重点部门和重点部位医院感染管理防控制度与要求

重点部门和重点部位

医院感染管理防控制度与要求

为加强医院感染的预防与控制，指导并规范我院院内感染预防与控制工作，

降低发生医院感染的风险,提高医疗质量和保证医疗安全，根据卫生部《医院感染

管理办法》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关

血流感染预防与控制技术指南（试行）》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术

指南（试行）》等规定和要求，结合我院实际情况特定本制度。

重点部门医院感染管理防控制度

一、门、急诊医院感染管理要求

（一）急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口.

（二）根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。

（三）建立预检分诊制度，发现传染病人或者疑似传染病人，应指定到隔离诊室

就

诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。确诊的传染病人要及时登记和填写传

染病报告卡及时上报医务科。

（四）保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次;诊桌、诊

椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹2次，被血液、体液污染后及时擦洗和消

毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁,污染后及时清洁和消毒.

（五）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭

菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒,干燥保存.

（六）一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。

（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据医院

感控科规定要求定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求有记

录。

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（八）各诊室应配置适合的流动水洗手设施、洗手液、干手设备和快速手消

毒剂，医务人员操作先后均应认真洗手或者手消毒.

（九）坚持每日清洁、消毒制度（空气、地面、物体表面等）有记录。诊室、

治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）分区使用，用后分别

清洗消毒，不得交叉使用，定点放置，有标识。

（十）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类采集、密闭

转运、和交接登记等工作。

二、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理要求

（一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清晰.无菌物品与非无菌

物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清晰、准确，按灭菌日期挨次放

入专柜，过期交消毒供应室重新清洗、灭菌。

（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

（三）一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，

使用前应检查小包装有无破损、失效，产品是否洁净等，使用后按规定分类处置，

不得重复使用。

（四）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录;定期对消毒

火菌效果进行监测。

（五）配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一

针一管一用〃;尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一

人一针一管一用"，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

（六）盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2

次，同时更换灭菌容器，提倡使用小包装（大包装有效期1个月，小包装有效期1

周）。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；使用时应注明开启时间，一经打开，

使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4

小时更换。

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（七）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽

吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

（八）凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必

须一人一用一消毒，干燥保存。

（九）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治

疗车、换约车应配有速干手消毒剂。

（十）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进

行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、

破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料双层密封有标识，可复用器

械单独高水平消毒后再清洗、灭菌.

（+-）配备流动水洗手设施、洗手液和速干手消毒剂.医务人员每治疗、处置

一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或者手消毒。

（十二）坚持每日清洁、消毒制度（空气、地面、物体表面等）有记录，地

面湿式清扫,遇污染时及时消毒。洁具分区使用、用后分别清洗消毒，不得交叉使

用，定点放置，有标识。

（十二）每月对室内空气、物体、仪器表面、工作人员手、使用中的消毒剂进

行微生物学监测;结果必须符合要求。均有■原始记录。

（十四）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、采算、交

接、登记等工作.

二、手术室的医院感染首埋要求

（一）手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医

院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作

流程、操作规范，认真履行岗位职责。

（二）手术室布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清

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洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医

护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域

之间有实际屏障，避免交叉污染.

（三）手术室内应设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间，每一手术间限置

一张手术台；隔离手术间应挨近手术室入口处.

（四）手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：

1、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾

一人一用一灭菌，戴手套先后应洗手及手消毒。

2、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；

3、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每

日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒,墙体表面的擦拭高度

为2-2o5k未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、

消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料，用后分别清洗消毒，不得交叉

使用，定点放置，有标识；

5、手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资

料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药

性；

6、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一

换。

（五）医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、

口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术

衣、手套、口罩、鞋等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；

2、实施手术刷手的人员,刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；

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3、在手术室的J2作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作

