甲状腺协会分化型甲状腺癌指南解读总结2026

甲状腺协会分化型甲状腺癌指南解读总结2026甲状腺癌是目前发病率上升最快的肿瘤，主要是由于分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）的增加，尤其是甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）的增加。尽管全球范围内甲状腺癌的发病率增加，但病死率则稳定保持在较低水平，这与近年来在指南指导下规范的整合治疗密不可分。美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）于1996年首次发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，并先后于2006、2009、2015年进行修订［1-4］。在2025年的最新修订中，单独发表了《成人分化型甲状腺癌诊治指南》（简称2025版指南），纳入多学科整合的意见，也纳入了患者和医学人文的因素，在初始治疗、术后促甲状腺素（TSH）抑制治疗和放射性碘治疗（radioiodinetherapy，RAIT）决策中体现出了降级管理。指南发布后国内外学者相继对该指南进行了解读和临床实践，多学科的降级管理引起了广泛讨论。笔者就从整合外科学的视角对该指南的初始诊疗部分的临床实践进行解读和讨论，以期引导国内学者在实践中科学、合理地应用于我国DTC患者的初始规范化诊疗决策。一、重视术前的精准评估术前的精准评估是外科规范治疗的前提。2025版ATA指南始终坚持合理选择术前评估手段的应用。（一）超声和穿刺检查高分辨率超声是评估甲状腺结节的首选手段，超声引导下穿刺细胞学检查是术前诊断甲状腺癌敏感性和特异性最高的手段。2025版指南始终坚持推荐对诊断为恶性并且进行手术的患者行颈部超声检查，以评估中央区和颈侧区淋巴结，同时增加了对是否存在明显的甲状腺外侵犯的评估。2025版指南指出淋巴结转移的超声特征除淋巴结肿大、淋巴门结构消失、圆形而非椭圆形（长轴/短轴≤2）、高回声、囊性变、钙化及外周血流，新增加了异常血流作为淋巴结转移的可疑超声特征。然而，需要注意的是，没有任何一个特征可以准确诊断淋巴结转移，对于最小直径>8~10mm的可疑淋巴结进行超声引导下穿刺细胞学检查，必要时行穿刺洗脱液甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）检测，可帮助淋巴结转移的诊断。可见，超声检查是术前临床T和N分期的重要手段，超声检查的准确性与超声医师的经验密切相关，目前超声检查是卫生行政部门要求的区域性互认的检查项目，结果互认有助于减轻医保的负担和超声医师的工作负荷，也表明外科医师要具备超声影像报告的专业整合解读能力，以保证术前和术后随访评估的精准性。当不同级别医院之间的检查结果矛盾的时候如何应用超声评估结果值得临床思考。检验检查结果互认的根本有待于各级政府部门解决各级医院进入共享的资质，原始影像数据共享平台的搭建才是结果互认质量控制的关键。同时，国内尚缺乏针对穿刺洗脱液Tg检测的试剂盒，仍需开展相关研究来开发符合临床诊断适应证的试剂盒。（二）断面影像或18F-FDG-PET/CT检查2025版指南拓展了断面影像的应用，对于临床上怀疑晚期或侵袭性疾病的患者，包括原发肿瘤明显甲状腺外侵犯、广泛（大量或侵袭性）淋巴结肿大或怀疑累及呼吸消化道/胸腔结构侵犯，建议术前行颈部和纵隔的增强CT或MRI检查，作为体格检查和超声检查的补充。2025版指南新增加了远处转移的评估，在检查结果将影响手术范围的情况下，建议术前进行胸部、腹部和盆腔的横断面成像以寻找远处转移灶；仍然不建议在手术前常规进行术前18F-FDG-PET/CT检查。