疗的靶向治疗方案，这也是我院首例开展该方案治疗的患者。3既往治疗与本次治疗计划患者既往化疗耐受性差，本次治疗方案为：Zolbetuximab600mg/m²，第1、15天给药，联合卡培他滨1000mg/m²每日2次口服，第1-14天，每21天为1周期。治疗前已完成预处理：给予地塞米松、苯海拉明预防过敏反应，同时予奥美拉唑预防性保护胃黏膜。Claudin18.2靶向治疗的临床基础认知03Claudin18.2靶向治疗的临床基础认知在落实护理措施前，我们需要先明确Claudin18.2靶点的生物学特性与靶向治疗的核心要点，这是精准护理的理论基础。1Claudin18.2的分子生物学特征Claudin家族是紧密连接蛋白的重要组成部分，其中Claudin18.2仅在正常胃黏膜上皮细胞表面表达，且被紧密连接结构遮蔽，不会被免疫系统识别；但在胃癌、胰腺癌等肿瘤细胞中，Claudin18.2会出现异常表达并暴露于细胞表面，成为肿瘤特异性的免疫靶点。据统计，约60%的晚期胃癌患者存在Claudin18.2阳性表达，这也是该靶点成为胃癌靶向治疗突破口的核心原因。2靶向治疗的作用机制与临床应用现状目前临床应用的Claudin18.2靶向药物主要为单克隆抗体，其作用机制是通过结合肿瘤细胞表面的Claudin18.2蛋白，激活补体依赖的细胞毒性（CDC）和抗体依赖的细胞毒性（ADCC），从而杀伤肿瘤细胞。2024年美国FDA已批准Zolbetuximab用于Claudin18.2阳性、HER2阴性的局部晚期或转移性胃癌或胃食管结合部腺癌患者，这也是全球首个获批的Claudin18.2靶向药物。相较于传统化疗，该方案的客观缓解率提升约20%，且不良反应谱更可控，但仍存在特异性的不良反应，需要护理重点关注。3该方案常见不良反应的临床特点根据Ⅲ期临床试验数据，Zolbetuximab联合化疗的常见不良反应包括：①皮肤毒性（皮疹、手足综合征），发生率约45%，多为Ⅰ-Ⅱ级；②胃肠道反应（恶心呕吐、腹泻），发生率约38%；③骨髓抑制，发生率约22%；④输液相关反应，发生率约15%，多表现为发热、寒战。相较于化疗单独给药，靶向治疗的胃肠道反应发生率更低，但皮肤毒性的发生率更高，这也是我们本次护理的重点方向。护理评估与核心护理问题梳理04护理评估与核心护理问题梳理基于患者的临床状态与治疗方案，我作为责任护士完成了全面的护理评估，以下是评估结果与梳理出的核心护理问题：1全面护理评估1.1身体状况评估消化系统：患者存在持续性上腹部隐痛，视觉模拟评分（VAS）4分，食欲减退，每日进食量不足正常量的1/3，近1个月体重下降6kg，存在营养不良风险；皮肤黏膜：患者皮肤弹性差，面部可见轻微干燥脱屑，无破溃，既往化疗后曾出现Ⅰ度手足综合征，目前指甲无异常；血液系统：患者血红蛋白92g/L，存在轻度贫血，入院后每日监测血常规，未出现骨髓抑制；生命体征：体温36.7℃、心率78次/分、血压128/76mmHg，生命体征平稳。32141全面护理评估1.2心理社会评估患者入院后情绪低落，多次提及“治疗效果不好，不想再受罪”，焦虑自评量表（SAS）评分58分，属于轻度焦虑；患者妻子每日陪护，家庭经济状况一般，对靶向治疗的费用存在担忧。1全面护理评估1.3治疗相关风险评估患者首次接受Zolbetuximab治疗，存在输液相关过敏反应的风险；同时靶向治疗可能诱发皮肤毒性，存在皮肤完整性受损的风险；结合患者营养不良状态，存在感染风险。2核心护理问题梳理营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、治疗相关胃肠道反应、食欲减退有关；焦虑情绪：与疾病晚期、治疗费用担忧、对靶向治疗的认知不足有关；基于上述评估结果，我们梳理出该患者的5项核心护理问题：皮肤完整性受损的风险：与Claudin18.2靶向治疗诱发的皮疹、既往手足综合征病史有关；有感染的风险：与营养不良、潜在骨髓抑制有关；知识缺乏：与对Claudin18.2靶向治疗的流程、不良反应自我监测知识不了解有关。010203040506个体化护理措施的落实与细节优化05个体化护理措施的落实与细节优化针对上述护理问题，我们制定了“分层干预、精准护理”的方案，以下是各项措施的具体落实情况：1靶向治疗相关不良反应的精细化护理1.1输液相关反应的预防与护理患者首次输注Zolbetuximab前，我严格按照预处理方案给药：提前30分钟静脉滴注地塞米松10mg、肌内注射苯海拉明40mg，同时开通双静脉通路，一路用于给药，一路用于应急抢救。输注过程中采用输液泵控制滴速，初始滴速为30滴/分，观察30分钟无不良反应后调整至60滴/分，全程每15分钟监测一次生命体征。患者输注至第40分钟时出现轻微寒战，体温升至37.8℃，立即减慢滴速，给予温水擦浴、保暖，同时静脉推注地塞米松5mg，15分钟后症状缓解，后续输注未再出现不良反应。