精准：骨巨细胞瘤靶向护理查房：一例CDKN2A缺失患者全程管理

1病例资料与诊疗背景演讲人2026-07-02病例资料与诊疗背景01出院后延续性精准管理实践02住院阶段全程精准护理干预的实施03总结04目录精准：骨巨细胞瘤靶向护理查房：一例CDKN2A缺失患者全程管理各位护理前辈、同道，大家好，我是骨肿瘤科责任护士，今天由我为大家做这例CDKN2A缺失型骨巨细胞瘤患者靶向治疗全程管理的护理查房汇报。近年来骨巨细胞瘤的诊疗已经进入精准靶向时代，基因分层对患者预后判断、治疗方案选择的指导价值越来越受到重视，但针对不同基因亚型患者的精准护理全程管理，目前临床还处于探索阶段。本例患者是我全程跟进管理的复发型CDKN2A缺失骨巨细胞瘤，从入院评估、靶向治疗护理、围手术期衔接至出院随访，全程落实了基于基因风险分层的精准护理，现将整个过程汇报如下。病例资料与诊疗背景011一般病例资料患者男性，32岁，因“左胫骨上端骨巨细胞瘤刮除术后2年，局部疼痛伴进行性加重3个月”入院。患者2年前无明显诱因出现左膝关节上端疼痛，于外院诊断为左胫骨上端骨巨细胞瘤（CampanacciII级），行病灶刮除植骨术，术后未规律随访。3个月前患者再次出现左膝关节胀痛，活动后加重，影响夜间睡眠，于我院门诊行穿刺活检，病理提示骨巨细胞瘤复发，基因检测提示CDKN2A基因纯合性缺失，H3.3G34W突变阳性，符合骨巨细胞瘤的分子诊断。入院查体：左膝关节上端局部肿胀，皮肤温度略高于对侧，局部压痛明显，左膝关节屈伸活动范围10-90，对侧为0-135，NRS疼痛评分6分，PS功能评分1分；患者既往体健，无慢性病史，无烟酒嗜好，从事互联网行业，已婚，育有1子，家庭支持良好，参保职工医保，对治疗预后存在明显焦虑情绪。我接诊时测量患者体重65kg，身高172cm，BMI22.1，营养状态良好，基线血钙为2.12mmol/L，略低于正常范围，这也为我们后续的低钙风险防控提前敲响了警钟。2CDKN2A缺失型骨巨细胞瘤的临床意义与诊疗方案2.1基因特征的临床预后价值CDKN2A是定位于人类9号染色体的抑癌基因，主要通过调控细胞周期抑制肿瘤细胞增殖，CDKN2A纯合性缺失在骨巨细胞瘤中的发生率约为10%-15%。现有临床研究数据显示，合并CDKN2A缺失的骨巨细胞瘤局部复发率是无缺失患者的2.7倍，远处转移风险升高4倍以上，属于明确的预后不良亚型，常规病灶刮除术后复发风险极高，因此需要结合靶向治疗进行术前降期后再行手术，全程需要更密切的监测与管理。2CDKN2A缺失型骨巨细胞瘤的临床意义与诊疗方案2.2本例患者的诊疗方案制定结合患者基因检测结果与复发状态，我院MDT骨肿瘤诊疗团队制定了“地舒单抗靶向降期→病灶刮除植骨→长期随访”的综合诊疗方案，计划予地舒单抗120mg皮下注射，每4周一次，共6个疗程，影像学评估肿瘤缩小、边界清晰后行手术治疗，术后定期随访监测复发与不良反应。基于以上对患者病情与基因风险的认识，我们护理团队在患者入院之初就跳出常规骨巨护理框架，制定了贴合患者个体特征的全程精准护理方案，现将具体实施过程汇报如下。住院阶段全程精准护理干预的实施021入院基线精准评估：基于基因风险的分层评估1.1生理功能与症状评估除常规的入院生命体征、营养状态评估外，我们针对患者的核心症状进行了量化评估：疼痛采用NRS评分评估为6分，以活动后静息痛为主，影响夜间睡眠；膝关节功能采用美国骨肿瘤学会评分系统（MSTS93）评估为45分，属于中度功能障碍。