断面影像学提供原发肿瘤及转移病灶与周围重要结构的比邻关系，为肿瘤的分期诊断、可切除性评估和手术风险评估提供重要信息，合理应用有利于整体治疗方案的制定。（三）血清学评估2025版指南也不建议术前常规测定血清Tg或甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibody，TgAb）。国内指南和共识都推荐术前Tg和TgAb的检测［5］，也被纳入中国甲状腺癌规范诊疗质量控制指标，是甲状腺癌首次手术前血清学检查的项目［6］。尽管这两个指标无助于诊断和治疗决策，但可作为术后随访管理的基线参考。（四）分子检测2025版指南新增加了分子检测的推荐，不建议对确诊的DTC行术前基因组检测。如果已知基因组信息或已进行基因组检测，应结合临床、影像学和细胞病理学的结果参考其异常结果，确定手术范围。尽管甲状腺癌的分子检测有多方面的临床意义，检测的时机通常决定了检测的意义，分子检测的推荐指征从基于细胞病理学分级（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类）到临床（超声+外科）整合诊断后推荐发展。随着分子检测技术、成本与精准Panel的不断优化，分子检测已成为FNA的重要补充，并助推甲状腺癌术前精准诊断的精细化评估。因此，在实践中也要规范应用，应杜绝分子检测在Ⅰ类、Ⅱ类细胞学结果患者中的过度使用；当分子检测用于治疗前的危险分层以辅助初始管理决策时，笔者认为部分Ⅵ类细胞学结果的结节也应进行有临床指导意义的分子检测；应将术前已知的分子病理信息纳入诊疗决策考量，避免治疗的不足。可见，2025版ATA指南重视术前的精准评估。然而，2025版指南应用于国内甲状腺癌的诊疗实践中，基层医疗机构如何结合新版ATA指南开展DTC规范诊疗面临诸多问题，如基层医院超声诊断能力不足、缺乏分子检测平台等，笔者建议通过医联体赋能，优势资源与技术下沉，加强区域协作弥补超声诊断与分子检测短板，强化基层医院的精准诊断与评估能力，助力DTC的初始规范化治疗。二、DTC的初始治疗（管理）保守化（一）主动监测（activesurveillance，AS）2025版指南首次推荐AS可作为低危PTC患者的管理手段，指南指出：对于部分cT1aN0M0的PTC患者，AS可能是合适的管理策略；强调要在患者与临床团队充分沟通风险与获益的基础上共同决策；对接受AS的患者应进行超声随访，但不推荐常规检测血清Tg和（或）TgAb。指南也明确了接受AS的患者进行手术干预的指征，包括：新出现活检证实的淋巴结转移；原发肿瘤直径增加≥3mm；出现远处转移；证据显示甲状腺外侵犯或甲状腺后方进展；患者出现焦虑、无法继续随访，或明确表达手术意愿。可见，AS并不是甲状腺癌的治疗手段，只是对部分低危PTC患者的可选择的非治疗性管理手段。目前国内缺乏大样本的研究数据支持AS。笔者团队的国内首个AS研究队列显示，AS并没有增加低危PTC患者的淋巴结转移率（2.6%，中位随访25个月），延迟手术也未导致手术范围扩大［7］。尽管荟萃分析显示，AS患者随访2~5年的肿瘤进展和淋巴结转移率较低，分别为4.4%和1.0%［8］，但由于临床评估（超声、穿刺检查等）很难准确识别真正低危的DTC患者，长期随访的安全性和获益尚缺乏高质量的证据支持。国内医师与患者对AS的接受度均较低，对潜在的负面结果（疾病进展和纠纷风险）的担忧，使得真实临床情景下的AS难以完全由患者与医师互信互动的严格把关来实现。因此，目前国内应该审慎推荐AS，在有医学伦理支撑、和谐的医学人文环境及良好的随访管理体系下方可推行。（二）热消融治疗超声引导下的热消融治疗近年来逐渐被用于甲状腺疾病的治疗。2025版指南首次指出，对于部分cTlaN0M0的PTC患者，超声引导下经皮热消融治疗可作为AS或手术的替代方案，也强调了医患沟通和风险评估的重要性。