规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污

染;不得在手术者暗地里传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台

平面以下的器械、物品应当视为污染；

4、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽

量减少人员的出入；

5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工

作。

（六）手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：

1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当

存放于无菌物品储存区域；

2、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；

3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效

日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或者肉眼可见污垢的器械、敷料

和物品不得使用；

4、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必

须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途交消毒供应室做好清洗、消毒、灭

菌工作后方可使用；

5、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行

存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；

6、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当

一人一用一消毒或者灭菌，干燥或者无菌保存；

7、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒用关知识，对可重复使用的医疗

器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。

（七）每月对室内空气、物体、仪器表面、工作人员手、使用中的消毒剂进行

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微生物学监测;结果必须符合要求。均有原始记录。

（八）手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进

行分类、处理。

（九）患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传

染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行.实施手术时，应当

按照《传染病防治法》有关规定,严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播

途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境

及物品、仪港等进行终末消毒。

四、消毒供应室的医院感染管理要求

（一）消毒供应室的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清

洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制知识；应遵循标准预防的原则，严格

遵守有关规章制度、工作流程、操作规范,认真履行岗位职责。

（二）消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于下收下

送;周围环境保持清洁、无污染源，通风貌光良好。

（三）按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器

械、器具、物品集中由消毒供应室处理和供应.

（四）根据本医院规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设

备及配套设施：

1、清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、

手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆

清洗装置等。注：机械清洗消毒设备应符合国家有关规定，医院设备管理部门

应指定专人定期进行维护和检修，并记录,以保障设备的正常运行。消毒供应室负

责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。

2、检查、包装设备：配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料

及器械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载

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车等；

3、灭菌设备及设施:配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等，根据需

要配备干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助

设备；

4、储存、发放设施：灭菌物品存放架及密闭式下送车等；

5、根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽

子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。

（五）内部布局合理，分办公区域和工作区域工作区分去污染区、检查包装

区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清晰，区域间设有实际屏障和物品通

道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或者物品回流。

（六）天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒;。地面应防滑、易清洗、耐

腐蚀.电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒

装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气质量应达II类环境标准。

（七）严格区分灭菌与未灭菌物品,定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制

度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。下收下

送箱、车辆沽、污分开，每口清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。

（八）凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特

殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，

先经高水平消毒后再清洗；玩毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》有

关要求处置。

（九）器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、

灭菌、储存与发放等基本工作流程。污染器械的回收应遵循如下原则：

1、消毒供应室工作人员定时到使用科室采集使用后的器械、物品，回收应

使用封闭式回收车或者采集箱，按照规定的路线封闭运送；

2、收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污

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处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率；

3、使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处

理；

4、回收车或者采集箱每次用后应清洗或者消毒，干燥存放。

（十）器械、物品的清洗,应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染

状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方

法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。

（十一）经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和

器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，大小适宜,

捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌

锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封.

（十二）根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、

卸载、存放与发放正确、严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量.

（十三）消毒供应室应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设

备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯.灭菌质量记录保留期限应不少于3

年对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；布自身

工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌

后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

（十四）消毒供应室所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、

包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。

对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，

杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移

入无菌物品存放间.

（十五）每月对室内空气、物体、仪器表面、工作人员手、使用中的消毒剂进

行微生物学监测；结果必须符合要求。均有原始记录。

（十六）供应室产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理

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（十七）消毒供应室的各类人员每年进行一次健康体检；压力蒸汽火菌器）•栗作

人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证

上岗，遵章守制。

五、检验科的医院感染管理要求：

（一）建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，

并落实有记录。

（二）布局合理.，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；

临床微生物室应设有门禁开关，入口处有生物危〔wei）险标志，限制与实验无关

人员进入。每一个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作

完毕后及时进行手的清洁与消毒。

（三）工作人员进入工作区须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴工作帽、

戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。保持室内清洁卫生,每天对空气、各种

物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时即将消毒、清洁。空气消

毒有记录。

（四）必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且

不得重复使用；存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医

疗废物管理条例》规定进行无害化处置.

（五）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测；定期对消毒灭菌效

果进行监测有记录。

（六）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量

采血应做到一人一针一管一片（玻片）.

（七）无菌物品与非无菌物品分开存放，包外标示清晰。

（八）每月对室内空气、物体、仪器表面、工作人员手、使用中的消毒剂进行微

生物学监测；结果必须符合要求。均有原始记录。

（九）废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按

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医疗废物管理的有关规定处置。

六、内镜室的医院感染管理要求：

（一）布局合理，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室

等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风

良好。

（二）内镜诊疗室的建造面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每一个诊疗

单位的净使用面积不得少于20平方米。

（三）内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用

前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

（四）进行内镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗TO/、抗-HIV筛查，并有记录.凡检

测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或者安排在每日检查的最后。

（五）不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上、下消化镜不能分室的应当分

时间段进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域

的要求进行管理。

（六）根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备.不同部位内镜的清洁消毒

工作应当分槽进行;使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须

符合卫生部《消毒管理办法》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。

（七）内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：

1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件,

和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如等必须灭菌；

2、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除

残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或

者者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

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3、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应当达到高水平消毒；

