2026年病历书写规范试题及参考答案

2026年病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.关于电子病历签名，以下符合规范的是：A.实习医师使用带教医师账号登录系统代为签名B.经授权的进修医师使用个人数字签名密钥完成签名C.上级医师口头授权住院医师代签疑难病例讨论记录D.值班医师因抢救未及时签名，事后由规培医师补签4.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需满足的条件是：A.经患者同意并签署知情同意书B.术者审阅后签名确认C.科主任审核并加盖科室公章D.医务科备案登记5.下列哪项不属于现病史的书写内容？A.发病以来的一般情况（如饮食、睡眠、体重变化）B.过去曾患的与本次疾病无关联的慢性疾病C.本次疾病的起病形式及诱因D.诊疗经过（包括外院检查、用药及效果）6.危急值报告处理流程中，接收报告的医务人员需在多长时间内将处理措施记录于病历？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟7.患者因意识障碍无法签署知情同意书，且无近亲属在场时，正确的处理方式是：A.由值班护士代为签名B.经治医师提出医疗方案，科室主任审核后实施C.报医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施D.等待2小时后无亲属到场则放弃有创操作8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日9.关于病历修改，以下符合规范的是：A.实习医师发现上级医师记录错误，直接使用删除线修改并签名B.电子病历修改时，系统自动保留修改前内容并显示修改人、修改时间C.已归档病历因笔误需修改，经治医师在原记录旁手写更正并加盖私章D.抢救记录补记时，覆盖原错误记录并注明“补记”10.新生儿病历中，Apgar评分应记录的时间点是：A.出生后1分钟、5分钟B.出生后1分钟、3分钟、5分钟C.出生后5分钟、10分钟D.出生后即刻、1分钟、5分钟11.中医病历中，“四诊摘要”需重点记录的内容是：A.实验室检查数据B.望、闻、问、切所得的阳性和阴性症状体征C.既往手术史D.家族遗传病史12.门诊病历中，“初步诊断”应：A.仅记录确定性诊断B.按可能性由高到低排序，不确定诊断用“？”标注C.由上级医师单独填写D.留空待检查结果回报后补充13.关于会诊记录，以下正确的是：A.普通会诊应在48小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达并记录C.会诊意见由会诊医师直接写入患者电子病历，无需经治医师确认D.多学科会诊（MDT）记录只需记录最终结论14.患者住院期间转科，转出记录应在转出前完成，转入记录应在转入后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时15.归档病历的保存年限，门（急）诊病历至少保存：A.10年B.15年C.20年D.30年二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于病历书写基本要求的是：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历需符合电子签名法C.内容表述使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文D.上级医师审核修改时，需注明修改日期并签名2.需由患者本人签署知情同意书的情形包括：A.有创诊疗操作B.特殊检查（如MRI增强）C.输血治疗D.病情评估为病危时的救治方案3.电子病历系统需具备的功能包括：A.身份识别与权限管理（如数字证书、动态密码）B.防篡改功能（如时间戳、哈希值校验）C.数据备份与恢复（至少每日自动备份）D.结构化录入模板（如主诉、现病史标准化字段）4.抢救记录的内容应包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救措施（如用药、手术、辅助呼吸等）D.患者生命体征变化及抢救效果5.下列哪些情况需在病历中注明“授权委托人”信息？A.患者为无民事行为能力人（如10岁儿童）B.患者昏迷，由配偶签署手术同意书C.患者因语言障碍委托律师代为签署知情同意D.患者清醒但文化程度低，由子女代签检查同意书6.住院志的内容包括：A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查7.关于病历中的日期和时间书写，正确的是：A.采用公历纪年，具体时间精确到分钟（如2026-03-1514:30）B.抢救记录时间应具体到秒（如10:25:30）C.电子病历时间由系统自动提供，不得手动修改D.跨日记录时需分别标注日期8.需上级医师审核并签名的病历记录有：A.首次病程记录B.出院记录C.有创操作记录D.死亡记录9.中医病历中，“辨证分析”应包括：A.四诊资料的归纳B.证型的判断依据C.中医病机分析（如气血、脏腑、经络等）D.西医诊断与中医证型的关联10.病历中禁止出现的内容包括：A.主观臆断性描述（如“患者肯定是装病”）B.未经验证的传闻（如“家属说患者曾被鬼附身”）C.与诊疗无关的个人评价（如“患者脾气暴躁”）D.涂改后未签名确认的记录三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。（）2.门急诊病历中，“主诉”应简明扼要，一般不超过20字，能用诊断术语时尽量使用。（）3.电子病历归档后，任何人员不得修改；确需修改的，需经医务科批准并保留修改痕迹。（）4.患者拒绝签署知情同意书时，应在病历中记录拒绝理由，必要时请第三方（如值班护士）见证并签名。（）5.