热消融治疗甲状腺癌并不是根治术手段，属于局部治疗，并且不能处理隐匿转移的淋巴结。尽管有较多小样本的回顾性热消融治疗队列研究或与手术对比的研究，认为热消融治疗可带来肿瘤控制的获益（包括疾病进展率、淋巴结转移率、病灶持续率、RFS率等），但小样本短期随访的结果无法评价患者远期的肿瘤学获益。在理解和实践指南的推荐意见时，不能简单理解为cTlaN0M0的PTC患者都可以用热消融治疗替代手术。热消融治疗可在不切除甲状腺的情况下进行局部治疗，但不是根治性手段，完全违背了甲状腺癌最小手术范围的原则［至少行腺叶切除，至少行同侧中央区淋巴结清扫（centralneckdissection，CND）］，热消融治疗也缺乏疗效的病理学评价支撑。国家卫健委发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也未推荐热消融治疗用于DTC初始治疗［9］。最近国内文献报道热消融治疗<1cm肿瘤的残瘤率达到50%，大肿瘤治疗的残瘤率高达79.3%，淋巴结转移率高达45.16%［10］。因此，中国指南均不推荐热消融治疗用于可手术切除的DTC治疗［11-14］，对于外科医师充分告知后仍拒绝手术或不耐受手术的低危患者才可尝试热消融治疗进行局部处理。（三）初始外科治疗手术是DTC最主要的治疗手段。2025版指南对低T分期肿瘤的外科治疗相对保守，而对高T分期肿瘤的治疗较为积极。1.甲状腺切除范围：2025版指南明确了DTC的甲状腺切除包括甲状腺叶切除、甲状腺全切除。甲状腺次全切除（保留3~5g甲状腺组织）的目的是保留甲状腺功能，不用于甲状腺癌的治疗；甲状腺近全切除也不再作为甲状腺癌的初始手术方案，仅为术中保护甲状旁腺和喉返神经（recurrentlaryngealnerve，RLN）时的替代方案。（1）甲状腺叶切除：2025版指南坚持强烈推荐cT1aN0M0的单侧DTC患者行甲状腺叶切除；而2025版指南条件性推荐cT1b-T2N0M0的单侧DTC患者（如果没有明显腺体外侵犯，对侧腺叶没有恶性结节或其他需要切除的指征）首选腺叶切除，但为了便于术后RAIT和（或）随访，结合患者意愿可选择甲状腺全切除。可见，部分cT1b-T2N0M0患者的手术范围下调为腺叶切除，但指南也明确指出，需充分告知患者行腺叶切除术后可能需补充性或二次手术的风险。国内指南对肿瘤直径为2~4cm（cT1b-T2）的患者也可以结合患者具体情况行腺叶或甲状腺全切除。文献报道了肿瘤直径为1~4cm低危PTC患者行腺叶切除后较低的复发率（2.6%，中位随访7.7年）［15］。在临床实践中腺叶切除的患者结合手术情况、术后病理及分子检测判断的复发危险分层，可能需要修订患者的整体治疗方案：对术中发现复发高危因素（T4a或pN1）时，应及时调整行甲状腺全切除；对术后判断为复发风险高的患者需充分权衡并发症与获益的情况下补充甲状腺全切除或证实复发时的二次手术治疗。（2）甲状腺全切除：2025版指南对甲状腺全切除的适应证T分期进一步细化，强烈推荐肿瘤直径>4cm（cT3a期），或肿瘤直径为任何大小但存在明显甲状腺外侵犯（cT3b或cT4期），或cN1或cM1的DTC患者，初次手术应首选全甲状腺切除术，并彻底切除原发肿瘤和淋巴结清扫。说明2025版指南更重视高TNM分期患者的积极外科治疗，包括甲状腺全切除者常规CND。cN1的患者行甲状腺全切除，这一点较国内的中国抗癌协会（ChineseAnti-CancerAssociation，CACA）指南、中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）指南和七学会指南积极［12-14］，cN1的患者也可能是风险评估为低危或中危的患者，甚至单侧甲状腺切除及单侧CND就能获得满意疗效，无需术后的RAIT。