弯盘一人一用一消毒；

4、内镜及附件用后应当即将清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当

使用计时器控制；

5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他

消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定；

6、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为

500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，

干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换；

7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒;每日

诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷

净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消

毒液擦拭并进行空气消毒；

8、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透闱裙、

口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或者治疗每一位

病人先后应洗手。

（八）做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使

用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

（九）使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，

灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。环境卫生学监测符

合有关要求。

（十）从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染

相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。

（十一）每月对内镜室内空气、物体、仪器表面、工作人员手、使用中的消毒

剂进行微生物学监测；结果必须符合要求。均有原始记录。

（十二）内镜室产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理。

七、血液净化室医院感染管理要求

（一）血透室布局合理，分区明确、标识清晰，应设有普通病人血液净化间（区）、

隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、污物处理区、办公室、

更衣室、待诊室等，各室（区）分开设置.

（二）应设置规范的手卫生设备；足够的工作人员防护用品.

（三）进入血透室的医务人员应穿工作服，非工作人员不得入内.

（四）从事血液透析工作的人员必须经过专业培训后方可上岗。

（五）血透室工作人员应掌握无菌操作及透析的各项技术操作规程，严格执行消

毒隔离制度,规范于上笠行为和标准防护措施。

（六）血透室内必须定期开窗通风，保持室内清洁整齐、空气新鲜；空气消毒

每天至少2次，每次60分钟;每日透析结束后透析机内部应按厂家说明进行消毒，

机外、室内其它物表每日用含有效氯500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，地面用

含有效氯500mg/L含氯消毒剂每日拖擦2次；使用的含氯消毒剂每日需进行浓度

监测.均有记录。各种洁具应分区使用，分池消毒清洗后定点存放有标识。

（七）透析患者入室前更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒，不

同的传染病患者和特殊感染病人应分区分机进行隔离透析，感染患者使用的诊疗

设备和物品应有标识；HIV阳性患者建议转他院行腹膜透析。透析管路等一次性

耗材严禁复用。

（八）传染病患者和特殊感染病人使用的隔离衣、床单、被套等应用红色塑胶袋

密封并作警示标志,送洗衣房消毒清洗，严重感染及危重病人应安置在隔离病房，

并单独进行治疗。加强对病人的监测，疑有感染即将送检血培养或者局部培养，

出现感染症状者应及时留取标本送检，以及早确定诊断,早期治疗,发现新发的乙

肝、丙肝或者其它传桀病应一并填写医院感染病例报告卡，传染病报告卡，及

时上报医院感染管理科。

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（九）对于新入院、长期透析患者或者他院转入透析患者的传染病病原微生物监

测按照《血液净化标准操作规程》（2022年版）的有关规定执行

（十）透析室工作人员每年应进行乙肝和丙肝标志物监测，阴性者注射乙肝疫

苗，遇针刺伤后按职业暴露处理并填写职业暴露报告卡上交感控科。

（十一）每月对透析室内空气、物体、仪器表面、工作人员手、使用中的消毒剂

进行微生物学监测；透析用水细菌培养每月检测1次，内毒素每季度检测1次，

化学污染物每年测定1次，结果必须符合要求。均有原始记录。

（十二）一次性使用的透析器应按感染性废物处理。血透室产生的医疗废物按

《医疗废物管理条例》进行处理。

八、人流室医院感染管理要求

（一）区域相对独立、分区明确、标识清晰，建议人流室使用面积不少于20ni2.

（二）凡进入人流室人员应更换人流手术室专用衣、帽、一次性医用外科口罩、

鞋，严格执行无菌技术操作。接触孕妇所有诊疗物品应“一人--用一消毒或者灭菌”，

产床上的所有织物均应“一人一换”。

（三）对传染病或者疑似传染病的孕妇及未进行经血传播疾病筛查的孕妇，应采

取隔离人流手术、按消毒隔离制度及规程进行人流手术，所用物品做好标识单

独处理.人流手术结束后，人流室应严格进行终末消毒处理。

（四）每月对室内空气、物体、仪器表面、工作人员手、使用中的消毒剂进行

微生物学监测;结果必须符合要求。均有原始记录。

（五）人流手术过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》有关规

定进行处理。

九、口腔科医院感染管理要求

（一）布局合理，能够满足日常诊疗工作的基本需要。

（二）从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医

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院感染相关知识的培训，持证上岗；遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度.