针对CDKN2A缺失患者的靶向治疗不良反应高风险特征，我们额外增加了基线血钙、口腔黏膜状态的专项评估，结果提示基线血钙略低，口腔存在慢性智齿冠周炎，明确提示患者存在低钙血症、颌骨坏死的高危风险，这个评估结果直接指导了我们后续护理方案的优先级设置。1入院基线精准评估：基于基因风险的分层评估1.2心理与认知状态评估我在入院评估时特意留出了15分钟和患者充分沟通，发现患者因为术后复发，对疾病预后极度悲观，刚坐下就说“要是需要截肢我就不治了，不想拖累家人”，对基因检测报告中的“CDKN2A缺失”存在严重误解，认为就是“不治之症”，焦虑自评量表（SAS）评分为62分，属于中度焦虑，患者对靶向治疗的不良反应、治疗流程完全不了解，认知需求非常明确。1入院基线精准评估：基于基因风险的分层评估1.3社会支持需求评估患者为家庭主要劳动力，担心治疗后残疾影响工作与家庭收入，经济方面因地舒单抗已经纳入医保，个人负担较小，家属支持力度强，愿意全程配合护理与随访，因此我们将护理支持的重点放在患者本人的心理疏导与认知教育上，同时明确了家属参与全程管理的角色分工。2靶向治疗阶段的预见性精准护理2.1给药护理与风险前置干预地舒单抗为皮下注射给药，常规选择腹部或上臂外侧皮下注射，我们严格按照给药规范操作，推注速度控制在1ml/min，避免局部组织刺激引发的不良反应。基于患者CDKN2A缺失、基线血钙偏低的高危因素，我们在首次给药前1周就开始予口服碳酸钙D3片每日规律补充，同时调整饮食结构，增加乳制品、豆制品等高钙食物的摄入，把血钙提升至正常范围后再开始给药，同时我们将常规的“仅每次给药前监测血钙”调整为“给药前+给药后1周”双监测模式，提前防控低钙血症。这里我印象很深，首次给药后第3天晚查房，患者主诉口周、指尖麻木，没有其他不适，我立即想到这可能是早期低钙血症，马上联系值班医生急查血钙，结果回报2.01mmol/L，确实轻度降低，遵医嘱予葡萄糖酸钙静脉滴注后，次日症状完全缓解，正是因为我们提前预判了风险，才做到了早发现早处理，没有造成更严重的不良后果。2靶向治疗阶段的预见性精准护理2.2特异性不良反应的分层防控（1）低钙血症：CDKN2A缺失患者肿瘤负荷更高，破骨细胞活性更强，地舒单抗抑制破骨细胞活性后，血钙向骨组织转移增加，低钙发生风险比普通骨巨患者高30%以上，因此我们除了增加监测频率，还教会患者识别低钙的早期症状，比如口周麻木、手足抽搐，一旦出现立即告知医护，同时要求患者每日坚持口服钙剂，不能自行停药。（2）颌骨坏死：颌骨坏死是地舒单抗长期用药的严重不良反应，用药时间越长风险越高，本例患者因为CDKN2A缺失需要长期监测，用药周期长，入院评估就发现有慢性智齿冠周炎，所以我们在靶向治疗前就联系口腔科会诊，先控制炎症、处理病灶，再开始靶向治疗，同时教会患者正确的口腔护理方法，禁止使用硬毛牙刷，禁止自行处理牙结石，用药期间禁止有创口腔操作，每3个月进行一次口腔检查，从源头上降低了颌骨坏死的风险。2靶向治疗阶段的预见性精准护理2.2特异性不良反应的分层防控（3）治疗初期骨痛加重：约15%的患者在首次地舒单抗给药后会出现一过性骨痛加重，我们提前和患者做好知情告知，同时提前备好非甾体类抗炎药，患者首次给药后第二天出现轻度骨痛加重，NRS评分3分，给予口服塞来昔布后1小时就缓解了，没有影响后续治疗。2靶向治疗阶段的预见性精准护理2.3精准心理干预针对患者的中度焦虑和对CDKN2A缺失的误解，我没有进行泛泛的心理疏导，而是拿出我们科室整理的CDKN2A缺失骨巨患者的诊疗数据，告诉患者“CDKN2A缺失只是提示我们复发风险更高，需要我们更密切的监测，现在靶向降期联合手术的方案可以让80%以上的这类患者实现长期无病生存，你的肿瘤位置好，不需要截肢”，同时我征得同意后，联系了一例和他情况类似、已经康复回归工作的患者，和他线上交流，慢慢打消了他的顾虑。