肠内营养的应用：配方的选择和使用

肠内营养的应用：配方的选择和使用第1页，共30页。

肠内营养：种类多聚配方 –商业型

–自配型低聚配方疾病专用配方标准配方（浓缩蛋白和碳水化合物）第2页，共30页。多聚配方包含完整宏量营养素需要消化:整蛋白质多糖双糖(PUFA)多不饱和脂肪酸(MCT)中链甘油三酯第3页，共30页。多聚配方:商业化产品的优势

商业型自配型成份固定无菌低粘性不含乳糖(部分产品)固定的能量密度每天不同成分细菌易生长，细菌和其他病原体含量高高粘性不能提供足够的能量Gallagher-Allred.NutritionSuppSvc1983;TanchocoCC,etal.Respirology2001;6:43-50SullivanMM,etal.JHospInfect2001;49:268-273第4页，共30页。商业化多聚配方：特点蛋白、能量密度、不同的渗透压含或不含添加纤维多数不含乳糖和谷胶足量的全面营养病人必须具备：正常的胃肠道功能正常的消化正常的吸收第5页，共30页。低聚配方水解高分子营养物质以辅助消化吸收成分氨基酸

-谷氨酸

–精氨酸多肽多糖

双糖”也称“要素”、“半要素”、“水解”、“固定化学”配方In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.ClinicalNutrition:EnteralandTubeFeeding.3rded.WBSaundersCompany;1997Glucosepolymers糖聚合体Polyunsaturatedfattyacids多不饱和脂肪酸Medium-chaintriglycerides中链甘油三酯Vitaminsandminerals维生素和矿物质第6页，共30页。低聚配方:选择应用指征：炎症性肠病胰腺功能不全吸收不良短肠综合征放射性肠炎早期肠内喂养不耐受多聚配方第7页，共30页。肠内营养配方的选择：疾病专用性配方肺部疾病葡萄糖不耐受肿瘤引起的体重下降肝功能不全危重病人医疗肾衰竭HIV阳性/艾滋病人CabreE,GassullMA.Nutrition1992;8:1-9.

第8页，共30页。疾病专用性配方选择：肺部疾病（慢性）伴有二氧化碳潴留的肺疾病降低糖含量增加脂肪含量高热量密度成分完整的蛋白质加入纤维素BrownROetal.ClinpHar1984;3:152-161;AskanaziJetal.Anesthesiology1981;54:373-377

DeitelMetal.JAmCollNut1983;2:25-32第9页，共30页。疾病专用性配方选择：葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受糖尿病

–TypeII型

–TypeIIII型:与下列因素有关的高血糖

–激素分泌失调–遗传性疾病

–应激状态–胰腺疾病–药物或化学物品引起–胰岛素受体异常CabreE,GassullMA.Nutrition1992;8:1-9第10页，共30页。疾病专用性制剂选择：葡萄糖不耐受配方推荐低糖– 单糖（果糖）– 葡萄糖多聚体增加多不饱和脂肪酸增加纤维素FranzMJ,etal.DiabetesCare1994;17:490-518;JAmDietAssoc1994;94:504-506DiabetesCare1997;20:514-517第11页，共30页。疾病专用性配方：癌症所致体重下降癌症相关性体重下降复杂的代谢综合征-厌食、疲劳、早饱明显的体重下降和肌肉萎缩多因素的病因– 促炎症细胞因子– 急性期反应– 异常的代谢– 促蛋白水解因子（PIF）单纯补充热量无法纠正不良的预后和生活质量第12页，共30页。疾病专用性配方：癌症所致体重下降配方推荐高蛋白和锌以促进肌肉生长低脂饮食以防止早饱降低蔗糖含量更易于病人接受富含可发酵的纤维素二十碳五烯酸(EPA)抗氧化剂（维生素A,C,E和硒）叶酸和铁以纠正贫血第13页，共30页。疾病专用性配方：肝脏疾病肝功能不全蛋白质代谢异常和蛋白质流失碳水化合物代谢异常– 糖耐量异常– 肝糖原储备低脂肪和脂溶性维生素吸收异常必需脂肪酸的链延长或去饱和障碍维生素和矿物质缺乏（比如维生素B复合物和锌）伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍水钠潴留食欲下降,经口进食减少和味觉障碍第14页，共30页。疾病专用性配方：肝脏疾病配方推荐高热量低钠成分适当高的热氮比增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸不可消化的可溶性纤维素中长链脂肪酸，补充中链三酸甘油酯补充脂溶性维生素，锌，叶酸和复合维生素B低铜，铁，锰含量第15页，共30页。疾病专用性配方：危重病人医疗损类型择期手术微小创伤烧伤压创患者状态脓毒症I炎症第16页，共30页。疾病专用性配方：危重病人医疗营养素的选择整蛋白或水解蛋白谷氨酰胺精氨酸牛磺酸、肉碱二十碳五烯酸，