（三）保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理有记录。

（四）每间诊室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作

先后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能浮现病人

血液、体液喷溅时配戴防护镜。

（五）口腔诊疗器械应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规

范》根据其危（wei）险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法.

（六）棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24h;瓶装麻醉

药品开封后，使用时间不得超过24h,抽出的药液保存时间不得超过2ho无菌持物

钳、镒干式保存，每4小时更换.均需注明有效时间.一次性使用医疗用品不得重

复使用；

（七）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁

（八）每月对口腔诊疗室内空气、物表、工作人员手、器械消毒与灭菌的效果进

行微生物监测，监测结果符号要求有记录。

（九）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关

规定进行处理.

十、门诊康复科医院感染管理要求

（一）保持各室空气清新，定时开窗通风；配有洗手设施和干手用品；保持物

体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。地面湿式清

扫,。每天诊疗工作结束后用紫外线对室内空气进行消毒1小时有记录

（二）进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程,正确进行穿刺部位的皮

肤消毒；针灸针采用一次性针具应做到：一针一穴，火罐一人一用一消毒。

（三）进行拔罐、刮痣、等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作

部位的皮肤消毒;相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或者“一人一用一灭菌”。

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（四）一次性针灸针具、等一次性用品严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处

理;可重复使用的拔罐、刮痂器具和物品使用后按规定进行清洗消毒、灭菌.

（五）每月对室内空气、物体、仪器表面、工作人员手、进行微生物学监测；

结果必须符合要求.均有原始记录。

十一、病房医院感染管理防控要求

（一）根据各病房医院感染的特点，制定管理制度并组织实施.

（二）对住院病人实施感染监控，监控率达100%,。发现医院感染病例及

时上报，医院感染漏报率二级医院＜20%、一类切口手术部位感染率二＜0.5机对

监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

（二）患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集

中，特殊感染病人单独安置。

（四）病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日

2次，遇污染时即刻清扫和消毒。

（五）病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、

枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染

被服.

（六）病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿

抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒;病人出院、转科

或者死亡后，床单元必须进行终末消毒处理并记录。

（七）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭

菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、

痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

（八）治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记

明确，分开消毒、清洗后悬挂晾干定位放置，不得交又使用。

（九）配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品

15

后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或者消毒。

（十）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类采集、密闭

转运交接登记等工作.

医院重点部位医院感染预防控制工作制度

一、外科手术部位感染的预防与控制

（一）分类

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感

染。

（二）管理要求

1、各手术相关科室要结合本科室实际制定并落实外科手术部位感染预防与控

制相关工作规范和流程。

2、加强对临床医师、护士以及相关工作人员的培训，掌握外科手术部位感染

预防工作要点.

3、主动开展或者配合感染管理科开展外科手术部位感染的目标性监测，采取

有效措施逐步降低感染率。

4、严格按照抗菌药物合理使用有关规定,正确、合理使用抗菌药物.

5、定期分析、评估患者发生手术部位感染的危（wci）险因素，做好各项防控

工作。

（三）预防控制要点

1、手术前。

（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染

治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

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(3)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前

备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方

法，避免使用刀片刮除毛发。

(4)消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的

合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，

如需延长切口、做新切口或者放置引流时，应当扩大消毒范围。

(5)如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或者麻

醉诱导期赋予合理种类和合理剂量的抗菌药物.需要做肠道准备的患者，还需术

前一天分次、足剂量赋予非吸收性口服抗菌药物.

(6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或者感染多重

耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

(7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

(8)重视术前患者的反抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等.

2、手术中.

⑴保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减

少人员数量和流动。

(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

(3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则却手卫生规范。

(4)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者

失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

(5)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损

伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔.

(6)术中保持患者体温正常,防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专

业要求。

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(7)冲洗手术部位时：应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体.

(8)对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手

术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3、手术后。

(1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料先后应当进行手卫生。

(2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

(3)术后保持引流通畅，根据病情及早为患者拔除引流管。

(4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，浮现分泌物时应当进

行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况,对外科手术部位感染及时诊断、

治疗和监测，发现手术部位多重耐药菌等特殊感染时即将报告感染管理科.