1靶向治疗相关不良反应的精细化护理1.2皮肤毒性的分级护理根据CTCAE5.0标准，我们对患者的皮肤状态进行动态评估：治疗第3天，患者出现面部散在红色斑丘疹，属于Ⅰ级皮疹，我指导患者使用温水清洁皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性洗护用品，每日涂抹无香料的保湿霜2次，避免抓挠皮疹部位；治疗第7天，患者皮疹加重，累及前胸、后背，属于Ⅱ级皮疹，遵医嘱给予局部涂抹氢化可的松软膏，每日2次，同时口服氯雷他定10mg每日1次，告知患者避免阳光直射，外出时佩戴遮阳帽、涂抹SPF50+的防晒霜；经过5天的干预，患者皮疹逐渐消退，遗留轻微色素沉着，未出现破溃感染，后续治疗中未再出现严重皮肤毒性。1靶向治疗相关不良反应的精细化护理1.3胃肠道反应的护理患者治疗后第2天出现轻度恶心，无呕吐，我遵医嘱给予托烷司琼5mg静脉滴注，同时指导患者采取少量多餐的饮食方式，避免进食油腻、辛辣食物，每日进食5-6次，以清淡、易消化的高蛋白食物为主，比如蒸蛋羹、小米粥、鱼肉泥。患者食欲逐渐改善，治疗第7天时每日进食量恢复至正常量的2/3，未出现严重呕吐或腹泻。2营养支持与代谢管理针对患者的营养不良状态，我们联合营养科制定了个体化营养方案：首先采用NRS2002营养风险筛查量表进行动态评估，患者入院时评分为4分，属于高营养风险；每日记录患者的进食量、体重变化，入院时患者体重为58kg，治疗第7天时体重回升至59.2kg；对于患者食欲不佳的情况，我们采用“少量多次+口味调整”的策略，比如将患者平时喜欢的酱牛肉切碎加入粥中，提升食物的口感和营养密度；同时遵医嘱给予肠内营养乳剂（TPF-T）每日500ml口服，补充每日所需热量。3心理社会支持干预针对患者的焦虑情绪，我们采取了多维度的心理干预措施：个性化沟通：我每日利用床旁护理的时间与患者交流，倾听他的担忧，比如他担心治疗费用，我主动告知他该药物已纳入医保报销范围，减轻他的经济顾虑；家属协同干预：邀请患者的妻子参与护理沟通，指导她多给予患者情感支持，比如每日陪伴患者看他喜欢的戏曲节目，分散注意力；正念减压训练：我为患者讲解了简单的腹式呼吸法，每日指导他练习2次，每次10分钟，治疗第3天时患者的SAS评分降至39分，焦虑症状明显缓解。4感染预防与安全管理结合患者的营养不良状态，我们落实了以下感染预防措施：01口腔护理：每日用生理盐水为患者进行口腔护理2次，餐后用温水漱口，避免口腔黏膜破溃；02皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日更换床单被套，指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；03环境管理：每日开窗通风2次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭病房地面、家具，限制探视人员数量，避免交叉感染；04定期监测血常规，患者治疗期间未出现白细胞降低，感染风险得到有效控制。055延续性健康教育饮食指导：告知患者出院后要继续保持高蛋白、高热量的饮食，避免进食生冷、油腻食物；为了让患者及家属掌握出院后的自我护理知识，我们制作了通俗易懂的宣教手册，内容包括：不良反应自我监测：用漫画的形式标注了皮疹、恶心呕吐的识别方法与处理措施，比如“如果出现皮疹，不要抓挠，用温水洗澡，涂抹保湿霜”；靶向治疗的流程与注意事项：讲解每21天为1周期，每次治疗前需要提前3天到院进行血常规、肝肾功能检查；随访注意事项：告知患者出院后每周需要到院复查血常规，出现发热、皮疹加重等情况及时就医。护理效果评价与查房反思061护理效果评价1经过7天的住院护理干预，患者的各项指标得到明显改善：2营养状况：白蛋白升至34.8g/L，体重回升至59.2kg，食欲评分从入院时的2分（重度食欲减退）提升至4分（正常进食）；3皮肤状况：患者的皮疹从Ⅱ级消退至Ⅰ级，未出现破溃感染；4心理状态：SAS评分从58分降至39分，患者情绪稳定，主动与医护人员交流；5治疗依从性：患者对治疗方案的依从性达到100%，未出现拒绝治疗的情况；6患者及家属满意度：满意度评分达到98分，对本次护理服务表示满意。2查房反思本次查房也让我意识到了几个需要优化的地方：早期皮肤毒性识别：Claudin18.2靶向治疗的皮肤毒性通常在治疗后3-7天出现，我们可以在患者治疗前就提前开展皮肤护理指导，更早地预防皮疹的发生；营养支持的及时性：患者入院时已存在营养不良，我们可以更早地联合营养科制定营养方案，比如在患者入院当天就给予肠内营养支持，而不是在第3天才开始；健康教育的个性化：本次宣教手册虽然通俗易懂，但对于文化程度较低的患者，还可以采用视频宣教的方式，提升健康教育的效果。总结与展望07总结与展望各位同仁，今天的查房围绕一例Claudin18.2阳性晚期胃癌患者的靶向护理展开，从病例回顾到理论铺垫，再到护理措施的落实与效果评价，我们明确了该类患者精准护理的核心要点：首先，要精准识别靶向治疗的特异性不良反应，尤其是Claudin18.2靶向治疗相关的皮肤毒性，需要我们建立动态的皮肤评估机制，早发现、早干预；其次，要强化营养支持的个体