治疗3个疗程后，他的SAS评分降到了35分，已经可以正常饮食睡眠，积极配合治疗。3围手术期衔接护理患者经过6个疗程地舒单抗靶向治疗后，影像学评估提示肿瘤体积缩小35%，肿瘤边界清晰，符合手术指征，我们顺利进入围手术期护理阶段。3围手术期衔接护理3.1术前准备护理我们在术前再次评估了血钙水平，确认血钙维持在正常范围，再次向患者明确手术方案是微创刮除植骨，不需要截肢，安抚患者对再次手术的紧张情绪，指导患者进行术前股四头肌收缩训练，提高术后康复能力，按规范完成术前皮肤准备与禁食禁水指导。3围手术期衔接护理3.2术后并发症预防护理术后我们密切观察患者生命体征、伤口引流液的量和性状，观察左下肢血运感觉运动情况，针对植骨术后不融合的风险，我们指导患者按照循序渐进的原则进行功能锻炼：术后1周内以卧床股四头肌等长收缩训练为主，每次10分钟，每日3次；术后2周逐渐开始膝关节屈伸训练，逐步扩大活动范围；术后4周开始部分负重，根据恢复情况逐步过渡到完全负重。我们每天评估患者的训练情况，及时调整训练强度，患者术后伤口一期愈合，没有出现出血、感染等并发症，术后两周MSTS评分就提升到62分。患者顺利出院并不代表护理管理的终结，由于CDKN2A缺失患者远期复发风险远高于普通骨巨细胞瘤，因此构建出院后的延续性精准管理，是改善患者长期预后的核心环节，我们团队也对此做了如下探索。出院后延续性精准管理实践031基于风险分层的个体化随访方案普通骨巨细胞瘤术后随访方案是术后2年内每半年随访一次，我们针对本例CDKN2A缺失患者，调整为术后2年内每3个月随访一次，2年后每半年随访一次。随访内容除常规的局部影像学检查、肝肾功能外，每次随访必须增加血钙监测、口腔检查，每半年评估一次膝关节功能与心理状态，我把随访时间同时录入患者和我的手机日历，每次随访前一周都会通过微信提醒患者，有效避免了漏访。2提升患者自我管理能力出院时我们给患者发放了个性化的自我管理手册，手册上明确标注了需要警惕的症状：比如局部疼痛加重、口周麻木、口腔牙龈溃疡经久不愈，一旦出现这些症状需要立即就诊，同时附了居家功能锻炼的图谱与动作要点，要求患者每日坚持。我添加了患者的微信，患者有任何问题都可以随时咨询，我都会在24小时内回复，比如出院后1个月患者问能不能开车回去上班，我评估了他最近复查的膝关节功能，告诉他可以正常开车，但是避免长时间开车和剧烈对抗运动，避免外伤，及时解决了他的实际问题。3构建多维度社会支持我们邀请患者加入了我院骨肿瘤患者互助社群，社群内有不少同类型的康复患者，患者平时可以和大家交流康复经验，缓解长期随访带来的心理压力，同时我们也对患者家属做了专项培训，指导家属监督患者每日补充钙剂，提醒患者按时随访，日常多关注患者的情绪变化，给予心理支持，形成了医护-患者-家属共同参与的全程管理模式。以上就是本例CDKN2A缺失骨巨细胞瘤患者从入院到出院全程精准管理的全部实践过程，接下来我对整个护理过程做总结梳理。总结04总结本次护理查房围绕“精准”与“全程管理”两个核心，针对本例CDKN2A缺失型复发骨巨细胞瘤开展了全流程护理实践，核心思路就是紧扣基因特征实现分层护理：首先在入院阶段就完成基于CDKN2A缺失高风险特征的基线评估，跳出常规护理框架识别出低钙血症、颌骨坏死的高危风险；其次在靶向治疗阶段落实预见性护理，提前干预风险，针对患者的错误认知开展精准心理疏导；随后做好围手术期的衔接护理，循序渐进指导康复，保障手术效果；最后将护理延伸至院外，制定个体化随访方案，提升患者自我管理能力，构建多维度