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三次核查并签名。（）6.输血记录应包括输血种类、血型、数量、输注时间、患者反应及输血后评价。（）7.中医病历中，“舌象”“脉象”可简化为“舌淡红苔薄白”“脉弦细”等规范表述。（）8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可由参与抢救的实习医师在抢救结束后6小时内补记，无需注明补记时间。（）9.出院记录应在患者出院后24小时内完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（）10.病历中使用的外文缩写需符合国际通用标准（如“BP”代表血压，“HR”代表心率）。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写要点。2.电子病历与纸质病历的核心区别有哪些？3.简述知情同意书签署的“三个必须”原则。4.危急值报告的闭环管理流程包括哪些环节？5.死亡记录与死亡病例讨论记录的主要区别是什么？五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月8日10:00急诊入院。值班医师王某接诊后，查体：BP85/50mmHg，HR110次/分，律齐，心前区可闻及3/6级收缩期杂音；急查心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3mV；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死。因患者无家属陪同且意识模糊，王某未签署手术同意书，直接送导管室行急诊PCI术，术中植入支架1枚，术后收入CCU。术后6小时，患者家属到场，对未签署同意书提出异议。问题：分析该病例中病历书写及诊疗流程存在的主要缺陷，并说明正确做法。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.B6.D7.C8.C9.B10.A11.B12.B13.A14.D15.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ACD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×（主诉不能使用诊断术语，应描述症状/体征+持续时间）3.√4.√5.√6.√7.√8.×（需由经治医师补记并注明补记时间）9.×（死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，出院记录应在出院前完成）10.√四、简答题1.现病史书写要点：①起病情况（时间、地点、诱因、缓急）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素）；③伴随症状（与主要症状的关系、阴性症状需记录）；④诊疗经过（外院检查、用药、效果及不良反应）；⑤发病以来的一般情况（饮食、睡眠、体重、二便等）；⑥与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料。2.电子病历与纸质病历核心区别：①载体不同（数字化vs纸质）；②签名方式（电子签名需符合《电子签名法》，具有唯一性、不可抵赖性vs手写签名）；③修改规则（电子病历修改需保留原内容、修改人、修改时间痕迹vs纸质病历用双线划改并签名）；④存储与管理（需满足数据安全、备份、加密要求vs物理归档保存）；⑤交互性（可与检验、影像等系统对接，实现数据共享vs依赖人工传递）。3.知情同意“三个必须”原则：①必须向患者（或委托人）充分告知（内容包括病情、诊疗方案、风险、替代方案、费用等）；②必须确认患者（或委托人）理解告知内容（可通过复述、提问等方式验证）；③必须由具有完全民事行为能力的患者本人或合法委托人签署（委托人需提供身份证明及授权关系证明）。4.危急值闭环管理流程：①检查科室发现危急值→2分钟内电话通知临床科室，并记录通知时间、接听人；②临床科室接听人员复述确认危急值→10分钟内报告经治医师/值班医师；③经治医师15分钟内查看患者并采取处理措施（如复查、用药、转诊等）；④30分钟内将处理措施及结果记录于病历；⑤检查科室追踪临床处理反馈，形成闭环记录。5.死亡记录与死亡病例讨论记录的区别：①内容侧重：死亡记录为患者住院期间诊疗经过的总结（包括入院情况、诊疗措施、死亡时间、死亡原因）；死亡病例讨论记录为对死亡病例的分析（包括诊断是否正确、治疗是否及时合理、经验教训等）。②完成时间：死亡记录在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录在患者死亡后7日内完成。③记录人：死亡记录由经治医师书写；死亡病例讨论记录由记录员整理，主持人审核签名。五、案例分析题主要缺陷及正确做法：（1）未履行知情同意程序：患者意识模糊无家属陪同，属于“无法取得患者或近亲属意见”的情形，违反《病历书写规范》中“紧急情况下医疗措施的实施”规定。正确做法：经治医师应立即向医疗机构负责人（如总值班）报告，获得批准后实施急诊PCI，并在病历中详细记录请示过程、批准人姓名及职务、实施时间等。（2）急诊病历记录不完整：接诊后未及时记录患者主诉、查体、辅助检查结果及诊疗决策过程。正确做法：虽因抢救未能及时书写，应在抢救结束后6小时内补记，内容包括：10:00患者入院时情况（胸痛2小时、BP85/50mmHg等）、10:15心电图及cTnI结果、10:20判断为急性心肌梗死、10:25向总值班（姓名：李某，职务：医务科副主任）请示、10:30获得批准、10:35送导管室行PCI，补记时间注明“于16:00补记”。（3）缺少术前讨论及手术安全核查记录：急诊手术虽可简化流程，但仍需记录关键核查点（如患者身份、手术部位、器械准备等