因此，cN1患者的甲状腺切除范围应在充分精准评估地基础上与患者共商整体治疗方案来确定。在手术过程中也要结合术中所见及并发症风险情况可能调整为近全甲状腺切除，避免严重并发症［双侧喉返神经（RLN）损伤或甲状旁腺损伤］的发生。需要注意的是，手术方案有调整要有告知签字的文书痕迹，落实告知义务。2.颈部淋巴结清扫：CND：中央区淋巴结是DTC最常见的转移部位，2025版指南明确中央区为Ⅵ区+Ⅶ区，对DTC的中央区淋巴结处理仍保守，不推荐绝大多数肿瘤小、非侵袭性、cN0（cT1-T2）的PTC和大多数的FTC患者行预防性CND；但对高T分期（cT3-T4）的cN0PTC或中央区淋巴结转移情况需纳入后续治疗考量时，可考虑行预防性中央区淋巴结清扫（prophylacticcentralneckdissection，pCND）；但对临床评估中央区淋巴结转移（cN1a）或颈侧区淋巴结转移（cN1b）的患者则推荐治疗性CND。可见，基于较多研究或荟萃分析pCND对降低局部区域复发获益和增加手术并发症风险的结论并不一致［16-17］，新版ATA指南对DTC患者的CND持分层处理的态度。从新版指南可以看出，对低T分期患者pCND的推荐被弱化，高T分期的肿瘤则应常规实施CND，希望患者从中获益。然而，cN0≠pN0，cN0PTC患者的中央区淋巴结转移率可高达80%［18］，cN1患者的淋巴结阳性率也非100%［19］，基于超声检查进行中央区淋巴结转移的评估往往导致评估不足，2025版指南指出中央区淋巴结转移的评估应包括体检、术前影像学或术中判断。此外，目前也缺乏长期随访的RCT研究来评价pCND的获益，并且经验丰富的外科医师可以有效减少手术相关并发症。较多文献报道的中央区淋巴结复发率远低于淋巴结的实际转移率，这与随访的时间及复发定义和随访评估手段均有关。笔者认为应整合应用体检、术前影像学、术中判断（视诊、触诊、甚至冰冻病理检查结果）的综合评估［20］，cN0PTC的肿瘤大小与淋巴结转移相关［21-22］，并且国内学者和西方学者关于cN0患者的pCND结论不一致［23］。ATA指南也明确淋巴结的病理学评估也是重要的术后危险分层依据，没有清扫淋巴结的患者如何进行准确的个体化分层，并决定后续的TSH抑制治疗和RAIT。因此，在实践中也应坚持国内的主流观点，在保障RLN和甲状旁腺安全的前提下，应至少行病灶侧的CND，即常规pCND。目前并无CND的质控指标体系，2025版指南明确CND包括Ⅵ区+Ⅶ区上部淋巴结清扫。因此，CND不等于Ⅵ区淋巴结清扫，标准规范的CND是手术质控的核心，有助于减少复发风险。ATA指南出于并发症的控制而对常规pCND较为保守，而常规pCND在国内三级医院的甲状腺或头颈专科医师的实践很成熟，但目前在没有医师分级资质规范、质控管理的约束下，也缺乏在目前的甲状腺手术分级模式下的并发症研究报告来支持广大的基层普通外科医师能高质量完成pCND。国家癌症中心将术后病理的淋巴结数量及转移数量纳入了甲状腺癌患者术后病理报告完整性的评价，有了淋巴结的病理学结果才能有效完成术后pTNM分期［6］。因此，以国考指标为导向的公立医院功能定位的背景下，肿瘤治疗质和量同行，呼吁卫生行政管理部门尽早推出甲状腺Ⅲ、Ⅳ级手术的医院与医师的资质管理体系，方能把中国指南推荐的pCND在国内高质量地推广。颈侧区淋巴结清扫（lateralneckdissection，LND）：2025版指南始终坚持治疗性颈侧区淋巴结清扫（therapeuticlateralneckdissection，tLND），仍推荐经活检病理证实或颈侧区淋巴结转移证据明显的患者实施tLND，这在国内外学者间已达成共识，并且ATA指南推荐的tLND范围应包括Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区淋巴结。