γ-亚麻酸抗氧化剂Poullainetal.JPEN1989;13:382-386;LaceyJMetal.NutrRev1990;48:297-309BarbulAetal.Surgery1990;108:331-337

第17页，共30页。疾病专用性配方：危重病人医疗（机械通气）肺损害/SIRS/ARDS(EPA)二十碳五烯酸，(GLA)γ-亚麻酸抗氧化剂高热量密度不需要额外补充的精氨酸GadekJ.Chest1998;114:277S;GadekJ.CritCareMed1999;27:1409-1420;PachtER,etal.CritCareMed2003;31:491-500

第18页，共30页。疾病专用性配方：危重病人医疗精氨酸（双刃剑）条件必需营养素，促进伤口愈合刺激免疫系统，降低炎症性并发症给予脓毒症病人精氨酸无异于火上浇油-B.Mizock,MedicalIntensiveCareUnit,CookCountyHospital,Chicago,IL

第19页，共30页。疾病专用性配方：肾脏疾病急性或慢性肾脏疾病BUN和肌酐的增加:血浆电解质紊乱

–Na+

–K+

–PO43-

–Mg2+KoppleJD.In:ShilsMEetaleds.ModernNutritioninHealthandDisease.8thed.pHiladelpHia:Lea&Febiger;1994:1102-1134;BlumenkranzMJetal.KidneyInt1982;21:849-851第20页，共30页。疾病专用性配方：肾脏疾病配方推荐蛋白质含量

–透析前：30g/L

–透析后：70g/L低电解质含量高热量密度MonsonP,etal.JRenalNutr1994;4:58-77

ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1第21页，共30页。疾病专用性配方：进展期艾滋病（伴有体重下降）进展期艾滋病体重下降>5%正常下限CD4<400血清白蛋白<3.0g/dL机会性感染腹泻免疫功能缺陷RaitenDJ.NutritionandHIVInfection.DepartmentofHealthandHumanServices,WashingtonD.C.GrunfeldCetal.SemGastroDis1991;KotlerDPetal.AmJClinNutr1985第22页，共30页。疾病专用性配方：进展期艾滋病（伴有体重下降）配方推荐增加蛋白质添加膳食纤维用EPA下调恶液质相关的代谢改变增加抗氧化剂（

β-胡萝卜素，维生素E、C）和维生素B（B6,B12）BaumMK,etal.AnnNYAcadSci1992;669:165-174

RaitenDJ.NutritionandHIVInfection.Dept.ofHealthandHumanServices,WashingtonD.C.

第23页，共30页。肠内营养配方：选择原则代谢需要病人病情或状况并存疾病胃肠道功能第24页，共30页。肠内营养配方：选择原则临床医生应知晓各种配方基本情况以满足不同患者的需要使用某种配方时需要有临床证据的支持单纯从动物实验中获得的资料不一定适用于临床实践第25页，共30页。肠内营养：经口进食经口补充特别适合于营养不良或有体重下降风险的病人两餐之间给予时，不需要减少其他食物的摄入量

经常可刺激增加其他食物的摄入量浓稠的经口进食可用于吞咽困难的病人第26页，共30页。经口补充的优势各方面都带来显著改善

ProportionalIncrease增加比DelmiMetal.Lancet1990;335:1013-1016

第27页，共30页。肠内营养：管饲类型：间断

持续：

– 24小时/天 – 白天或夜晚部分时段

输注方法：重力输注泵GottschlichMN,ShrontsEP,etal.Definedformuladiets.In:RombeauJL,