二、导管相关血流感染的预防与控制

(一)定义

导管相关血流感染(CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时

内的患者浮现菌血症或者真菌血症，并伴有发热(〉38℃)、寒颤或者低血压等

感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

(二)管理要求

1、各科室制定并落实预防与控制导管相关血沆感染的工作规范和操作规程，

明确相关人员职责。

2、加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于血管内导管的正确置管、维

护和导管相关血流感染预防与控制措施.

3、血液净化室等重点科室应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管

患者的专业护理质量。

4、定期分析、评估患者发生导管相关血流感染的危(wei)险因素，实施预防

和控制导管相关血流感染的工作措施。

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5、血液净化室等重点科室应当按《医院感染监测规范》要求，开展导管相关

血流感染的目标性监测,有效预防和控制管相关血流感染.

(三)预防控制要点

1、置管时。

(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求.

置管部位应当铺大无菌单(巾)；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌

手术衣.

(2)严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免

接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或者破损应当即将更换。

(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

(4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，

尽量避免使用颈静脉和股静脉。

(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向

外以同心圆方式消毒,消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再

次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作.

(6)患疳肿、湿疹等皮肤病或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或者感

染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作.

2、置管后.

(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、

穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次

/2天，无菌透明敷料为1—2次/周，如果纱布或者敷料浮现潮湿、松动、可见污

染时应当即将更换。

(3)医务人员接触置管穿刺点或者更换敷料时，应当严格执行手卫生规范.

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(4)保持导管连接端21的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或者含碘消毒剂

进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当即将更换。

(5)告知置管患者在沐浴或者擦身时,应当注意保护导管,不要把导管淋湿或者

浸入水中。

(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者住手输液后，应当及时

更换输液管路.外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或者肝素盐水进行常规

冲管，预防导管内血栓形成。

(7)严格保证输注液体的无菌。

⑻紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔

除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者浮现静脉炎、导管故障时，应当及

时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养，发现多重耐药菌等特殊感

染时即将报告感染管理科.

(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当及早拔

除导管.

(11)导管不宜常规更换，特殊是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和

动脉导管。

三、导尿管相关尿路感染的预防与控制

(一)定义

导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内

发生的泌尿系统感染.

(二)管理要求

1、各科室应当制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作

规程，明确相关人员职责。

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2、加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于无菌技术、导尿操作、留置

导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防与控制措施。

3、定期分析、评估患者发生导尿管相关尿路感染的危(wei)险因素，实施

预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施.

4、重点科室应当按《医院感染监测规范》要求，开展导尿管相关尿路感染的

口标性监测，持续改进，有效降低感染率。

(三)感染预防要点

1、置管前。

(1)严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

(2)子细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用.

(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大

限度降低尿道损伤和尿路感染.

(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

(5)告知患者留置导尿管的目的,配合要点和置管后的注意事项。

2、置管时。

(1)医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实

施导尿术.

⑵严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口•保持最大的无菌屏障.

(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周

围皮肤粘膜,棉球不能重复使用。男性：先洗铮包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟

头向外旋转擦拭消毒.女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清

洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

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⑸导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管

以确认尿管固定妥帖，不会脱出。

⑹置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新

更换尿管。

3、置管后。

(1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接

触地面，防止逆行感染。

(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或者搬运时夹闭引流管，防止

尿液逆流.

(3)应当使用个人专用的采集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液

时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到采集容器.

(4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌

注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，

可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口.

(5)不应当常规使用含消毒剂或者抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或者灌注以预

防尿路感染。

(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管

期间，应当每日清洁或者冲洗尿道口。

(7)患者沐浴或者擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

(8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管，若导尿管阻塞或者不慎脱出时,

以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当即将更换导尿管.

(9)患者浮现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原

学检测，发现多重耐药菌等特殊感染时即将报告感染管理科•.

(10)每天评估留置导尿管的必要性,不需要时及早拔除导尿管，尽可能缩短留

置导尿管时间。

（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练臆胱功能。

（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

四、下呼吸道感染的预防与控制

（一）定义

下呼吸道感染是指病人在住院期间发生（入院48小时后）和在医院内获得出院

后发生的气管、支气管感染；但不包括入院前已开始或者入院时已存在