由于Ⅰ区、Ⅱb和Ⅴa区淋巴结转移率低，只有证实有淋巴结转移时才进行清扫。然而，尤其是断层影像学（CT或MRI）并非常规检查、淋巴结穿刺及穿刺洗脱液Tg并未常规开展，颈侧区淋巴结转移往往也被低估或范围过大（Ⅴb区淋巴结转移率仅为19%［24］），指南推荐的Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区淋巴结清扫是否适合所有的cN1b患者也值得思考。随着大数据时代到来，AI赋能的淋巴结转移精准分层评估优于传统影像组学和预测模型，可提高个体手术规划决策的有效性，将助力tLND的区域精准化清扫，减少不必要的大范围清扫手术。三、补充性甲状腺全切除补充性甲状腺全切除是对行甲状腺叶切除术后发现复发风险高危因素患者的补救性手术，目的在于切除残余的甲状腺或肿瘤病灶，利于RAIT或随访。相较于2015版指南，2025版指南对补充性甲状腺全切除进行了更为详细的阐述，下调了推荐强度，并分层对待：腺叶切除术后病理检查证实为多灶癌并且对侧腺体存在结节的患者，可选择行补充性全甲状腺切除或密切的超声监测；对术后病理检查偶然发现的微小腺外侵犯或中央区淋巴结转移的患者，不必常规补充全甲状腺切除；而转移淋巴结数目较多（>3~5枚）、淋巴结转移比例较高（>0.3）或存在淋巴结外侵犯的患者，推荐补充性全甲状腺切除，可使其获益。2025版指南也指出，补充性手术的实施也要综合考虑RLN损伤等并发症的风险。补充性手术是初始评估不足和手术不彻底的补救，国内现行的CACA指南、CSCO指南、七学会指南均未提及DTC的补充性甲状腺全切除手术［12-14］，国家卫健委发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也未推荐补充性手术［9］，从卫生监管层面认为DTC应得到初始的规范治疗。2015版ATA指南实践后全甲状腺切除的比例减少，美国的一项研究报道补充性甲状腺切除的比例仍高达20%［25］，澳大利亚报道的比例为25%~38%［26-27］。国内患者会抵触如此高比例短期内的补充手术，也会被患者认为是错误的初始治疗决策（漏诊或漏治）。目前国内外文献均未见国内学者关于补充性甲状腺手术的报道，表明国内的外科医师对补充性手术极为保守，存在可切除的残留病灶或评估为远处转移时才会进行二次手术（补充手术），为RAIT创造条件，否则多采取TSH抑制治疗下的密切随访，直到影像学或穿刺病理证实复发或转移时再补充手术治疗［28］。然而，目前国内尚缺乏有效的术后随访管理体系［29］，部分初始治疗不规范的患者往往复发进展到晚期才就诊［30］。可见，国内的医患人文因素影响了ATA指南关于补充性手术临床实践。因此，应重视DTC的初始规范化外科治疗，避免发展至局部晚期的状态，充分地术前及术中的评估，必要时个体化调整手术治疗方案，有助于减少初始治疗的不足。四、手术并发症防治（一）术中神经保护对永久性RLN损伤缺乏有效的治疗手段，显著影响患者的生活质量。近年来术中神经监测技术（intraoperativeneurophysiologicalmonitoring，IONM）的应用提高了RLN及喉上神经保护的安全性，因此，2025版指南推荐在甲状腺和（或）气管旁淋巴结清扫时常规解剖辨认RLN，建议在甲状腺癌手术（尤其是甲状腺全切除或再次手术）中应用IONM，以降低RLN损伤的风险。同时，指南也推荐术中对喉上神经外支进行辨认和监测以保证术后的声音质量。RLN与喉上神经功能的保护与术者的经验密切相关，IONM有助于缺乏手术经验的初学者进行神经辨识和功能判断。另一方面从卫生经济学考虑，目前国内的指南和诊疗规范都没有推荐在甲状腺癌术中常规使用IONM［9，12-14］。笔者不主张在甲状腺癌术中常规应用IONM，在高T分期、中央区淋巴结转移或复发再手术的患者中应用价值较大，可提高手术安全性。此外，2025版指南指出，一侧甲状腺切除后同侧RLN完整性和功能的判断对是否行对侧甲状腺切除进行了推荐，这会使得经验不足的医师出于安全考虑而相对保守，导致治疗不足。术中发生神经信号丢失的因素较多，应明确神经信号丢失的原因［31］，在兼顾功能保护的同时实现肿瘤的彻底根治。（二）甲状旁腺功能保护术后低钙血症是甲状腺全切除的常见并发症，影响患者的快速康复，2025版指南除了重视术中甲状旁腺功能的保护，也重视术后低钙血症的管理。2025版指南指出术中应尽量保护甲状旁腺及其血供，建议对血供受损或意外切除的甲状旁腺进行自体移植，并未推荐常规移植或策略性甲状旁腺移植；也推荐术后以甲状旁腺素水平为指导的常规或选择性补钙和维生素D治疗低钙血症。术后甲状旁腺功能监测也是甲状腺肿瘤治疗质控指标之一［6］，识别和控制甲状腺全切除术后永久性甲状旁腺功能减退的危险因素［32］，有效地术中甲状旁腺保护及术后监测及管理可以显著降低术后低钙血症的发生率，利于快速康复。（三）术后引流考虑到引流管可能导致患者住院时间延长、感染风险增加并且不能降低血肿的发生率，因此，2025版指南并不推荐在甲状腺床常规放置引流管。不推荐常规放置并不是反对放置引流管。笔者的临床实践表明，术后出血或血肿与是否放置引流管无关，术后放置引流并不增加感染的风险，术后渗出高峰期（8h）后可以安全拔除引流管，并不会影响患者的术后快速康复。在现实的医疗人文环境下，术后放置引流管是医疗安全的举措，放置引流管也符合中国《外科学》教科书的要求，可以及时观察出血并及时进行床旁处理，能有效减少血肿压迫导致窒息的风险。五、术后放射性碘治疗（RAIT）与TSH抑制治疗（一）RAIT术后的复发风险分层和疗效反应评估对后续RAIT决策有重要意义，2025版ATA指南纳入了更加细化的分子与病理特征将复发风险分为：低危（<10%）、中~低危（10%~15%）、中~高危（≥16%~30%）和高危（>30%）。也将动态疗效评估提前到了更早的时间（术后6~12周），并加强了评估对RAIT决策的重要性。复发风险分层作为2025版ATA指南推荐RAIT的重要依据：对低危患者，不建议甲状腺全切除术后常规进行清甲，进行TSH抑制治疗下随访；对于低~中或中~高危患者，甲状腺全切除术后可考虑RAI辅助治疗以降低复发风险；对高危患者，常规推荐甲状腺全切除术后RAI辅助治疗；对于有远处转移的DTC患者，建议在甲状腺全切除术后常规进行清灶治疗［4］。同时，疗效反应分层辅助RAIT治疗决策主要用于中~低危的患者，术后达到疗效满意或疗效不确切时，复发风险降级，可考虑行清甲，避免不必要的大剂量辅助治疗。新版指南中更加细化的复发风险分层更有助于患者的个体化精准管理，但目前尚无针对中~低危与中~高危患者的差异化RAIT策略。此外，2025版ATA指南建议在DTC术后及RAIT前可考虑行诊断性全身核素扫描检查以辅助指导治疗决策。治疗前患者需保持低碘饮食（碘摄入量<50μg/d）1~2周；将rhTSH从“低、中危患者可接受的替代方案”升级为“清甲或辅助治疗的优选方案”，充分肯定了rHTSH的应用价值。强调诊断性全身核素扫描检查的价值，建议同步进行SPECT/CT与RxWBS提高病灶定位和性质的准确性。RAIT后也仍然需要基于血清学和影像学进行治疗反应的评估以指导后续治疗决策。可见，2025版ATA指南基于细化的复发风险分层和术后疗效分层，在一定程度上对中、低危患者的RAIT治疗降级，也重视RAIT的全程管理，对临床医师的整合评估能力也提出了更高的要求。随着外科治疗的规范化、风险分层的细化，基于不同复发风险和疗效反应患者的分层、剂量差异化RAIT治疗是未来核医学治疗有待突破的方向，真正实现个体化精准治疗。（二）TSH抑制治疗TSH抑制治疗是DTC术后管理的重要内